軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理崗位管理工作初步實(shí)踐＊

李秀云

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軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理崗位管理工作初步實(shí)踐＊

李秀云

［關(guān)鍵詞］軍隊(duì)醫(yī)院；崗位管理；護(hù)理

［作者單位］250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（李秀云）

實(shí)施崗位管理是提升護(hù)理科學(xué)管理水平、調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性的關(guān)鍵舉措，是穩(wěn)定和發(fā)展臨床護(hù)士隊(duì)伍的有效途徑［1，2］。自2006年起，我國開始試行實(shí)施醫(yī)院崗位管理設(shè)置工作，但國內(nèi)醫(yī)院崗位管理工作進(jìn)程中存在較多亟待解決的問題。總后勤部衛(wèi)生部要求軍隊(duì)醫(yī)院積極響應(yīng)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)號(hào)召，嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》［2］（指導(dǎo)意見），試點(diǎn)探索護(hù)士崗位管理改革，進(jìn)一步完善績效考核、崗位培訓(xùn)等系列方案，建立科學(xué)的護(hù)士崗位管理模式。筆者所在醫(yī)院在全面分析醫(yī)院護(hù)士管理實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，組成了由院長、政委任組長的護(hù)理崗位管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了實(shí)施方案，并成立了護(hù)理崗位管理課題組，以“軍隊(duì)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的研究”為題申報(bào)了院長基金課題，現(xiàn)將護(hù)理崗位管理工作進(jìn)行梳理和總結(jié)，并針對(duì)存在的問題進(jìn)行思考和探討。

1　科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位

1.1梳理護(hù)士崗位，依照需要擬定醫(yī)院護(hù)士崗位設(shè)置名錄組織認(rèn)真研讀學(xué)習(xí)《指導(dǎo)意見》《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）（78）衛(wèi)醫(yī)字第1689號(hào)》《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》、總后衛(wèi)生部《2013年軍隊(duì)醫(yī)院深化“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》等指導(dǎo)性文件，充分理解護(hù)士崗位管理核心內(nèi)容，確立護(hù)士從身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變的科學(xué)理念。在綜合參考《安徽省護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）》《江蘇省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）》《吉林省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄》，以及文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，組織護(hù)理專家集體論證擬定醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄，本著“按需設(shè)崗”原則，明確各科護(hù)理崗位設(shè)置。

1.2進(jìn)行護(hù)理崗位職數(shù)及人力配置測算在明確各科室護(hù)理崗位設(shè)置的基礎(chǔ)上，進(jìn)行崗位職數(shù)測算。崗位職數(shù)是指設(shè)置的崗位所需的職位數(shù)之和。崗位職數(shù)設(shè)定原則：護(hù)床比不低于0.4∶1；床位使用率不低于85%；每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8名。例如某臨床科共有床位24張，床位使用率93%，所需崗位：管理崗1個(gè)；責(zé)任崗4個(gè)；保障崗2個(gè)；夜班崗3個(gè)；護(hù)士崗位職數(shù)總和為9。在崗位職數(shù)測算的基礎(chǔ)上，明確各科所需護(hù)士人數(shù)：測算護(hù)士人數(shù)＝崗位職數(shù)×每崗每周在崗天數(shù)÷5，管理崗單設(shè)。則該臨床科護(hù)士總?cè)藬?shù)為14人。各科室依照測算原則及計(jì)算方法，計(jì)算本科護(hù)士崗位職數(shù)及護(hù)士人數(shù)報(bào)護(hù)理部，由課題組人員審核把關(guān)，最終確立崗位職數(shù)及人力配置。

1.3明確各護(hù)理崗位職責(zé)，制訂崗位說明書以護(hù)士崗位設(shè)置名錄為基本框架，參照中國醫(yī)院管理研究中心編寫出版的《現(xiàn)代醫(yī)院崗位描述與職責(zé)管理》［3］一書，首先進(jìn)行崗位描述，明確每一個(gè)崗位的工作目標(biāo)、所承擔(dān)的工作職責(zé)、工作任務(wù)及與其他崗位的工作關(guān)系等；其次進(jìn)行任職資格的研究，明確崗位勝任必須具備的條件，如學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、能力特征等。經(jīng)過專家小組討論集體修訂，形成護(hù)理崗位說明書。

