心電向量臨床應(yīng)用及研究新進(jìn)展

蔣智善 綜述　范詠梅　肖春霞 審校

410000 湖南 長(zhǎng)沙，南華大學(xué)附屬馬王堆醫(yī)院功能科(蔣智善)；湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)功能科(范詠梅，肖春霞)

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心電向量臨床應(yīng)用及研究新進(jìn)展

蔣智善 綜述范詠梅肖春霞 審校

410000 湖南 長(zhǎng)沙，南華大學(xué)附屬馬王堆醫(yī)院功能科(蔣智善)；湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)功能科(范詠梅，肖春霞)

[摘要]自20世紀(jì)20年代常規(guī)心電圖進(jìn)入中國(guó)并在臨床應(yīng)用以來(lái)，心電圖在中國(guó)已發(fā)展了近百年。心電向量是心電圖的基礎(chǔ)，直到1970年左右才進(jìn)入中國(guó)并應(yīng)用于臨床。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和大規(guī)模集成電路的廣泛應(yīng)用，心電圖和心電向量檢查設(shè)備越來(lái)越輕型化、小型化，功能也日趨多樣化。1989年，立體心電圖儀推出，其通過(guò)一次采集即可獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心電向量圖，在心律失常、心肌病等疾病的診斷方面得到應(yīng)用。本文就心電向量近年來(lái)在理論研究與臨床應(yīng)用方面的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]心電向量；心肌缺血；心室肥厚；空間QRS-T夾角

1920年Mann[1]首次提出“monocardiogram”，這其實(shí)就是最早的“心電向量”的概念。1956年Frank[2]提出新的正交導(dǎo)聯(lián)體系。隨著理論研究成果的不斷豐富，心電向量開(kāi)始應(yīng)用于臨床。計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展使心電向量的記錄手段從早期相機(jī)拍照、直接熱筆描記，逐步過(guò)渡到高性能計(jì)算機(jī)分析，心電向量的臨床應(yīng)用范圍也得以大大擴(kuò)展。作為心電圖的基礎(chǔ)，心電向量能為廣大臨床工作者理解心電圖形成原理、解決常規(guī)心電圖難以解決的復(fù)雜的診斷問(wèn)題提供幫助。本文就近年來(lái)心電向量的理論研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1心電向量的理論進(jìn)展

自1920年Mann提出了“monocardiogram”的概念后，Wilson等[3]于1938年提出了“心電向量”這個(gè)概念，并指出心電向量是反映心臟產(chǎn)生的具有方向和振幅的電動(dòng)勢(shì)。1956年，F(xiàn)rank提出新的正交導(dǎo)聯(lián)體系。此后，新的直描式心電向量圖儀問(wèn)世，心電向量的理論研究水平飛速發(fā)展，提出了容積導(dǎo)體學(xué)說(shuō)、瞬間心電向量環(huán)“二次投影”學(xué)說(shuō)(認(rèn)為心電圖是心電向量環(huán)在時(shí)間軸上的二次投影[4])等新理論。而這些理論探討在一定程度上又推動(dòng)了心電向量的臨床應(yīng)用。2009年，有研究者提出四維心電向量理論[5]，該理論認(rèn)為：在心臟激動(dòng)的每一瞬間，都有無(wú)數(shù)心肌細(xì)胞在同時(shí)激動(dòng)，每個(gè)心肌細(xì)胞激動(dòng)所產(chǎn)生的電勢(shì)都可以用一個(gè)向量來(lái)表示其特定的電活動(dòng)信息，所有心肌細(xì)胞的綜合電活動(dòng)狀態(tài)等于所有單個(gè)細(xì)胞的向量之和，其形成一個(gè)綜合向量，這就是“瞬間綜合向量”。這種瞬間綜合向量具有時(shí)間特異性和空間特異性。景永明等[6]認(rèn)為：空間心電向量環(huán)可以投影到12導(dǎo)聯(lián)心電圖代表不同方位的不同導(dǎo)聯(lián)軸上，心電圖是心電向量環(huán)在投影軸上的投影再乘以投影軸的長(zhǎng)度，所以不同導(dǎo)聯(lián)軸之間的向量是可以通過(guò)數(shù)學(xué)公式任意轉(zhuǎn)換得到的，并可以由已知導(dǎo)聯(lián)推導(dǎo)出其余導(dǎo)聯(lián)。

