1例鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者化療后并發(fā)難治性高脂血癥的護(hù)理

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護(hù)理個(gè)案

1例鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者化療后并發(fā)難治性高脂血癥的護(hù)理

鄭凌, 王好, 呂桂蘭, 樊蓉

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍腎臟病研究所 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:高脂血癥; 雙重血漿濾過; 血細(xì)胞分離治療; 護(hù)理; 鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤

高脂血癥被稱為無癥狀疾病，只有血脂水平顯著升高影響到血液黏稠度時(shí)才會出現(xiàn)臨床癥狀，高血脂與冠心病、腦梗塞、腎臟病等疾病密切相關(guān)。有些患者在經(jīng)過運(yùn)動(dòng)、飲食控制、降脂藥物等治療后仍然效果不佳時(shí)，常會選用雙重血漿置換(DFPP)作為治療頑固性高脂血癥的方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膜式雙重血漿濾過治療高脂血癥效果明顯，但也會出現(xiàn)凝血、溶血和血膜反應(yīng)等并發(fā)癥，特別是對于已有血液流變學(xué)改變的患者，其血液濃稠性、凝固性、紅細(xì)胞變形性的增加，常使得體外循環(huán)難以維持。本中心采用血細(xì)胞分離機(jī)聯(lián)合血漿成分分離器行離心式DFPP成功治療高脂血癥、高球蛋白血癥合并血小板增多癥患者1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1病例資料

患者男性，50歲，因“確診鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤2月余，高脂血癥半個(gè)月”入住本院腫瘤內(nèi)科?；颊?014年7月在本院診斷NK/T細(xì)胞淋巴瘤，不排除右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受DDGP(地塞米松+吉西他濱+培門冬酶)方案全身化療，2014年8月15日入院行第3次化療，因甘油三酯37.79 mmoL/L，總膽固醇19.76 mmoL/L, 存在化療禁忌，予降脂藥物處理后出院。2014年8月25日門診復(fù)查示：血紅蛋白105 g/L, 血小板1336×109/L, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.26×1012/L, 堿性磷酸酶229 U/L, 白蛋白35.1 g/L, 甘油三酯37.48 mmoL/L, 總膽固醇25.49 mmoL/L, 球蛋白64.8 g/L，為求進(jìn)一步診療再次收住入院，結(jié)合臨床診斷為高脂血癥、血小板增多癥、NK/T淋巴瘤?；颊邇?nèi)科治療無效，持續(xù)高脂血癥、高血小板情況可能隨時(shí)出現(xiàn)血栓發(fā)生，綜合評估后于2014年9月5日行離心式雙重血漿置換(DFPP)降脂治療。

1.2雙重血漿濾過治療方法

患者血管通路為右側(cè)肱動(dòng)脈-左側(cè)頭靜脈留置針，采用COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)，使用百特BM11進(jìn)行再循環(huán)，血漿成分分離器使用EC50W(Asahi Kasei Medical，Ltd，日本，面積2.0 m2，孔徑0.03 μm)。治療中EC50W持續(xù)加熱，抗凝劑予低分子首量2 500 U靜推，ACD-A液1∶15持續(xù)泵入，血流量為50 mL/min, 分離機(jī)轉(zhuǎn)速1685轉(zhuǎn)/min, 血漿分離速度為28.7 mL/min，分離出的血漿經(jīng)過二級濾器再循環(huán)，廢漿以5 mL/min的速度連續(xù)丟棄，當(dāng)二級濾器前壓力超過200 mmHg時(shí)，用生理鹽水沖洗二級濾器，進(jìn)一步丟棄殘留的廢漿，滯留的血漿成分濾過回輸體內(nèi)，白蛋白自外周靜脈持續(xù)補(bǔ)入，共40 g，處理血漿量5 450 mL，歷時(shí)240 min。

