超聲檢查在胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前診斷中的應(yīng)用

孔學(xué)軍，王錦波，代玉潔

超聲檢查在胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前診斷中的應(yīng)用

孔學(xué)軍，王錦波，代玉潔

［關(guān)鍵詞］超聲檢查；胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)前診斷

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是肝膽外科的一種經(jīng)典手術(shù)，它是現(xiàn)今治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌唯一有效的治療方法［1］。本文回顧性分析57例胰十二指腸切除術(shù)患者的超聲特征，探討超聲檢查在PD圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組57例。男31例，女26例；年齡29～83歲，平均62.7歲。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中29例（50.9%）進(jìn)行了彩色多普勒超聲＋CT檢查，20例（35.1%）進(jìn)行了彩色多普勒超聲＋核磁共振（MRI）檢查，46例（80.7%）術(shù)后進(jìn)行了彩色多普勒超聲復(fù)查。

1.2儀器與方法采用PHILIPS iE33及Ascuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，寬頻帶變頻探頭。檢查前空腹8 h以上，取平臥位，輔以半坐位、側(cè)臥位或胸膝位，必要時(shí)可飲水300～500 ml，以提高病變顯示率，采取腹部縱向、橫向、斜向及右肋下或肋間多方位掃查，充分顯示膽囊的大小厚度及形態(tài)、肝內(nèi)外膽管直徑及肝外膽管擴(kuò)張段的長(zhǎng)度、胰腺的大小及形態(tài)、主胰管有無(wú)擴(kuò)張等，尋找阻塞部位及病灶；同時(shí)觀察門(mén)靜脈及腸系膜血管有無(wú)受侵，腹膜后有無(wú)腫大淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，尤其注意肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)前超聲檢查結(jié)果本組57例，術(shù)前超聲診斷胰頭占位20例（35.1%），膽管占位19例（33.3%），壺腹部占位14例（24.6%），慢性胰腺炎1例（1.7%），膽總管結(jié)石3例（5.3%）。

2.2術(shù)后病理檢查結(jié)果胰頭癌21例（36.8%），膽管下段癌17例（29.8%），壺腹癌10例（17.5%），十二指腸乳頭癌5例（8.8%），良性病變4例（7.0%），包括慢性胰腺炎2例（3.5%），膽總管結(jié)石1例（1.8%），膽總管下段炎癥伴異常增生1例（1.8%）。

2.3術(shù)前超聲圖像特點(diǎn)本組患者均有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，其中左、右肝管內(nèi)徑＞0.3 cm者52例（91.2%），肝外膽管內(nèi)徑＞1.0 cm 的55例（96.5%），主胰管擴(kuò)張33例（57.9%），膽囊明顯腫大51例（89.5%），胰頭增厚腫大23例（40.4%），周圍血管受壓移位9例（15.8%），腹腔淋巴結(jié)腫大7例（12.3%）。聲像圖左、右肝管內(nèi)徑＞0.3 cm，肝外膽管內(nèi)徑＞0.8 cm，提示擴(kuò)張，其中病變位于膽總管下段者表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大，同時(shí)顯示病變呈中等回聲或弱回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，后方無(wú)聲影，與膽管壁分界不清或無(wú)分界，膽管壁回聲線殘缺不平整；壺腹部的病變則表現(xiàn)為膽管、胰管雙擴(kuò)張；胰頭占位多可出現(xiàn)下腔靜脈受壓移位。彩色多普勒血流顯像示部分腫瘤病灶內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)條狀血流，并可測(cè)得動(dòng)脈血流或連續(xù)性高速帶狀血流。

2.4手術(shù)期并發(fā)癥本組患者共發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥15例（26.3%），其中胰漏6例（10.5%）、膽漏5例（8.8%）、大出血1例（1.8%）、切口感染3例（5.3%）。再次手術(shù)2例（3.5%），病死1例。

3　討　論

PD是目前胰頭癌及壺腹周圍腫瘤首選的手術(shù)方法，但是切除范圍大，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷重，文獻(xiàn)［2，3］報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)選擇治療方案、判斷手術(shù)切除可能性及評(píng)估預(yù)后有重要意義。術(shù)后的影像學(xué)檢查則對(duì)并發(fā)癥的診斷及治療具有指導(dǎo)意義。