2心電向量的臨床應(yīng)用

2.1在心肌缺血檢測(cè)中的作用

心肌缺血的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌斷層顯像等。在心電圖中，主要是通過(guò)觀察J點(diǎn)后相應(yīng)ST段的壓低或抬高以及T波倒置對(duì)心肌缺血進(jìn)行檢測(cè)，但這種ST-T改變易受一過(guò)性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂等多種因素的影響[7]。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心電圖對(duì)ST段的變化要比心電向量敏感，而心電向量對(duì)T波改變的敏感性要高于心電圖[8]。Lingman等[9]對(duì)57例初發(fā)ST段抬高型急性前壁心肌梗死患者進(jìn)行研究，探討急性心肌缺血-再灌注對(duì)心室除極和復(fù)極的影響。從胸痛癥狀出現(xiàn)(<4 h)到入院24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)三維心電向量，觀察入院時(shí)、術(shù)中ST向量振幅最大值時(shí)、術(shù)后ST向量振幅恢復(fù)到最小值時(shí)及隨后ST段恢復(fù)穩(wěn)定時(shí)的心室除極指標(biāo)(QRS電軸、QRS時(shí)限)和復(fù)極指標(biāo)(T環(huán)平均電軸、T向量環(huán)扭曲度)。研究發(fā)現(xiàn)：T環(huán)平均電軸在ST向量振幅最大值時(shí)較振幅最小值時(shí)(118 μVvs. 41 μV，P<0.000 1)增大了近3倍；T向量環(huán)扭曲度(Tavplan)在ST向量振幅最大值時(shí)較振幅最小值時(shí)(0.91 μVvs. 0.48 μV，P<0.000 1)增加了近90%；而QRS電軸及QRS時(shí)限各增加了12%和10%。這表明急性心肌缺血-再灌注主要對(duì)心室復(fù)極產(chǎn)生影響。

Correa等[10]比較并分析了52例健康成人(健康組)與80例血管成形術(shù)患者(觀察組)的心電向量：ST向量振幅(ST-vector magnitude，STVM)和QRS環(huán)特征參數(shù)——QRS環(huán)最大向量振幅、容積、面積、周長(zhǎng)、面積與周長(zhǎng)之比，尋找心肌缺血的高敏感指標(biāo)。研究結(jié)果顯示：兩組QRS環(huán)各項(xiàng)特征參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中QRS環(huán)容積檢測(cè)心肌缺血的敏感性和特異性最高，分別為64.5%和74.6%。QRS環(huán)特征參數(shù)聯(lián)合STVM檢測(cè)心肌缺血的敏感性和特異性可上升至88.5%和92.1%。綜上所述，心電向量在心肌缺血診斷中有重要的臨床價(jià)值。

Dehnavi等[11]以運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性作為心肌缺血的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，選取60例可疑心肌缺血患者和10例健康成人，對(duì)既往的22種心肌缺血的心電向量特征參數(shù)進(jìn)行研究，計(jì)算并比較心電圖和心電向量對(duì)心肌缺血的敏感性(60%vs.70%)、特異性(70%vs. 86%)、陰性預(yù)測(cè)值(89.7%vs.93.5%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(28.6%vs.50%)、假陰性率(40%vs.30%)和假陽(yáng)性率(30%vs.14%)，均提示心電向量在檢測(cè)心肌缺血方面比心電圖更優(yōu)越(P<0.01)。此外，心電向量與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷結(jié)果有良好的一致性(90%)，提示當(dāng)心電圖無(wú)法確診心肌缺血時(shí)，均可通過(guò)心電向量加以鑒別診斷。

心電向量還可應(yīng)用于監(jiān)測(cè)術(shù)中心肌缺血。Janousek等[12]通過(guò)分析7例兔心臟人工心肌缺血模型后發(fā)現(xiàn)，心肌缺血可改變心肌的除極和復(fù)極向量。通過(guò)觀察心電向量的最大振幅、仰角和方向的改變，可監(jiān)測(cè)到這種由缺血引起的心電向量改變。Correa等[13]監(jiān)測(cè)80例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心電向量QRS環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，比較并分析最大除極向量、QRS環(huán)容積、單個(gè)QRS波的QRS環(huán)面積、心電向量環(huán)中心到心電向量環(huán)的最遠(yuǎn)距離、最優(yōu)平面與XY平面相交的角度、心電向量環(huán)周長(zhǎng)和面積之比等參數(shù)，結(jié)果顯示：術(shù)中與術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后在上述心電參數(shù)之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不典型心肌梗死的診斷