1.3結(jié)果

離心式治療達(dá)到了較為滿意的效果，患者治療后膽固醇降至正常(治療前26 mmoL/L, 治療后3.6 mmoL/L, 下降率90.9%), 甘油三酯下降85.2%(治療前38.3 mmoL/L, 治療后12.7 mmoL/L), 球蛋白下降77.3%(治療前54.6 g/L, 治療后12.4 g/L), 白蛋白維持治療前水平(治療前后均為29.9 g/L), 將分離機(jī)轉(zhuǎn)速適當(dāng)調(diào)整后，血小板下降40.4%(治療前612×109/L, 治療后365×109/L)。繼續(xù)內(nèi)科治療，患者甘油三酯逐漸下降，膽固醇水平維持穩(wěn)定，血小板恢復(fù)至正常，球蛋白未上升。

2護(hù)理

2.1血管通路的護(hù)理

此患者長期化療且實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯示高凝狀態(tài)，中心靜脈置管極易造成出血、感染、血栓形成，用血細(xì)胞分離機(jī)作為血漿分離的循環(huán)，其血流量要求僅在20～50 mL/min, 無需中心靜脈置管，因此外周血管留置套管針成為首選血管通路。用18 G密閉式靜脈留置針(18G×1.16"，1.3 mm×30 mm)穿刺肱動(dòng)脈作為血管通路引血端，穿刺右上肢頭靜脈作為回血端，穿刺成功后予3 M貼膜妥善固定，當(dāng)與體外循環(huán)管路連接后，用無菌紗布將接頭處包裹覆蓋，再用彈力繃帶固定于患者手腕或手臂處。治療過程中將雙上肢適當(dāng)墊高，以預(yù)防水腫的發(fā)生，妥善固定管路避免牽拉。

2.2體外循環(huán)系統(tǒng)的建立與護(hù)理

2.2.1體外循環(huán)系統(tǒng)的連接：離心式DFPP由2個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)組成，離心式血細(xì)胞分離機(jī)負(fù)責(zé)建立血液循環(huán)和分離血漿，BM25血液凈化機(jī)器主要控制血漿循環(huán)，二者之間的連接需要對原裝管路略加修改，由三通、連接管等組件重新銜接完成，其中既要保證重組接頭處的無菌與穩(wěn)固，也要維持各項(xiàng)壓力的正常監(jiān)測。EC50W可以濾過白蛋白，但對IgM的篩選系數(shù)僅在0.1～0.2, 因此膜外以白蛋白為主的血漿被引入血細(xì)胞分離機(jī)的返漿管路而返回患者體內(nèi)，被截留在循環(huán)中的含有免疫球蛋白和脂蛋白等大分子量物質(zhì)的血漿則不斷濃縮，以5 mL/min的速度持續(xù)棄漿。在此期間，于體外循環(huán)回路末端連接1個(gè)三通，通過輸液泵持續(xù)勻速地補(bǔ)入白蛋白至患者體內(nèi)，以維持血液膠體滲透壓的平衡。

2.2.2血漿循環(huán)加熱器的使用：以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為只有冷球蛋白血癥患者進(jìn)行血漿置換治療時(shí)需要維持體外血漿循環(huán)的一定溫度以預(yù)防蛋白變性凝結(jié)。但本次治療在血漿循環(huán)開始2 min后, EC50W前壓力迅速升至300 mmHg, 無法治療。觀察分離出的血漿呈濃稠奶黃色，考慮脂質(zhì)代謝產(chǎn)物遇冷凝結(jié)，血漿黏稠所致，立即予暫停分離血漿，同時(shí)生理鹽水沖洗血漿循環(huán)，丟棄其內(nèi)的所有血漿。之后在EC50W分離器后增加一段加熱管，通過加溫器維持循環(huán)溫度在38 ℃ 左右，再次開始分離血漿，逐步提高血漿泵速至90 mL/min, 此時(shí)分離器壓力平穩(wěn)，治療恢復(fù)正常。

