1例腦外傷后癲癇并發(fā)多臟器衰竭的觀察與護(hù)理

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1例腦外傷后癲癇并發(fā)多臟器衰竭的觀察與護(hù)理

尹慶, 杜愛(ài)燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科ICU, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

關(guān)鍵詞:腦外傷；癲癇；多臟器衰竭

腦外傷后癲癇是顱腦損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，發(fā)病率在顱腦外傷患者中為1%～10%，在重型閉合性顱腦損傷中為25%～30%[2]。腦外傷后癲癇多發(fā)生在早期，癲癇發(fā)作導(dǎo)致患者腦組織和腦神經(jīng)進(jìn)一步損傷，加重患者病情。早期癲癇發(fā)生后，患者如果不嚴(yán)格遵醫(yī)囑維持藥物治療，極易引起晚期癲癇的發(fā)作，導(dǎo)致病情加重且并發(fā)多臟器功能衰竭。本科室2014年6月收治1例癲癇持續(xù)發(fā)作合并多臟器衰竭的患者，經(jīng)積極的治療和科學(xué)有效的護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者男，38歲，因“腦外傷術(shù)后抽搐1 h”入院?；颊咴?013年12月因“顱骨骨折、腦挫傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血”行“血腫清除術(shù)、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)過(guò)數(shù)次癲癇發(fā)作，丙戊酸鈉抗癲癇治療后痊愈出院。因患者肝功能異常，出院后未服用抗癲癇藥物?；颊呷朐翰轶w：體溫37.8 ℃, 脈搏69次/min，呼吸21次/min，血壓98/60 mmHg; 神志昏迷，無(wú)睜眼、無(wú)言語(yǔ)、刺痛肢體定位；GCS評(píng)分7分，查體不合作；雙側(cè)額顳頂減壓窗軟；雙側(cè)瞳孔等大，直徑3 mm，光反應(yīng)靈敏，眼底檢查無(wú)明顯視乳頭水腫；肌張力對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素52.5 μmol/L, 直接膽紅素34.3 μmol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶957 IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶223 IU/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶720 IU/L, 乳酸脫氫酶996 IU/L, 肌酸激酶1983 IU/L, CK-MB 49 IU/L, 腺苷脫氨酶29 IU/L, 膽堿酯酶11 405 IU/L, 膽汁酸17.1 μmol/L, 尿素406.7 μmol/L, 肌酐253.3μmol/L, 葡萄糖0.33 mmol/L, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.2×109/L，血?dú)夥治鎏崾就Y酸中毒。入院當(dāng)天下午患者出現(xiàn)氧飽和度下降至85%, 心率135次/min，呼吸35次/min, 血壓80/50 mmHg, 即刻予口腔氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓藥物微泵應(yīng)用。入院后患者出現(xiàn)數(shù)次癲癇發(fā)作，次日患者出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭，予抗癲癇、保肝、糾正酸中毒、連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)治療等搶救措施。7月24日患者腎功能較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)入多尿期，停止連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)治療。治療3個(gè)月患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理

由于該患者上次術(shù)后肝功能異常，未服用抗癲癇藥物，此次發(fā)病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)多臟器功能衰竭，病情危重，護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者的病情變化?；颊叽策厒浜脫尵任锲泛退幤?，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作立即給予地西泮靜脈注射，如不能有效控制，可重復(fù)使用地西泮靜脈注射或地西泮緩慢微泵維持，并給予丙戊酸鈉靜脈維持。根據(jù)個(gè)體情況選擇單藥治療或聯(lián)合藥物治療，藥物劑量也應(yīng)個(gè)體化[3]。同時(shí)將裹有紗布的壓舌板放至患者臼齒處防止舌咬傷，必要時(shí)使用約束帶保護(hù)防止意外發(fā)生?；颊叱榇r(shí)不可用力按壓肢體，以免骨折、脫臼。嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)清理患者的嘔吐物及分泌物，嚴(yán)防誤吸。保持生命體征穩(wěn)定并詳細(xì)記錄患者抽搐發(fā)作的部位、順序、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、發(fā)作時(shí)癥狀和發(fā)作后的病情變化?；颊叱榇ねＶ购罄^續(xù)嚴(yán)密觀察患者病情，積極采取措施預(yù)防病情反復(fù)發(fā)作。置患者于單間病房，保持病房安靜、安全、溫濕度適宜。病房嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)管理，減少空調(diào)的開(kāi)放，光線柔和，限制探視。操作盡量集中，動(dòng)作輕柔，減少刺激，護(hù)理人員相對(duì)固定。遵醫(yī)囑使用丙戊酸鈉，由于藥物對(duì)肝功能有一定影響，需定期監(jiān)測(cè)患者肝功能。本科在該患者病情發(fā)展出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)積極采取了替代治療措施，且及時(shí)使用保肝藥物減少對(duì)肝臟的損害。