2.2.1不典型心肌梗死的診斷不典型心肌梗死主要包括：梗死面積過(guò)小(梗死面積<左室心肌面積的3%)、特殊部位心肌梗死[14](例如左回旋支閉塞引起的心梗、單純后壁心梗、右室心梗等)、一過(guò)性缺血性改變、“靜寂”區(qū)心肌梗死，以及急性心肌梗死合并心室激動(dòng)順序異常等。周國(guó)麗等[15]以64排螺旋CT探測(cè)到的心肌瘢痕為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比心電圖與心電向量診斷不典型心肌梗死的準(zhǔn)確率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心電圖和心電向量的敏感性分別為58.0%和87.5 %、特異性分別為48.5 %和75.8 %、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為82.3%和93.7%、陰性預(yù)測(cè)值分別為21.9%和59.5%，心電向量的診斷準(zhǔn)確率高于心電圖。

QRS環(huán)中部及終末部的蝕缺代表小范圍的心肌梗死或心肌瘢痕，心電圖對(duì)小范圍心肌梗死的檢出率較低[16]。由于立體心電向量圖上的蝕缺可通過(guò)心電向量環(huán)空間曲線的曲率和撓率來(lái)量化，因此可用于檢測(cè)小范圍的心肌梗死。周玲等[17]利用立體心電向量圖對(duì)23例小灶性心肌梗死(small areas myocardial infarction，SAMI)患者(SAMI組)和53例健康人(正常組)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)SAMI組心電向量陽(yáng)性率可達(dá)100%，而正常組僅2%。

2.2.2提高局部心肌瘢痕的檢出率碎裂QRS波(fragmented QRS,fQRS)是2006年Das等[18]提出的無(wú)創(chuàng)性心電學(xué)指標(biāo)，近年來(lái)備受關(guān)注。對(duì)于心肌梗死的診斷，fQRS比病理性Q波具有更高的敏感性[19]。fQRS代表了心室激動(dòng)方向的快速和突然改變，與相應(yīng)部位的心肌瘢痕有關(guān)，其在心電向量圖上表現(xiàn)為QRS環(huán)的突然轉(zhuǎn)向或折疊。從病理生理學(xué)角度來(lái)看，心肌梗死后瘢痕被認(rèn)為是室性心律失常的基質(zhì)。Sedaghat等[20]選取了81例健康成人和8例心肌梗死后并發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速(sustained monomorphic ventricular tachycardia, SMVT)患者為研究對(duì)象，8例患者的SMVT在隨后的射頻消融術(shù)中均被證實(shí)由心肌瘢痕引起。與健康組相比，這8例患者在竇性心律時(shí)的QRS環(huán)平面指數(shù)顯著降低[(0.88±0.10)vs. (0.63±0.22)，P=0.014]，二面角變異性顯著增加[中值IQR：542(343～773)vs.897(575～1 450)，P=0.029]；相鄰二面角差值的均方根(rMSSD)顯著增大[(35.1±13.1)vs.(47.7±12.7)，P=0.027]。綜上所述，局部心肌瘢痕在心電向量圖上表現(xiàn)為QRS環(huán)的突然轉(zhuǎn)向或折疊，而在8例SMVT患者心電向量圖上這種突然轉(zhuǎn)向和折疊在十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上只有31%被探測(cè)到，表現(xiàn)為fQRS。由此可見(jiàn)，心電向量往往能揭示一些在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中被掩蓋的重要信息，從而提高局部心肌瘢痕的檢出率。

