肝移植術(shù)后小兒腹瀉的病因、治療方法及預(yù)防

王丹，王鈺，蔡金貞（.吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院，吉林 吉林 0；.吉林醫(yī)藥學(xué)院管理學(xué)院，吉林 吉林 0；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 009）

腹瀉一直是移植術(shù)后嬰幼兒的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是一種由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征[1]。臨床上常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等癥狀。這種疾病具有突發(fā)性、季節(jié)性和廣泛性等特點(diǎn)。

1 病 因

移植術(shù)后小兒腹瀉是多種疾病綜合起來(lái)的一種表現(xiàn)形式，其病因相對(duì)復(fù)雜，主要原因包括小兒的胃腸功能發(fā)育尚不完善，消化液分泌過(guò)少，胃排空相對(duì)較快，酶活性較成人低，對(duì)食物的殺菌能力較弱。另外，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育快，身體的防御系統(tǒng)尚不完善以及肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，這些都是導(dǎo)致小兒腹瀉的高危因素。

小兒腹瀉主要包括如下原因：首先，小兒腹瀉分為非感染性腹瀉和感染性腹瀉。非感染性腹瀉的因素主要是外來(lái)刺激或者胃腸功能紊亂，包括喂養(yǎng)不當(dāng)，給予患兒喂養(yǎng)的成分過(guò)于復(fù)雜、過(guò)于頻繁難以消化，或者喂養(yǎng)的量超出了患兒胃腸道的承受能力；感染性腹瀉分為細(xì)菌感染、病毒感染以及寄生蟲(chóng)等?；純耗c道中常見(jiàn)的病原體包括致病性大腸埃細(xì)菌、傷寒沙門桿菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、輪狀病毒、柯薩奇病毒、溶組織阿米巴原蟲(chóng)以及一些其他臟器感染后釋放的毒素進(jìn)入到胃腸道中導(dǎo)致的胃腸功能紊亂。其次，抗菌藥物的濫用也會(huì)導(dǎo)致胃腸道中正常的菌群被殺滅，使致病性微生物大量繁殖，影響腸道正常吸收功能而導(dǎo)致腹瀉。最后，過(guò)敏導(dǎo)致的免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌疾病等也可以導(dǎo)致腸道水分及電解質(zhì)的紊亂，最終導(dǎo)致腹瀉。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒泄瀉主要以外感邪氣、飲食內(nèi)傷、先天稟氣不足、脾胃虛弱多見(jiàn)，主要病因在脾胃兩臟。小兒臟腑嬌嫩，易感外邪，感受邪氣，多為濕邪相合，導(dǎo)致濕困脾土，運(yùn)化失常，濕盛下注而成濡瀉；或小兒素體脾運(yùn)不佳，又加之飲食不潔，哺乳不當(dāng)，食飲不化，下行而成泄瀉；或是小兒素體脾胃虛弱，脾虛運(yùn)化無(wú)力，胃腸腐熟不佳，水谷夾雜而下而成泄瀉[2]。

2 治療方法

治療小兒腹瀉的原則是糾正水及電解質(zhì)的紊亂，預(yù)防脫水，不亂用抗菌藥物，合理使用藥物，治療時(shí)應(yīng)遵循如下原則。

2.1 合理膳食，查找致病原因：腹瀉時(shí)在飲食上應(yīng)換用沒(méi)有乳糖成分的奶粉，避免給予油膩、高蛋白、生冷辛辣等刺激性強(qiáng)且難以消化的食物。母乳喂養(yǎng)的小兒，母親的飲食也要注意避免辛辣生冷的食物。最好檢測(cè)便常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白，以明確是否是由病菌或者細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉，對(duì)于病菌導(dǎo)致的感染性腹瀉，需要進(jìn)行糞便培養(yǎng)，找出致病菌，再根據(jù)不同的病菌進(jìn)行相應(yīng)的用藥治療。對(duì)于其他病因?qū)е碌母篂a，應(yīng)該早診斷早治療。

2.2 治療腹瀉的藥物

2.2.1 蒙脫石散：蒙脫石散可以保護(hù)患兒的胃腸黏膜，對(duì)于病毒和細(xì)菌也具有一定的吸附固定作用。對(duì)于1歲以下的患兒，每次可使用1/3包蒙脫石散，1～3歲每次使用1/2包，大于3歲一般每次使用一包，首劑加倍（第一次用藥時(shí)，應(yīng)為正常藥量的兩倍）。

2.2.2 金雙歧：金雙歧是由長(zhǎng)雙歧桿菌和保加利亞乳桿菌及嗜熱鏈球菌構(gòu)成，是腸道益生菌的活力組合，更易營(yíng)造無(wú)氧環(huán)境促進(jìn)雙歧桿菌的生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)分泌β-半乳糖苷酶，有效彌補(bǔ)人體內(nèi)此種酶的缺失并提升腸道活力、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)吸收。活菌可直接到達(dá)腸道，應(yīng)快速補(bǔ)充益生菌，有效抑制有害菌。雙歧桿菌抗氧化和耐酸性強(qiáng)，可以抵抗胃酸的破壞，定值力高，平衡腸道菌群能力強(qiáng)。與蒙脫石散合用具有協(xié)同作用，效果更佳[3]。

2.3 腹瀉導(dǎo)致患兒脫水及時(shí)補(bǔ)液：發(fā)展中國(guó)家每年有500萬(wàn)小兒死于腹瀉，其中250萬(wàn)小兒死亡是由于脫水造成[4]。體液丟失過(guò)多及電解質(zhì)紊亂的患兒應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液，擴(kuò)充嬰兒體內(nèi)的血容量。嬰幼兒的血容量和體液量占自身體重的比例相對(duì)比成人要高很多，所以很容易發(fā)生脫水情況，對(duì)于腹瀉嚴(yán)重，出現(xiàn)脫水以及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的患兒需要及時(shí)補(bǔ)充血容量并積極補(bǔ)液。