2.2病情觀察

實(shí)施多功能生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，并注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、肢體活動(dòng)及癲癇發(fā)作等情況。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量、每小時(shí)尿量。根據(jù)醫(yī)囑采集患者血液進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)治療。

2.3氣道護(hù)理

2.3.1吸氧護(hù)理：根據(jù)患者缺氧情況予以合適的氧氣流量和吸氧方式。使用呼吸機(jī)時(shí)，如病情允許，床頭抬高30～45°, 積水杯處于最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，注意不讓冷凝水反流入患者的呼吸道。管道每周更換，隨臟隨換。做好消毒隔離，嚴(yán)防交叉感染。

2.3.2吸痰護(hù)理：患者癲癇發(fā)作時(shí)唾液和支氣管分泌物均會(huì)增加，護(hù)理時(shí)必須及時(shí)有效地清除口腔和呼吸道的分泌物，吸痰是保持呼吸道通暢、改善通氣和有效控制肺部感染必不可少的手段[4]。選擇合適的吸痰管和壓力，對(duì)有呼吸道出血的患者應(yīng)適當(dāng)減小吸痰壓力，避免加重氣道出血。吸痰順序?yàn)闅夤?口鼻-氣管，間隔時(shí)間3～5 min，持續(xù)時(shí)間≤15 s[5]。觀察患者痰液情況，評(píng)估吸痰的必要性，按需吸痰，避免過(guò)度吸痰導(dǎo)致患者氣道黏膜損傷。

2.3.3氣道濕化護(hù)理：對(duì)于痰液黏稠者應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，將0.45%氯化鈉注射液[6]加入面罩內(nèi)藥杯，每小時(shí)10 mL，霧化氧氣流量為5 L/min。必要時(shí)予藥物霧化吸入。

2.3.4氣管切開(kāi)護(hù)理：套管妥善固定，煩躁患者應(yīng)約束肢體，以防自行拔管。氣管切開(kāi)套管敷料每班換藥，有分泌物及時(shí)清除。一次性氣管套管采用專用的氣囊壓力監(jiān)測(cè)表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，每4 h校正1次氣囊壓力，使氣囊壓力在1.96～2.94 kPa安全范圍內(nèi)[7]。金屬套管每日更換內(nèi)套管2次。

2.3.5口腔護(hù)理：根據(jù)患者口腔pH值選用口腔清洗液[8]，同時(shí)加用銀爾通活性銀離子抗菌液預(yù)防口腔潰瘍?？谇蛔o(hù)理每日2次，使用呼吸機(jī)時(shí)，口腔護(hù)理增至每日4次，以抑制病菌生長(zhǎng)繁殖，防止感染。

2.4連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)的護(hù)理

連續(xù)性血液凈化治療必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程，治療開(kāi)始前仔細(xì)評(píng)估患者的病情及血管通路，關(guān)注患者的化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)患者的病情做到心中有數(shù)。開(kāi)啟電源設(shè)備后應(yīng)充分預(yù)沖管路，排凈空氣，管路予以充分彌散，對(duì)于術(shù)后時(shí)間較短須行無(wú)肝素治療的患者應(yīng)遵醫(yī)囑予以肝素鹽水預(yù)沖管路后密閉循環(huán)10～20 min，上機(jī)前予生理鹽水沖凈管路內(nèi)的肝素水以防加重術(shù)后出血。上機(jī)后仔細(xì)觀察管路的情況，觀察靜脈壓、跨膜壓是否在正常范圍，一旦發(fā)生管路內(nèi)凝血第一時(shí)間予以回血，避免患者血液丟失；透析過(guò)程中仔細(xì)觀察患者的生命體征特別是血壓的變化，根據(jù)患者的出入量及時(shí)調(diào)整超濾量，嚴(yán)防容量性低血壓的發(fā)生?；颊吒邿釙r(shí)，調(diào)節(jié)置換液溫度35.5～36 ℃，維持低體溫狀態(tài)以降低機(jī)體消耗并保護(hù)重要臟器的功能。

