手指創(chuàng)面島狀皮瓣修復(fù)研究進(jìn)展

張文龍，王增濤

（1.唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)南 250000）

手指皮膚軟組織缺損在手外科急診中最多見，亦可發(fā)生于腫瘤及瘢痕切除術(shù)后或細(xì)菌感染等。如何選擇一種既節(jié)約治療費(fèi)用，又減少患者住院天數(shù)，并縮短傷指、傷手的失用時(shí)間，最快恢復(fù)手功能的治療方案成為手指皮膚軟組織缺損治療的目標(biāo)。2011年，顧玉東提出手部皮膚缺損的修復(fù)原則：受區(qū)外形功能恢復(fù)好，供區(qū)隱蔽損傷少。由于手指功能解剖的特殊性，外傷后手指制動時(shí)間越短，功能恢復(fù)越快，Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面功能恢復(fù)優(yōu)于需二次手術(shù)的治療方法。Ⅰ期修復(fù)手指創(chuàng)面的手術(shù)方式包括胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)、指動脈島狀皮瓣修復(fù)、掌背部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，以及游離皮瓣移植修復(fù)。本文就手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)，查閱近年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)和分析，對手指創(chuàng)面缺損皮瓣修復(fù)研究進(jìn)展做一綜述。

Mc Gregor和Jackson于1972年首先報(bào)道腹股溝皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面。1973年，楊東岳等利用腹股溝游離移植取得成功。腹部皮瓣修復(fù)手部較大創(chuàng)面曾被稱為萬能皮瓣。由于腹部皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面存在外形臃腫、需Ⅱ期手術(shù)斷蒂的弊端，近年來在修復(fù)手指創(chuàng)面中應(yīng)用越來越少。1955年，Littler等首先報(bào)道以指動脈為軸型血管，指總動脈為旋轉(zhuǎn)蒂，轉(zhuǎn)移修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣攜帶指掌側(cè)動脈和神經(jīng)[1]。隨著對手指血管解剖學(xué)研究的深入，不攜帶指固有動脈和神經(jīng)的背側(cè)支供血的島狀皮瓣越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。指背和指側(cè)方皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，且非手指主要血管，對血運(yùn)影響小。Maruyama[2]，路來金等[3]先后報(bào)道了手背逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌及手指軟組織缺損的術(shù)式，該術(shù)式操作簡便，且不損傷手指主要固有動脈，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，顏色、彈性和手指掌側(cè)皮膚接近，可Ⅰ期修復(fù)手部創(chuàng)面軟組織缺損，尤其是較大面積的皮膚軟組織缺損。隨著穿支皮動脈解剖層次的不斷清晰明朗，微型游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面的報(bào)道逐漸增多。隨著顯微外科技術(shù)的成熟，手部軟組織缺損的修復(fù)逐漸向個(gè)性化、微創(chuàng)性、美觀性轉(zhuǎn)變。

1 指動脈島狀皮瓣發(fā)展與演化

Littler首先報(bào)道以指掌側(cè)動脈為血供，順行皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損的島狀皮瓣，攜帶指掌側(cè)固有血管神經(jīng)束。此皮瓣供區(qū)相對隱蔽，供區(qū)可植皮覆蓋或直接縫合，皮瓣色澤質(zhì)地和受區(qū)軟組織接近，術(shù)后可獲得滿意的外形和功能，該術(shù)式曾一度盛行。Buchler報(bào)道手指中節(jié)背側(cè)組織瓣，切取面積可達(dá)3.0 cm×6.0 cm，蒂部長12.0 cm，可接合皮瓣感覺神經(jīng)形成帶感覺的島狀皮瓣[4]，也可游離移植切取為游離皮瓣。Mutaf設(shè)計(jì)了以手指掌側(cè)固有動脈為蒂的半環(huán)形皮瓣，包括整個(gè)手指背側(cè)皮膚，僅留掌側(cè)約1.0 cm寬皮膚以保證末節(jié)手指血運(yùn)，可順行或逆行轉(zhuǎn)移，適用于轉(zhuǎn)移修復(fù)指末節(jié)脫套傷[5]。夏雙印設(shè)計(jì)擴(kuò)大切取的指固有動脈背側(cè)皮瓣，切取近端可達(dá)掌骨頭以遠(yuǎn)l.0 cm處，遠(yuǎn)端可切取至指背遠(yuǎn)側(cè)指背橫紋以遠(yuǎn)0.3～O.5 cm處，寬至手指兩側(cè)中線，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，對供區(qū)感覺破壞小，不需二次斷蒂。Chen報(bào)道攜帶雙側(cè)指掌側(cè)固有動脈的島狀皮瓣修復(fù)拇指套狀撕脫傷[6]。近年來報(bào)道應(yīng)用指掌側(cè)固有動脈島狀皮瓣的術(shù)式可靈活運(yùn)用或改良切取。Kurokawa報(bào)道攜帶1條淺靜脈的指固有動脈島狀皮瓣修復(fù)環(huán)指軟組織缺損[7]。朱永偉發(fā)表文章描述了指固有動脈及掌背動脈島狀皮瓣瓦合修復(fù)手指末節(jié)套狀撕脫傷。Gurunluoglu報(bào)道應(yīng)用游離指掌側(cè)固有動脈島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[8]。