2.2.3參數(shù)設(shè)置與壓力監(jiān)測：根據(jù)公式計(jì)算治療目標(biāo)血漿量。上機(jī)后血流量50 mL/min, 血漿分離泵速28.7 mL/min, 20%人血白蛋白共40 g以60 mL/h速度補(bǔ)入。由于EC50W膜外血漿的輸出速度受跨膜壓影響，與血細(xì)胞分離機(jī)返漿泵速不能完全吻合，因此在二者之間加入1個(gè)緩沖袋緩解其中的壓力差，當(dāng)返漿泵速快于膜外血漿輸出時(shí)，緩沖袋內(nèi)積累的血漿會逐漸減少，此時(shí)可以調(diào)節(jié)血細(xì)胞分離機(jī)結(jié)果參數(shù)中液體平衡(Fluid Blance)的設(shè)置，降低百分比以減慢返漿泵速，或是少量釋放返漿補(bǔ)液袋中的生理鹽水，以防止空氣被吸入。治療過程中還需要實(shí)時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)壓力，特別是分離器前壓，在穩(wěn)步上升到200 mmHg時(shí)及時(shí)沖洗棄漿，以防止其形成凝塊堵塞分離器。

2.3抗凝的護(hù)理

由于患者處于高凝狀態(tài)，為了減少枸櫞酸負(fù)荷和液體入量、保證抗凝效果，本科采用了小劑量低分子肝素首量加枸櫞酸持續(xù)輸入的聯(lián)合抗凝方法。枸櫞酸通過絡(luò)合血液中的離子鈣，生成枸櫞酸鈣，使離子鈣減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，抑制凝血的過程[1]?；颊咧委熐皽yACT為135 s，予以低分子肝素鈉2 500 U緩慢靜推，上機(jī)后予ACD-A液與血流比為1∶15輸入，治療中實(shí)時(shí)檢測各壓力指標(biāo)，復(fù)測ACT評估抗凝效果，至治療結(jié)束未發(fā)生體外循環(huán)凝血事件。

2.4并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1低鈣血癥：低鈣血癥是枸櫞酸抗凝最常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道在外周血血細(xì)胞分離治療中低鈣血癥的發(fā)生率高達(dá)48%[2]。治療中予患者心電監(jiān)護(hù)，專人特護(hù)。治療進(jìn)行1.5 h時(shí)患者主訴胸悶、四肢麻木，測血壓127/91 mmHg，心率108次/min，脈氧95%，予以抬高床頭，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，測血?dú)馔瑫r(shí)復(fù)測血壓為75/47mmHg，心率60次/min，立即予0.9%生理鹽水100 mL回血，暫停治療, 20%人血白蛋白10 g靜滴，復(fù)測血壓115/70 mmHg, 心率76次/min，血?dú)夥治鍪倦x子鈣0.94 mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣1.0g稀釋后緩慢靜推，患者主訴癥狀好轉(zhuǎn)，休息30 min后繼續(xù)治療。降低血流量至25～30 mL/min, 血漿分離速度16.8 mL/min，停止ACD-A液泵，此后患者心率及血壓波動(dòng)平穩(wěn)，未訴不適。盡管枸櫞酸中毒的癥狀可以通過鈣劑的補(bǔ)充而緩解，但仍有多項(xiàng)研究建議預(yù)防性使用鈣劑來減少低鈣血癥的發(fā)生[3]。Hester等[4]認(rèn)為可在治療過程中段經(jīng)靜脈緩慢泵入10%葡萄糖酸鈣10 mL, 并限制枸櫞酸輸入速度在1.0～1.8 mg/(kg·min)，Andre Kaplan[5]則建議在治療開始15 min后就開始靜脈泵入10%氯化鈣溶液10 mL, 在15～30 min內(nèi)泵完，并限制枸櫞酸輸入速度為0.7 mg/(kg·min)。