2.5飲食護(hù)理

此患者神志昏迷，且經(jīng)常發(fā)生抽搐，機(jī)體消耗大，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。因早期腸道營(yíng)養(yǎng)可以增加胃腸血流量，保護(hù)腸道屏障功能，減少多器官功能不全的發(fā)生，且腸道營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用低，因此患者應(yīng)盡早行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。入院第3天，協(xié)助醫(yī)生予患者留置胃管，并予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液營(yíng)養(yǎng)泵胃管內(nèi)泵入。每日進(jìn)食量根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)。癲癇發(fā)作時(shí)，暫停鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，以防誤吸而增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

2.6心理護(hù)理

因患者第1次出院后生活可以自理，且該患者為中年男性，家人對(duì)其依賴性比較大，此次發(fā)病對(duì)其家人造成比較大的心理問(wèn)題。針對(duì)家屬的心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好心理護(hù)理，緩解家屬壓力，使家屬更好地配合患者的治療和護(hù)理。每日家屬探視時(shí)，告知家屬患者目前的病情狀況、治療情況、每日費(fèi)用情況；對(duì)家屬提出的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員予以耐心、詳細(xì)地回答；盡量滿足家屬合理的要求?；颊卟∏榉€(wěn)定時(shí)，護(hù)士應(yīng)聯(lián)合家屬共同為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)尊重患者家屬的文化需求、健康與疾病的觀念、信仰和行為方式，向患者家屬提供多層次、多體系、全方位、高水平的心理護(hù)理干預(yù)，有效提高患者家屬的生活質(zhì)量[10]。患者出院后，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者的親戚、朋友、同事多探望和陪伴患者，因社會(huì)支持作用如能發(fā)揮好，會(huì)對(duì)家庭支持起到補(bǔ)充作用，更容易促進(jìn)患者回歸社會(huì)[11]。

3小結(jié)

腦損傷后癲癇病情危重，變化快，若病情反復(fù)發(fā)作則易引起顱腦不可逆的損害，導(dǎo)致其他臟器的功能受損，并發(fā)多臟器功能衰竭?；颊呷绲貌坏娇茖W(xué)合理的治療和精心的護(hù)理，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大。對(duì)于此類患者，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情變化，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作預(yù)兆，并及時(shí)作出應(yīng)對(duì)措施，以防疾病反復(fù)發(fā)作或進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致難以預(yù)料的后果。本院對(duì)該例患者搶救、治療成功，為今后的工作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。因家屬對(duì)癲癇的了解有限，缺乏家庭護(hù)理知識(shí)，可使患者病情加重，因此醫(yī)務(wù)人員需對(duì)患者及其家屬做好相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，告知癲癇搶救方法和按時(shí)服藥的重要性，并定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]Liu J Y, Thom M, Catarino C B, et al. Neuropathology of the blood-brain barrier and pharmaco-resistance in human epilepsy[J]. Brain, 2012, 135(Pt 10): 3115-3133.

[2]Wang H, Xin T, Sun X, et al. Post-traumatic seizures--a prospective, multicenter, large case study after head injury in China[J]. Epilepsy Res, 2013, 107(3): 272-278.

[3]汪東良, 謝增華, 陳強(qiáng), 等. 腦梗死后繼發(fā)性癲癇的臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2011, 34(4): 48-49.

[4]阮石爽, 劉芳. 1例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者口腔糜爛的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(33): 4079-4081.

[5]劉雪琴, 彭剛藝. 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)[M]. 廣州: 廣東科技出版社, 2007: 281-281.

[6]劉雪喻. 兩種不同濃度氯化鈉液用于氣道濕化的效果比較[J]. 護(hù)理研究, 2005, 19(5): 421-421.

[7]趙靜月, 趙向琴, 蔣芳琴, 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法探究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 22(5): 397-398.

[8]江東紅, 曾清. 氣管切開(kāi)病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志, 2001, 36(3): 18-19.

[9]馬新華, 張麗娜, 艾宇航, 等. 重度顱腦外傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃黏膜pHi、Pg-aCO_2的影響[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(6): 455-457.

[10]王正梅, 李金芳, 朱霞, 等. 心理干預(yù)對(duì)腦外傷后腦疝患者家屬負(fù)性情緒的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(23): 2781-2783.

[11]王春華, 錢文茹, 王樹(shù)艷, 等. 社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)腦卒中后抑郁的影響[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2012, 20(6): 839-841.

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)06-204-02

DOI:10.7619/jcmp.201606075

通信作者:杜愛(ài)燕

收稿日期:2015-10-14