2.3不典型預(yù)激綜合征的診斷

對(duì)于某些不典型預(yù)激綜合征的鑒別診斷，心電向量圖往往優(yōu)于心電圖。例如：在馬海姆氏預(yù)激時(shí)，因馬海姆氏纖維起于房室結(jié)或房室束的不同水平，房室結(jié)下傳的激動(dòng)在房室結(jié)嵴部正常傳導(dǎo)，傳導(dǎo)時(shí)間也多為正常，起始部可伴或無(wú)δ波，從而致使馬海姆氏預(yù)激與束支阻滯難以區(qū)分。陳有昌[21]認(rèn)為：心電向量圖上起始部傳導(dǎo)延緩提示預(yù)激結(jié)合終末部及中部延緩提示束支阻滯，可以很好地區(qū)分馬海姆氏預(yù)激和束支阻滯。δ波是激動(dòng)通過(guò)旁路傳入心室，提早引起心室肌緩慢除極的表現(xiàn)，是心電圖診斷顯性心室預(yù)激的重要指標(biāo)。然而，當(dāng)一些不典型的心室預(yù)激經(jīng)旁路下傳時(shí)間等于或略慢于正路時(shí)，PR間期可正常，無(wú)δ波，此時(shí)稱之為不完全潛在性預(yù)激綜合征。陳陽(yáng)[22]選取了30例單旁路顯性預(yù)激綜合征并接受射頻消融術(shù)的患者，分別采集術(shù)前、術(shù)后立體心電圖及常規(guī)心電圖，并計(jì)算立體心電圖及常規(guī)心電圖術(shù)前初始向量與術(shù)后終末向量的符合率和一致性。符合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前初始向量及術(shù)后終末向量均存在，一致的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前初始向量及術(shù)后終末向量方向一致。結(jié)果顯示：與常規(guī)心電圖比較，立體心電圖有較高的符合率(74.4%vs. 91.7%，P<0.01)和一致性(0.559vs. 0.846，P<0.01)。綜上所述，終末向量的改變與旁路的位置有關(guān)；在預(yù)激波不明顯的心室預(yù)激中，觀察立體心電圖終末向量的改變能為旁路位置提供線索。

2.4對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

心電圖上QRS總時(shí)限≥120 ms、心率≥100次/min心動(dòng)過(guò)速被稱為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，對(duì)其做出快速準(zhǔn)確的鑒別診斷具有重要意義[23]。心電圖診斷方法主要有Brugada四步法、Steruer三步法、Vereckei四步法及aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別法[24]。2010年，Pava等[25]提出依據(jù)Ⅱ?qū)?lián)R波峰值時(shí)限(RWPT)是否≥50 ms來(lái)判定，其ROC曲線下面積為0.97(95%CI0.95～0.99)，特異性和敏感性可達(dá)99%和93%；但上述標(biāo)準(zhǔn)易受藥物、電解質(zhì)紊亂、旁路下傳等因素的影響，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，以上方法均不適用于束支折返性心動(dòng)過(guò)速、分支型室性心動(dòng)過(guò)速或房室旁路性心動(dòng)過(guò)速、部分室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等的診斷。

心電向量圖通過(guò)觀察QRS環(huán)的起始向量運(yùn)行時(shí)限、終末向量改變、T向量與QRS環(huán)的關(guān)系，以及心肌梗死或束支阻滯典型的心電向量改變，在鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速合并差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯方面比心電圖更優(yōu)越[26]。陳有昌等[27]通過(guò)對(duì)比寬QRS波心電向量和心電圖特征發(fā)現(xiàn)：室上性心動(dòng)過(guò)速合并功能性或固有束支阻滯時(shí)，激動(dòng)在房室結(jié)嵴部是沿正常傳導(dǎo)路徑下傳的，起始0.04 s向量與正常心電向量一致；后40 ms部分受束支阻滯的影響，中晚期光點(diǎn)密集、間距小，呈現(xiàn)出單側(cè)束支或分支阻滯QRS環(huán)向量特征改變。而室性心動(dòng)過(guò)速的激動(dòng)源于心室異常起源點(diǎn)，起始部分光點(diǎn)較正常QRS環(huán)相對(duì)緩慢、光點(diǎn)密集[但程度比預(yù)激綜合征小，時(shí)限短(<30 ms)]，在侵入希氏束-蒲肯野纖維系統(tǒng)(希氏-蒲氏系統(tǒng))后速度加快，此時(shí)QRS環(huán)光點(diǎn)稀疏。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速早期的QRS環(huán)向量具有δ向量的特征，但時(shí)限延長(zhǎng)(>30 ms)，在侵入希氏-蒲氏系統(tǒng)后速度加快，后半部分與室速的QRS環(huán)回心支淚點(diǎn)相似，甚至與正常人的QRS環(huán)歸心支相似。但這些理論仍有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