2　實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理與培訓(xùn)

2.1以崗位勝任力為核心，劃分護(hù)士層級(jí)，明確工作職責(zé)依據(jù)筆者所在醫(yī)院《護(hù)士分層級(jí)管理辦法（試行）》，結(jié)合護(hù)士職稱體系，以護(hù)士崗位勝任力為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，將臨床護(hù)理崗位護(hù)士分成N1～N4，明確任職資格、工作職責(zé)及進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)。N1為成長期護(hù)士（初級(jí)責(zé)任護(hù)士），基本任職資格為工作2年及以下的護(hù)士；N2為熟練期護(hù)士（中級(jí)責(zé)任護(hù)士），為護(hù)師或工作3～5年的護(hù)士；N3屬于精通型護(hù)士（高級(jí)責(zé)任護(hù)士），為主管護(hù)師或5年以上的護(hù)師；N4是臨床護(hù)理崗位的最高層級(jí)，由相當(dāng)于臨床護(hù)理專家的護(hù)士承擔(dān)，基本任職資格為副主任護(hù)師及以上或具有15年以上護(hù)理經(jīng)歷的主管護(hù)師。以護(hù)士層級(jí)劃分為基本框架，分別在分管患者、病區(qū)管理、?？谱o(hù)理、質(zhì)量控制、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等工作中明確職責(zé)，體現(xiàn)各層級(jí)護(hù)士的職能匹配，能級(jí)對(duì)應(yīng)。

2.2結(jié)合各層級(jí)護(hù)士的任職資格、工作職責(zé)，實(shí)施護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)［4］著眼提高護(hù)士崗位勝任力，結(jié)合各層級(jí)護(hù)士的任職資格、工作職責(zé)等，構(gòu)建護(hù)士分層培訓(xùn)體系。培訓(xùn)內(nèi)容包括評(píng)估和干預(yù)能力、溝通能力、評(píng)判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識(shí)綜合能力等，逐層遞進(jìn)。在培訓(xùn)課程設(shè)置方面，N1護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)在于基本理論、基本知識(shí)、基本技能及工作流程和制度；N2護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)在于?？谱o(hù)理、護(hù)理新進(jìn)展、重癥護(hù)理及教學(xué)管理等；N3護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)包括個(gè)案護(hù)理、循證護(hù)理及質(zhì)量改進(jìn)等；N4護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)包括疑難重癥護(hù)理、管理、教學(xué)、科研等。在培訓(xùn)方式上堅(jiān)持多途徑。院內(nèi)培訓(xùn)多采用集中授課、專題講座、個(gè)別指導(dǎo)、技術(shù)示范、個(gè)案分析、護(hù)理查房、經(jīng)驗(yàn)交流、晨間提問、教材自學(xué)等，院外則通過進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、?？谱o(hù)士培訓(xùn)等途徑；臨床實(shí)踐中，注重在質(zhì)量管理、教學(xué)培訓(xùn)、急危重癥患者搶救、疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診等方面歷練提高。在考核評(píng)價(jià)方面，制訂了與崗位培訓(xùn)相匹配的考核內(nèi)容及考核形式，崗位勝任力得到提高。