自從指動脈島狀皮瓣臨床應(yīng)用以來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)化觀念的深入，目前攜帶指固有神經(jīng)血管束島狀皮瓣應(yīng)用已不廣泛。僅攜帶指固有動脈島狀皮瓣是指動脈皮瓣演變的第2階段，不攜帶指固有神經(jīng)，使受傷手指損傷更小，切取皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)支同樣可以重建皮瓣感覺。不切取指固有動脈神經(jīng)，僅以指動脈背側(cè)皮支為血供的皮瓣是指動脈島狀皮瓣演變的第3階段，攜帶皮瓣感覺神經(jīng)支同樣可以重建創(chuàng)面感覺。不攜帶指固有神經(jīng)血管束，僅以指側(cè)方血管鏈為血供的手指近節(jié)側(cè)方皮瓣是指動脈皮瓣演變的第4階段，皮瓣對供指損傷最小，供區(qū)最隱蔽。目前，指動脈皮支皮瓣游離移植修復(fù)指腹創(chuàng)面已有多位學(xué)者應(yīng)用。指動脈島狀皮瓣正向微創(chuàng)化、精細(xì)化發(fā)展。

2 掌背部島狀皮瓣的發(fā)展

回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，F(xiàn)oucher等[9]于1979年首先描述以第1掌背動脈為血供的順行轉(zhuǎn)移掌背部島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損；對第2掌背動脈的報(bào)道是Earley于1987年首次發(fā)表；1990年Maruyama[2]發(fā)表文獻(xiàn)描述了應(yīng)用第2掌背動脈供血的逆行島狀皮瓣覆蓋指背側(cè)創(chuàng)面。國內(nèi)路來金等[3]最早于1991年應(yīng)用以掌背動脈為蒂，切取皮瓣逆行轉(zhuǎn)移，覆蓋手部皮膚損傷11例，1例合并伸肌腱缺損，采用復(fù)合組織瓣移植Ⅰ期修復(fù)，取得滿意效果。由于皮瓣外形、質(zhì)地與手指缺損皮膚相近，可一次滿足修復(fù)軟組織缺損覆蓋創(chuàng)面的要求，尤其是較大面積的軟組織缺損及伴有復(fù)合組織缺損的創(chuàng)面。逆行掌背動脈島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損逐漸在臨床上得到普及應(yīng)用，并取得滿意療效。

1996年，Karacalar等[10]描述了改良的第2掌背動脈供血島狀皮瓣，將攜帶第2掌背動脈單一旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的中指近節(jié)指背側(cè)皮瓣，改良為以第2，3掌骨背部為供皮區(qū)，攜帶第2掌背動脈兩個(gè)旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的島狀皮瓣。改良后避免了跨掌指關(guān)節(jié)的切口，及術(shù)后可能并發(fā)的指伸屈功能障礙，供區(qū)由指背部轉(zhuǎn)移到掌背部。這樣，就增加了一種新的第2掌背動脈皮瓣切取方法。通過兩個(gè)軸點(diǎn)的旋轉(zhuǎn)，擴(kuò)大了該島狀皮瓣的修復(fù)范圍。