2.5對(duì)心肌梗死犯罪血管的定位

冠脈造影因其能客觀、準(zhǔn)確地對(duì)病變的血管部位、范圍作出明確判斷而被稱為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查、設(shè)備昂貴，在一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展。以心電圖定位梗死犯罪血管，主要通過(guò)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的梗死性Q波和ST段位移，再結(jié)合明尼蘇達(dá)分區(qū)法與國(guó)內(nèi)分區(qū)法，對(duì)犯罪血管進(jìn)行反推定位。心電圖定位方法雖然簡(jiǎn)便，但囿于導(dǎo)聯(lián)數(shù)量的限制，且受右側(cè)135°探測(cè)盲區(qū)等因素的影響，其結(jié)果的準(zhǔn)確性并不高。近年來(lái)研究[28]發(fā)現(xiàn)fQRS波用于定位梗死犯罪血管，其敏感性比病理性Q波[(61.5%～84.3%)vs. (18.2%～53.1%)]有所提高。心電向量定位分區(qū)法與心電圖定位方法一致，但前者能三維立體地細(xì)致觀察心電向量環(huán)在空間方位的曲折和方向變化，以此定位梗死血管，因此比心電圖定位方法更具優(yōu)越性。崔超英等[29]將114例心肌梗死患者(以單支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%或完全閉塞為標(biāo)準(zhǔn))根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為前壁定位左前降支組、高側(cè)壁定位左回旋支組和下壁定位右冠狀動(dòng)脈組。比較并分析三組的心電圖和立體心電圖，與冠脈造影對(duì)比，發(fā)現(xiàn)立體心電圖在前壁、高側(cè)壁和下壁梗死區(qū)域的陽(yáng)性檢出率(50.0%vs. 25.0%、75.0%vs. 12.5%、31.3%vs. 25.0%)均顯著高于心電圖(P<0.01)；陰性檢出率(2.7%vs. 33.3%、2.1%vs. 50.0%、0%vs. 30.0%)均顯著低于心電圖(P<0.01)，表明立體心電圖定位梗死犯罪血管的臨床價(jià)值要優(yōu)于心電圖。

2.6對(duì)慢性阻塞性肺疾病中肺動(dòng)脈高壓合并右室肥厚的診斷

肺動(dòng)脈高壓在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)進(jìn)展和肺心病右心衰竭中起重要作用[30]。漂浮導(dǎo)管是檢測(cè)和評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)且操作復(fù)雜。心電向量作為一種無(wú)創(chuàng)檢查右室肥厚和肺動(dòng)脈高壓的方法，在COPD引起右室輕度肥厚時(shí)即可觀察到心室復(fù)極梯度振幅和空間QRS-T夾角的改變。Henkens等[31]證實(shí)，在雄性wistar大鼠COPD進(jìn)展早期(建模后第14天)的右室輕度肥厚及肺血管阻力增大在心臟彩超可無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)，但立體心電向量可檢測(cè)到平均QRS向量振幅較正常對(duì)照組大鼠顯著減小[(175±198) μVvs.(318±169) μV，P<0.001]，空間QRS-T夾角顯著增大[(49±46)°vs. (32±30)°，P=0.01]，心室復(fù)極梯度振幅顯著減小[(9.8±3.6) mV·msvs.(12.2±4.3) mV·ms，P=0.02]。在一項(xiàng)利用立體心電圖參數(shù)評(píng)價(jià)COPD患者肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的研究中，Pan等[32]根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖將62例COPD患者分為非肺動(dòng)脈高壓組、肺動(dòng)脈高壓不合并右室肥厚組和肺動(dòng)脈高壓合并右室肥厚組，評(píng)估三維向量圖中QRS方位角、心室復(fù)極梯度及空間QRS-T夾角這三個(gè)指標(biāo)。該研究發(fā)現(xiàn)：QRS方位角在上述三組中逐漸降低(-24°—-62°—-140°)，三組之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；心室復(fù)極梯度與QRS方位角也呈逐漸降低趨勢(shì)。上述三組的空間QRS-T夾角分別為69°、115°和94°，其中非肺動(dòng)脈高壓組和肺動(dòng)脈高壓不合并右室肥厚組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肺動(dòng)脈高壓合并右室肥厚組與非肺動(dòng)脈高壓組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：QRS-T夾角(r= 0.89，P<0.05)、心室復(fù)極梯度(r=0.86，P<0.05)與肺動(dòng)脈收縮壓之間分別有良好的相關(guān)性。

2.7空間QRS-T夾角對(duì)心因性死亡的預(yù)測(cè)作用及對(duì)健康成人的篩查作用

QRS-T夾角是反映心室除極向量與復(fù)極向量之間關(guān)系的指標(biāo)，根據(jù)測(cè)量方法和使用導(dǎo)聯(lián)體系的不同，可分為空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，QRS-T夾角與心肌缺血、心功能不全、惡性心律失常、主要不良心臟事件(MACE)、卒中等疾病的預(yù)后關(guān)系密切[33]?？臻gQRS-T夾角是反映心臟在三維空間除極和復(fù)極電活動(dòng)的一項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)空間信息量依維度遞減的原則，心電圖所包含的信息量要少于三維心電向量圖。Rubulis等[34]對(duì)187例冠心病患者進(jìn)行了8年隨訪，分析心室復(fù)極參數(shù)對(duì)心因性死亡和心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值，指出QRS-T夾角增大和T向量環(huán)扭曲度(Tavplan)增加分別是心因性死亡和新發(fā)心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