3　通過病房分級(jí)分類管理，實(shí)現(xiàn)護(hù)士結(jié)構(gòu)優(yōu)化配置

3.1定量分析仔細(xì)研讀《指導(dǎo)意見》，結(jié)合崗位管理相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性回顧分析，以專家咨詢法建立了以病房工作量、技術(shù)難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)為核心要素的病房分級(jí)分類管理數(shù)學(xué)模型。（1）病區(qū)工作量統(tǒng)計(jì)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）梳理出臨床護(hù)理工作中最能代表護(hù)理工作量、技術(shù)難度和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵護(hù)理項(xiàng)目68項(xiàng)，依據(jù)其所需工時(shí)、勞動(dòng)強(qiáng)度、操作難度和風(fēng)險(xiǎn)性等，進(jìn)行相應(yīng)系數(shù)賦值。對(duì)接HIS系統(tǒng)，調(diào)取各病區(qū)近3年的護(hù)理工作量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。（2）崗位風(fēng)險(xiǎn)分析。應(yīng)用《護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷》［5］進(jìn)行各病區(qū)護(hù)理崗位風(fēng)險(xiǎn)測定。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)共有5類29項(xiàng)，其中事故性危害9項(xiàng)、物理性危害4項(xiàng)、化學(xué)性危害3項(xiàng)、生物性危害4項(xiàng)、人體工效學(xué)、心理社會(huì)、組織因素危害9項(xiàng)。護(hù)理職業(yè)危害后果嚴(yán)重程度和發(fā)生概率用李克特5級(jí)賦值評(píng)估，各項(xiàng)危害發(fā)生概率和后果嚴(yán)重度得分相乘，得到風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最高25分，最低1分，得分越高，說明該項(xiàng)護(hù)理職業(yè)危害對(duì)護(hù)士身體損害越大。（3）病區(qū)技術(shù)難度測定。護(hù)理等級(jí)是我國獨(dú)有的根據(jù)患者病情制訂的臨床護(hù)理制度，能較好地滿足不同病情患者的護(hù)理需要，且能一定程度地反映護(hù)理技術(shù)難度。筆者應(yīng)用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，按照不同護(hù)理等級(jí)賦予不同的權(quán)重進(jìn)行技術(shù)難度統(tǒng)計(jì)。Ⅲ級(jí)護(hù)理、Ⅱ級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理分別為2.59、3.80、5.42、6.83，即最低為Ⅲ級(jí)護(hù)理，最高為特級(jí)護(hù)理。由于護(hù)理工作量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)單位不統(tǒng)一，采取最?。畲髽?biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算各病區(qū)的綜合評(píng)定分?jǐn)?shù)。病區(qū)得分＝工作量×N1＋護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)×N2＋技術(shù)難度×N3（N值為權(quán)重，N1∶N2∶N3＝6∶3∶1）。

3.2定性分析從工作緊張度、工作臟累度、工作風(fēng)險(xiǎn)度以及專業(yè)技能要求4個(gè)方面進(jìn)行定性分析，利用院周會(huì)時(shí)間，在全院機(jī)關(guān)干部、科主任、護(hù)士長等醫(yī)院管理群體中進(jìn)行問卷調(diào)研。共收回有效問卷150份，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

3.3綜合評(píng)定通過定量與定性分析，對(duì)病區(qū)進(jìn)行分類分級(jí)，共分為A、B、C、D四類。擬定科室分類設(shè)置方案意見征詢稿，印發(fā)各科室進(jìn)行意見建議征集，匯總討論，最后確立將護(hù)理崗位分為四類五級(jí)：A類（A1、A2）、B類、C類、D類。

3.4優(yōu)化配置依據(jù)病區(qū)分類分級(jí)結(jié)果和各層級(jí)護(hù)士的工作職責(zé)，兼顧?？谱o(hù)理技術(shù)難度等指標(biāo)，初擬各類別病區(qū)的護(hù)士層級(jí)配置比例，反復(fù)征詢意見，組織專家論證，確定我院各類別病區(qū)的層級(jí)護(hù)士配置。