專家們一致認(rèn)為，現(xiàn)如今我國(guó)小兒腹瀉發(fā)生的脫水，90%屬于中度以下脫水，應(yīng)作好口服補(bǔ)液療法，大力推廣使用簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效的口服補(bǔ)液鹽（ORS）[5]已經(jīng)成為公認(rèn)的治療腹瀉的主體療法。ORS療法通常是針對(duì)輕、中度脫水且無(wú)嘔吐或者嘔吐不嚴(yán)重的患兒，并根據(jù)不同的脫水性質(zhì)補(bǔ)充不同張力的液體，低滲性脫水用2/3張含鈉液，等滲性脫水用1/2張含鈉液，高滲性脫水用1/3～1/5張含鈉液?？诜a(bǔ)液用于預(yù)防和糾正脫水替代靜脈輸液已成為主體。ORS為2/3張含鈉液，主要適用于治療脫水，預(yù)防脫水時(shí)要囑咐患兒再加服白開(kāi)水，避免發(fā)生高鈉癥。ORS配方具有下列優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿，溶液中的鈉、鉀、氯濃度能糾正腹瀉時(shí)鈉、鉀、氯的丟失，患兒能夠耐受；溶液中的碳酸氫鈉濃度能夠糾正代謝性酸中毒；葡萄糖濃度為2%，能有效地促進(jìn)水和鈉的吸收。

3 預(yù)防措施

在世界衛(wèi)生組織（WHO）的創(chuàng)導(dǎo)下，世界各國(guó)對(duì)腹瀉病進(jìn)行了深入的研究，提出小兒腹瀉病的治療原則：預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)飲食和合理用藥[6]。這也是是肝移植術(shù)后患兒家長(zhǎng)應(yīng)知應(yīng)曉的必要原則。肝移植術(shù)后的小兒身體都經(jīng)歷了很大創(chuàng)傷，抗菌藥物的應(yīng)用也極其頻繁，所以更應(yīng)該提早預(yù)防腹瀉。

家長(zhǎng)應(yīng)該多注意孩子的個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，勤換衣物，對(duì)于嬰幼兒的餐具應(yīng)該勤消毒，保證患兒的飲食衛(wèi)生安全，不吃生食，不喝生水。外面售賣的熟食應(yīng)保證品質(zhì)和質(zhì)量，注意保質(zhì)期。母乳中含有多種小兒所需的消化酶和抗體，各種營(yíng)養(yǎng)成分都非常適合小兒的消化和吸收，可中和大腸桿菌腸毒素，有預(yù)防感染埃希大腸桿菌的作用[7]。

父母在接觸患兒食品前一定要洗手，尤其強(qiáng)調(diào)的是家長(zhǎng)一定要勤修剪指甲。在給嬰兒沖奶粉時(shí)，要注意水的溫度，一定要按照奶粉的說(shuō)明進(jìn)行調(diào)配，避免濃度過(guò)高或者過(guò)低。不要給嬰兒食用冰箱里面儲(chǔ)藏過(guò)久的食物。儲(chǔ)藏時(shí)間短的食物也必須煮沸后食用，而且需要更換干凈的容器放置。剩奶常溫放置不能超過(guò)3 h。容器再使用時(shí)，一定煮沸。夏季時(shí)更應(yīng)該注意給對(duì)有食物的器皿進(jìn)行消毒。盡量不給嬰兒喝飲料，這樣會(huì)使大量細(xì)菌沒(méi)有經(jīng)過(guò)胃液的消毒直接進(jìn)入腸道，腸道需要排除大量的毒素，這也是導(dǎo)致嬰兒腹瀉的重要原因之一，而且攝入過(guò)多的人工添加劑對(duì)于肝臟來(lái)說(shuō)也是一種負(fù)擔(dān)，影響肝臟功能。

相關(guān)研究表明，小兒腹瀉多發(fā)在夏季。在夏季，小兒腹瀉以腸道內(nèi)感染為主[8]，所以應(yīng)特別引起家長(zhǎng)注意。在換季的時(shí)候，尤其是秋冬季節(jié)，要注意為患兒增減衣物，預(yù)防孩子受涼、受凍。多在戶外進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。在飲食搭配上應(yīng)多清淡食物，少食難以消化的食物，添加輔食的時(shí)候要循序漸進(jìn)，杜絕過(guò)飽、濫食或者飲食結(jié)構(gòu)突變。尤其在腹瀉恢復(fù)之后，應(yīng)主要以流食為主，如粥、湯等。在孩子大便后，要用溫水清洗臀部并擦拭干凈。

另外，目前有臨床研究表明，及時(shí)、適量補(bǔ)充和糾正維生素D可有效降低小兒腹瀉發(fā)生[9]，對(duì)患兒補(bǔ)充鋅、硒可減輕臨床癥狀并縮短病程，因其能促進(jìn)皮膚及黏膜上皮細(xì)胞發(fā)育，增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌和病毒的防御和攻擊能力，有利于打破鋅硒微量元素缺乏與感染之間的惡性循環(huán)[10]。

4 結(jié) 論

腹瀉作為肝移植術(shù)后小兒的常見(jiàn)病和多發(fā)病，必須引起醫(yī)生及家長(zhǎng)的重視，肝移植術(shù)后的長(zhǎng)期存活與日常護(hù)理具有密切的關(guān)系，只有堅(jiān)持不懈地防患于未然才能使肝移植患兒達(dá)到最優(yōu)的生存狀態(tài)。