Zhang等[35]對(duì)包含164 171例成人的22項(xiàng)研究(隨訪時(shí)間1～30年)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為空間QRS-T夾角增大對(duì)全因死亡及心因性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，校正后最大風(fēng)險(xiǎn)分別為1.40(95%CI1.32～1.48)和1.71(95%CI1.54～1.90)。平面QRS-T夾角對(duì)全因死亡也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，校正后最大風(fēng)險(xiǎn)為1.71(95%CI1.54～1.90)。Brown等[36]選取了370例經(jīng)心臟影像證實(shí)的冠心病、心室肥厚型心肌病或存在左室收縮功能障礙的患者(觀察組)和210例健康成人(對(duì)照組)作為研究對(duì)象，探討觀察組空間QRS-T夾角和平面QRS-T夾角的變化。結(jié)果顯示：觀察組空間QRS-T夾角及平面QRS-T夾角均顯著增大(P<0.05)，且空間QRS-T夾角ROC曲線下面積顯著大于平面QRS-T夾角ROC曲線下面積[(0.801±0.035)～(0.987±0. 007)vs. (0.680±0.043)～(0.796±0.045)]，P<0.05]，說(shuō)明空間QRS-T夾角較平面QRS-T夾角對(duì)上述疾病有更高的診斷價(jià)值。

3總結(jié)與展望

20世紀(jì)20年代，心電圖在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用于臨床；1956年，F(xiàn)rank導(dǎo)聯(lián)體系被提出；1970年后，心電圖作為常規(guī)檢查方法應(yīng)用于臨床。隨著電子集成電路技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，心電圖各項(xiàng)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，1989年立體心電圖問(wèn)世[37-38]，心電向量診斷跨入計(jì)算機(jī)時(shí)代。立體心電圖技術(shù)是在傳統(tǒng)心電向量的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，它能清晰地反映心臟三維電活動(dòng)過(guò)程，反映心肌整體與局部電擴(kuò)布規(guī)律。心電向量與心電圖相比，具有全面、直觀、細(xì)致和準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，然而作為一項(xiàng)新興技術(shù)，立體心電圖的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和導(dǎo)聯(lián)簡(jiǎn)化問(wèn)題仍是其臨床應(yīng)用的最大障礙，但這一問(wèn)題必將隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步和新技術(shù)、新理論的發(fā)展迎刃而解。作為心電圖和心電向量未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，立體心電圖必將在臨床得到廣泛應(yīng)用。

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New progress in clinical application and research of vectorcardiogram

JiangZhi-shan1FanYong-mei2,XiaoChun-xia2

(Department of Function, 1. Mawangdui Hospital Affiliated to University of South China; 2. Mawangdui District of Hu’nan Provincial People’s Hospital, Changsha Hu’nan 410000, China)

[Abstract]In China, the clinical application of electrocardiogram(ECG) has a history of nearly 100 years since routine ECG was introduced into this country in the 1920s. As a foundation of ECG, vectorcardiogram(VCG) has been introduced into China in 1970 and applied in clinical practice. With the development of computer technology and the popularization of large-scale integrated circuit, equipments of ECG/VCG examination tend to be more lightweight, miniaturized and multifunctional. Three-dimensional ECG came out in 1989. It can obtain 12 lead ECG and VCG by collection for once, and is utilized in diagnosing arrhythmia, cardiomyopathy, etc. This paper reviews the latest progress in clinical application and research of VCG in recent years.

[Key words]vectorcardiogram; ischemia myocardial; ventricular hypertrophy; spatial QRS-T angle

基金項(xiàng)目：湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(B2014-074)；湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2015SK2046)

作者簡(jiǎn)介：蔣智善，碩士研究生在讀，主要從事心電學(xué)研究。通信作者： 范詠梅，E-mail: fanyongmei@126.com；肖春霞，E-mail: xiaochunxia-2006@163.com

[中圖分類號(hào)]R540.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0132-06

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.015

(收稿日期：2016-04-12)(本文編輯：顧艷)