俞光榮等[11]按掌背動脈起始部位規(guī)律，將掌背動脈分為三型，即Ⅰ型SDMA起于橈動脈，Ⅰa型SDMA在深筋膜深面，骨間肌表面行走，Ⅰb型SDMA大部分在第2骨間背側(cè)肌深面穿行；Ⅱ型SDMA起于掌深弓，走行于第2骨間背側(cè)肌深層；Ⅲ型為SDMA缺如型。竇寰宇等[12]1998年對掌背動脈進(jìn)行更深入的解剖學(xué)研究，為掌背動脈軸型皮瓣的設(shè)計(jì)切取及臨床應(yīng)用提供了更精確的解剖學(xué)基礎(chǔ)。雙軸點(diǎn)掌背部皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)用是以第1掌背動脈為皮瓣血管軸的“U-I”形血管蒂島狀皮瓣，該方法以部分腕背動脈弓、橈動脈及第2掌背動脈為血管蒂，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第2掌背動脈遠(yuǎn)端，從而將橈動脈及腕背動脈弓、第1掌背動脈和第2掌背動脈形成的“U”形血管結(jié)構(gòu)，經(jīng)過游離解剖后轉(zhuǎn)形為“I”形血管結(jié)構(gòu)。該皮瓣血供途徑為：橈動脈-腕背動脈弓-第2掌背動脈-第1掌背動脈注入皮瓣，并由上述動脈之伴行靜脈回流，從而大大延長了血管蒂的長度。近年來以掌背動脈為血供的多種改良皮瓣報(bào)道越來越多。

3 指動脈、掌背動脈、指背神經(jīng)、指固有神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

⑴指掌側(cè)固有動脈束迂曲走行于手指屈肌腱鞘兩側(cè)，在手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處，即中節(jié)指骨頸部指固有動脈發(fā)出終末背側(cè)支，位置恒定。在手指中節(jié)指骨基底遠(yuǎn)側(cè)、近節(jié)指骨頸部以及近節(jié)指骨基底遠(yuǎn)側(cè)均發(fā)出背側(cè)支血管。每條背側(cè)支血管發(fā)出后垂直向背側(cè)走行，隨即發(fā)出上下行支，相互吻合形成指側(cè)方血管鏈及指背血管網(wǎng)。

⑵掌背動脈的起源與走行。第1掌背動脈由橈動脈腕背支發(fā)出，延續(xù)為示指橈背側(cè)動脈；第2～4掌背動脈由掌深弓背側(cè)穿支發(fā)出，在指伸肌腱聯(lián)合遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出多條皮支，在相鄰掌骨頭間發(fā)出指蹼動脈后延續(xù)為鄰指指背動脈；橈側(cè)掌背動脈起于橈動脈，行于第1掌骨橈側(cè)緣，于第1掌骨頸部發(fā)出掌側(cè)支、關(guān)節(jié)支，繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)延續(xù)為終末支與拇指橈側(cè)指固有動脈近節(jié)基底背側(cè)支吻合；尺側(cè)掌背動脈為尺動脈腕上皮支下行支延續(xù)，沿第5掌骨尺側(cè)緣下行，至第5掌骨頸部發(fā)出掌側(cè)支與小指尺側(cè)指固有動脈背側(cè)支吻合，終末支延續(xù)為小指尺側(cè)指背動脈。各掌背動脈遠(yuǎn)側(cè)1/3段發(fā)出皮支最多。

⑶掌背動脈與伸肌腱、骨間背側(cè)肌的層次和交叉關(guān)系。1～4掌背動脈在伸肌腱深層，骨間背側(cè)肌肌膜下走行。第1掌背動脈淺層不存在伸肌腱；由于示指伸肌腱及示指固有伸肌腱的斜形走行，第2掌背動脈和示指2條伸肌腱呈“X”形交叉；第3，4掌背動脈與相應(yīng)伸肌腱沒有交叉，平行走行于兩條相鄰伸肌腱之間。橈側(cè)掌背動脈走行于拇短展肌淺層；尺側(cè)掌背動脈走行于小指展肌淺層。橈尺側(cè)掌背動脈表面沒有指伸肌腱走行。

⑷掌背動脈終末支和掌側(cè)指總動脈、指固有動脈的吻合交通情況。第2～4掌背動脈走行于相應(yīng)骨間背側(cè)肌肌膜下，到達(dá)掌骨頭水平分為3條主要分支，即1支指蹼交通支和2支指背動脈，形成立體“十”字結(jié)構(gòu)。指蹼處掌側(cè)與背側(cè)動脈的吻合支叫做指蹼動脈，位于指蹼游離緣近側(cè)12.5（10.8～5.2）mm，體表投影相當(dāng)于掌骨頭連線中點(diǎn)至指蹼游離緣的近側(cè)1.5 cm處，在掌側(cè)大多與指掌側(cè)總動脈或指掌側(cè)固有動脈吻合，在手背側(cè)多與掌背動脈吻合。第1掌背動脈、橈尺側(cè)掌背動脈均通過指固有動脈背側(cè)支與指掌側(cè)動脈相交通。