超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、快捷、價(jià)廉、可重復(fù)、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，可作為壺腹周圍占位及其他梗阻性黃疸的首選檢查方法。超聲檢查可以清晰顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)、外膽管及主胰管，顯示病灶的位置、形態(tài)特點(diǎn)及與周圍組織的關(guān)系，膽管癌、胰頭癌、壺腹癌在腫塊較小時(shí)，可根據(jù)聲像圖特點(diǎn)及解剖位置進(jìn)行鑒別，當(dāng)腫塊較大，侵犯較廣時(shí)，單純的超聲檢查常難以鑒別，可配合進(jìn)行CT或MRI檢查進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)超聲可以顯示周圍組織及腹膜后大血管受侵情況以及病變距肝門(mén)的距離等。胰頭癌重點(diǎn)了解腫瘤對(duì)腸系膜上血管、門(mén)靜脈及下腔靜脈的侵犯情況，有助于手術(shù)切除可能性及預(yù)后的評(píng)估，如血管受侵，腫瘤則難以完全切除，可能會(huì)遺留腫瘤組織，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

檢查過(guò)程中，超聲診斷的關(guān)鍵是對(duì)肝外膽管中下段及遠(yuǎn)端的顯示，因該部位較深，并受到腸腔氣體影響常顯像困難。本組患者檢查時(shí)采用空腹，部分顯示不滿意者通過(guò)做胃腸道準(zhǔn)備，提高了顯示率。檢查時(shí)，沿?cái)U(kuò)張膽管延伸方向盡量追蹤至阻塞部位，另外還可以配合飲水法、體位法及探頭側(cè)轉(zhuǎn)法，必要時(shí)可重復(fù)檢查，或參考其他影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，以期獲得盡可能明確的術(shù)前診斷，為臨床治療提供依據(jù)。

彩色多普勒在梗阻性黃疸鑒別診斷中具有特定的應(yīng)用價(jià)值。阻塞性黃疸因肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，致使肝門(mén)部管道結(jié)構(gòu)紊亂，部分病例門(mén)靜脈受壓迂曲，難以區(qū)別，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）能鑒別血流及其方向，分辨血管和膽管。如本組1例胰頭癌繼發(fā)門(mén)靜脈海綿樣病變，即運(yùn)用CDFI區(qū)分肝門(mén)部膽管與多個(gè)細(xì)小彎曲、走行紊亂的管狀結(jié)構(gòu)，并追蹤至病變部位，明確診斷。同時(shí)，CDFI可觀察病灶內(nèi)血流信號(hào)，從而幫助判斷腫瘤性質(zhì)，如將血流速度＞20 cm/s作為鑒別惡性腫瘤的指標(biāo)其敏感性為95.2%［4］，此外，了解腫瘤與血管空間關(guān)系指導(dǎo)手術(shù)。

超聲檢查誤診原因分析：（1）胃與十二指腸氣體干擾、肥胖等因素影響膽總管下段的顯示；（2）泥沙樣膽總管結(jié)石因聲影不明顯而誤診為軟組織腫瘤；（3）中晚期腫瘤因病灶較大侵犯周圍組織導(dǎo)致鑒別困難；（4）1例壺腹部腫瘤，因腫瘤內(nèi)有較多的纖維組織，聲像圖上呈強(qiáng)回聲反射，加之受十二指腸氣體的干擾，形成類似于膽總管結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)偽像而導(dǎo)致誤診；（5）膽總管下段癌合并膽管炎、膽囊結(jié)石，因結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)及聲影而漏診腫瘤。

本組患者PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與圍手術(shù)期病死率明顯低于其他報(bào)告。PD術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有胰漏、膽漏等，術(shù)后超聲檢查能夠協(xié)助臨床盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效處理。檢查方法：可沿腹腔內(nèi)的引流管進(jìn)行追蹤，反復(fù)多切面探查，重點(diǎn)探查胰腸吻合口周圍、盆腔及腸袢間有無(wú)積液等。如術(shù)后存在不明原因發(fā)熱，可盡快行腹部超聲檢查，為臨床及時(shí)處理提供依據(jù)。

總之，彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性的手段成為胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的首選檢查方法，能準(zhǔn)確提示阻塞部位及病因，鑒別擴(kuò)張的膽管與血管，并能提示病變與周圍臟器及血管的關(guān)系，為臨床制訂治療方案、判斷手術(shù)完成的可能性、術(shù)后協(xié)助發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行及時(shí)有效處理等提供重要信息，在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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［2015-08-14收稿，2015-09-12修回］［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號(hào)］R445.1：R656.64：R656.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院特診科（孔學(xué)軍，代玉潔），肝膽外科（王錦波）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.018