4　構(gòu)建護(hù)士績效考核指標(biāo)體系，實(shí)施護(hù)士崗位津貼

4.1構(gòu)建護(hù)士績效考核指標(biāo)體系《指導(dǎo)意見》中指出，對(duì)護(hù)士考核應(yīng)以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，以日常工作和表現(xiàn)為重點(diǎn)，從護(hù)士的工作業(yè)績、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。參考長海醫(yī)院、宣武醫(yī)院、華北石油總醫(yī)院等多家醫(yī)院績效考核做法，組織12位臨床專家進(jìn)行論證，確立由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、62個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成了筆者所在醫(yī)院護(hù)士績效考核指標(biāo)體系，在科室護(hù)士獎(jiǎng)金分配中試用并不斷調(diào)整優(yōu)化，基本體現(xiàn)了護(hù)士優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得，在護(hù)士的評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升中也發(fā)揮了重要作用，護(hù)士的工作積極性有效得到發(fā)揮。

4.2實(shí)施護(hù)士崗位津貼分配本著津貼分配向工作量大、技術(shù)難度高又辛苦的臨床護(hù)理崗位適度傾斜的原則，在筆者所在醫(yī)院現(xiàn)行護(hù)士管理辦法及超勞補(bǔ)貼分配方法的基礎(chǔ)上，每月在全院護(hù)士獎(jiǎng)金中抽出5%～10%的比例，依據(jù)病區(qū)四類五級(jí)護(hù)理崗位，進(jìn)行再分配模擬計(jì)算。征求意見后，確立崗位津貼分配方案，提交醫(yī)院研究通過。逐漸加大以崗位分配薪酬的比例，逐步摒棄以科室收入為依據(jù)的分配方式。

在前期研究的基礎(chǔ)上，確立試點(diǎn)科室，展開護(hù)士崗位管理試點(diǎn)工作。從各類別病區(qū)中選取代表性科室進(jìn)行試點(diǎn)，從崗位設(shè)置、人力配置、層級(jí)護(hù)士配比、護(hù)士分層培訓(xùn)與使用等方面全方位展開試點(diǎn)論證。以患者、醫(yī)師、護(hù)士工作滿意度，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同，護(hù)理不良事件，病區(qū)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士離職率等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行試點(diǎn)效果的前后對(duì)比評(píng)價(jià)。為醫(yī)院護(hù)士崗位管理制度的建立與工作推進(jìn)提供依據(jù)。軍隊(duì)醫(yī)院崗位管理還處于初步探索階段，可用于借鑒的經(jīng)驗(yàn)并不多，盡管地方醫(yī)院崗位管理取得一定成效，但由于軍隊(duì)醫(yī)院的特殊性，其管理運(yùn)行體制與地方醫(yī)院并不完全相同。實(shí)施護(hù)理崗位管理應(yīng)在充分論證的基礎(chǔ)上，選取有代表性科室進(jìn)行試點(diǎn)，從崗位設(shè)置、人力配置、層級(jí)護(hù)士配比、護(hù)士分層培訓(xùn)與使用等方面全方位展開試點(diǎn)論證。工作中要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，培養(yǎng)、樹立典型，發(fā)揮示范作用，以點(diǎn)帶面，確保醫(yī)院護(hù)理崗位管理全面推進(jìn)。當(dāng)前，軍隊(duì)醫(yī)院同時(shí)存在著軍人護(hù)士、文職護(hù)士和招聘護(hù)士3種身份、3種政策制度和3種管理模式，薪酬待遇和各種政策保障存在較大差異，相互攀比的消極情緒日益凸顯，越來越影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和積極性的發(fā)揮［6］。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)引起高度重視，解決的唯一辦法，應(yīng)是加快探索實(shí)施護(hù)士崗位管理改革，從護(hù)理崗位設(shè)置、護(hù)士配置、績效考核、薪酬分配、職稱晉升、崗位培訓(xùn)等方面完善制度，全面實(shí)現(xiàn)從制度機(jī)制上改變身份管理模式，才能從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)院占醫(yī)務(wù)人員50%以上護(hù)士的積極性，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。

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［2015－07－19收稿，2015－08－16修回］

［本文編輯：穆少楊］

［基金項(xiàng)目］濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部科研立項(xiàng)課題（CJN14J072）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.039

［中圖分類號(hào)］R197.32

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］C