⑸橈神經(jīng)淺支在手背橈側(cè)分成3～4支，稱為指背神經(jīng)，支配手背橈側(cè)半、拇示中指近節(jié)背側(cè)及環(huán)指近節(jié)橈側(cè)半皮膚感覺。尺神經(jīng)手背支在手背尺側(cè)分為2～3支亦稱為手背神經(jīng)，支配手背尺側(cè)半及小指近節(jié)、環(huán)指近節(jié)尺側(cè)半皮膚感覺。手背神經(jīng)向遠(yuǎn)端走行過程中發(fā)出多個(gè)皮支，階段性支配手背皮膚感覺。

⑹指掌側(cè)固有神經(jīng)于掌指關(guān)節(jié)水平發(fā)出背側(cè)支，斜向背側(cè)遠(yuǎn)端走行，至近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方稍近側(cè)時(shí)發(fā)出皮支，支配近節(jié)指背遠(yuǎn)端及近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚感覺，越過近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)后發(fā)出多個(gè)皮支，支配中末節(jié)指背及甲床感覺。指側(cè)方皮膚感覺由指固有神經(jīng)發(fā)出直接皮支支配[13，14]。

4 總結(jié)與展望

如何修復(fù)手指軟組織缺損創(chuàng)面同時(shí)減少供區(qū)損傷是手外科的一個(gè)難題。小面積創(chuàng)面可用游離植皮或以帶筋膜蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但大面積肌腱缺損外露、骨外露病例在外觀以及感覺、運(yùn)動等功能上的要求更高，單純植皮或筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后皮瓣皮膚耐磨性差，感覺不佳，不能滿足患者要求[15-18]。理想的修復(fù)方法應(yīng)盡量減少供區(qū)副損傷，不影響掌指、指間關(guān)節(jié)的功能，保留和恢復(fù)手指的正常長度與指甲，使受傷手及手指在美學(xué)上的瑕疵最小[19-22]。滿足患者在外觀以及感覺、運(yùn)動等功能上的要求，特別是最大程度恢復(fù)指腹和指端的感覺功能，修復(fù)手指較大面積皮膚缺損是當(dāng)前手外科研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)之一[23-27]。

通過對指動脈及其皮支的臨床解剖學(xué)研究，應(yīng)用指動脈背側(cè)支皮瓣和指側(cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損是同指修復(fù)創(chuàng)面，尤其是末節(jié)創(chuàng)面的較好方法。指動脈背側(cè)支解剖位置恒定，切取背側(cè)支皮瓣血供可靠[28]；指側(cè)方血管鏈皮瓣切取需有一定的解剖學(xué)理論基礎(chǔ)和顯微外科技巧，有的病例指動脈側(cè)方血管鏈發(fā)育并不完整。對于手指超大面積軟組織缺損的覆蓋方法，尤其是單一手指中末節(jié)套狀撕脫傷皮膚軟組織缺損，超半環(huán)狀或“C”形鄰指皮瓣和指動脈逆行“Y”形皮瓣[29]，也可以部分解決末節(jié)脫套傷的修復(fù)問題，但犧牲了供指的一側(cè)指動脈，皮瓣感覺恢復(fù)和指背瘢痕也是該術(shù)式的缺點(diǎn)。掌背動脈超大皮瓣血供可靠，可供面積大，更適合修復(fù)單一手指中末節(jié)套狀撕脫傷。對于較大面積軟組織缺損，尤其像手指末節(jié)套狀撕脫傷，指動脈背側(cè)支皮瓣及側(cè)方血管鏈皮瓣面積略顯不足。應(yīng)用掌背動脈皮瓣修復(fù)稍大面積軟組織缺損具有創(chuàng)傷小、不損傷手指掌側(cè)指固有神經(jīng)血管的優(yōu)點(diǎn)，皮瓣的外形、質(zhì)地與受區(qū)接近。解剖研究證明掌背動脈解剖位置及走行恒定，變異少，故皮瓣血運(yùn)可靠[30-35]。帶指背神經(jīng)的島狀皮瓣能通過接合感覺神經(jīng)很好地重建受區(qū)的感覺。

通過解剖學(xué)研究，探尋指動脈背側(cè)支血管及指側(cè)方血管鏈最大灌注范圍，以便切取更安全、面積更大的皮瓣是今后研究的方向之一。通過掌背部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面安全性已不是難題，如何攜帶皮瓣有效感覺皮支用于接合重建皮瓣良好感覺是掌背部皮瓣研究的另一個(gè)重點(diǎn)。探究手部皮瓣血供及感覺神經(jīng)支配的根源，重建手部血管神經(jīng)模型構(gòu)筑，指導(dǎo)皮瓣移植外科手術(shù)操作是手外科、皮瓣移植外科研究的方向和目的[36，37]。

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