2.4.2低血壓：本例患者低血壓可能是枸櫞酸蓄積低鈣導(dǎo)致的心肌收縮力下降，心輸出量減少，血管平滑肌舒張，也可能與棄漿過后血漿膠體滲透壓下降，白蛋白的補(bǔ)充與丟失不平衡有關(guān)。脂蛋白是一種由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組成的巨分子復(fù)合物，其異常增多更易導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓的上升，而棄漿時(shí)清除了大分子量血漿，使血管內(nèi)容積釋放，盡管外周補(bǔ)充20%人血白蛋白，但液體總量較少而輸入速度緩慢，不足以彌補(bǔ)血容量的丟失。A. Sergio Torloni[6]曾報(bào)道1例華式巨球蛋白血癥患者行血漿置換后血漿膠體滲透壓下降，體液再分布后外周嚴(yán)重水腫，低血容量休克而進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)搶救的病例。Andre Kaplan等[5]認(rèn)為5%的人血白蛋白作為血液分離治療的置換液是比較安全的，或采用20%的人血白蛋白用0.9%生理鹽水稀釋(20%人血白蛋白占30%，0.9%生理鹽水占70%)。

3討論

雙重血漿濾過是治療高脂血癥的有效方法[7]，但臨床上多采用膜式DFPP方法[8-11]，即通過2個(gè)不同孔徑的膜式血漿成分分離器來清除免疫球蛋白、脂蛋白等致病物質(zhì)。本研究首次采用離心式血細(xì)胞分離機(jī)作為一級血漿分離器，聯(lián)合二級膜式血漿成分分離器完成治療，治療效果已得到驗(yàn)證，此患者膽固醇及甘油三酯分別下降90.9%、85.2%，球蛋白下降77.3%。

本例患者表現(xiàn)為高脂血癥、高球蛋白血癥合并血小板增多癥，血液呈高度黏滯狀態(tài)，傳統(tǒng)DFPP面臨的一個(gè)主要難題就是抗凝問題，然而大量使用抗凝劑卻存在出血風(fēng)險(xiǎn)。離心式DFPP因原理不同對抗凝要求不高，也不存在溶血、分離器破膜等問題，本研究中使用抗凝劑遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)DFPP時(shí)的劑量，治療結(jié)束時(shí)分離盤無凝血。

應(yīng)用分離機(jī)行血漿分離時(shí)可以根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整機(jī)器轉(zhuǎn)速，轉(zhuǎn)速的變化對血小板影響最大。本例患者治療前血小板顯著增多，傳統(tǒng)DFPP無法去除過多的血小板，在離心式血漿分離過程中適當(dāng)降低分離機(jī)轉(zhuǎn)速使血小板混合到血漿中，在經(jīng)過血漿成分分離器時(shí)達(dá)到去除血小板的目的，治療結(jié)束血小板下降40%，大大降低了血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，如果患者的血小板在正常范圍或更低，則可以提高分離機(jī)轉(zhuǎn)速控制血小板的丟失。

離心式DFPP治療的另一個(gè)優(yōu)勢是其血流量要求低，為20～50 mL/min，對于沒有必要行腎臟替代治療且DFPP治療次數(shù)較少的患者，外周動(dòng)-靜脈留置針就可以滿足治療要求。傳統(tǒng)DFPP治療時(shí)血流量需達(dá)到100～150 mL/min，只有中心靜脈導(dǎo)管才能滿足，有報(bào)道稱導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)20%～70%, 血管狹窄發(fā)生率為30%～50%，導(dǎo)管短期使用的相關(guān)菌血癥發(fā)生率為3%～10%。本例患者僅1次DFPP就達(dá)到滿意的效果，離心式DFPP避免了導(dǎo)管置入時(shí)的痛苦及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且節(jié)省了患者的費(fèi)用。

離心式DFPP治療可以有效清除膽固醇、甘油三酯、球蛋白等大分子物質(zhì)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低、無凝血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，在選擇性去除血小板及血管通路選擇方面有獨(dú)特優(yōu)勢，但尚需要通過大量觀察證實(shí)離心式DFPP的有效性和優(yōu)勢。

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中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-201-03

DOI:10.7619/jcmp.201606074

收稿日期:2015-10-11