耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管的應(yīng)用及異位頸內(nèi)靜脈的調(diào)整

趙明霞, 李　瓊, 陳杉杉, 張　慧, 蔡昌蘭

(海軍總醫(yī)院 腫瘤診療中心, 北京, 100048)

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耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管的應(yīng)用及異位頸內(nèi)靜脈的調(diào)整

趙明霞, 李瓊, 陳杉杉, 張慧, 蔡昌蘭

(海軍總醫(yī)院 腫瘤診療中心, 北京, 100048)

摘要:目的探討耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管(Power PICC)在靜脈腫瘤患者中的應(yīng)用效果及異位頸內(nèi)靜脈的調(diào)整方法。方法統(tǒng)計采用Power PICC的3258例腫瘤患者導(dǎo)管置管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，并對其中26例異位頸內(nèi)靜脈患者進行導(dǎo)管調(diào)整，記錄并比較導(dǎo)管在進入機體的10 min內(nèi)、20～30 min這2個時間段的調(diào)整成功率。結(jié)果26例Power PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的腫瘤患者中，有8例患者在10 min內(nèi)調(diào)整成功，調(diào)整成功率為30.8%, 其余18例異位導(dǎo)管在25～30 min調(diào)整成功，調(diào)整成功率為100%。3258例置管患者中，發(fā)生滲液4.48%, 滲血3.99%, 皮疹9.97%, 血栓0.64%, 發(fā)生一側(cè)堵管116次、兩側(cè)堵管42次。結(jié)論將Power PICC導(dǎo)管退回到異位起始處前1 cm, 抬高頭肩部30°, 退出部分導(dǎo)絲，使導(dǎo)管在人體溫度下軟化25～30 min后再進行導(dǎo)管異位調(diào)整，能有效地將異位的導(dǎo)管調(diào)整置入上腔靜脈下段。

關(guān)鍵詞:耐高壓注射型PICC導(dǎo)管; 異位頸內(nèi)靜脈; 腫瘤

臨床常采用化療方式治療惡性腫瘤，其可以抑制癌細胞的擴散、轉(zhuǎn)移，達到有效的治療作用[1]。近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)已廣泛用于惡性腫瘤的化療、體外營養(yǎng)供給、神經(jīng)外科等治療[2-3]，為臨床提供了安全可靠的靜脈通道。但由于導(dǎo)管材質(zhì)本身的不足，PICC不能滿足一些危重腫瘤患者雙通道化療靜脈管理需求，而耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管(Power PICC)具有抗壓力的聚氨酯材，雙腔及其抗壓的特點可便于更好地應(yīng)用于腫瘤的防治。對本院26例異位頸內(nèi)靜脈的耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管調(diào)整經(jīng)驗總結(jié)并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本科室2011年6月—2015年6月對收治的3 258例腫瘤患者在B超引導(dǎo)下，經(jīng)肘上穿刺置入耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管，所有患者均簽署PICC置管知情同意書。本組3 258例患者中，經(jīng)左側(cè)貴要靜脈穿刺置管2 025例，經(jīng)左側(cè)肱靜脈穿刺置管874例，經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺置管359例；男1 860例，女1398例；年齡50～70歲，平均(65.7±3.2)歲。所有患者均患有癌癥，其中鼻癌680例，直腸癌1 540例，宮頸癌324例，胃癌1 430例，其他癌癥16例，需要疊加聯(lián)合給藥靜脈化療。3 258例患者中出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位26例，其中男15例，女11例，年齡55～68歲。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)備: ① 選擇血管。PICC 置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡可能不選頭靜脈，因雙腔 PICC 導(dǎo)管管腔較粗，頭靜脈置管易引起靜脈炎。根據(jù)超聲顯示記錄穿刺位置。② 選擇體位。對意識清醒者取去枕平臥位，穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈45～90°, 導(dǎo)管置入至20～25 cm時囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量往肩部靠；意識不清者取 20～30°臥位，導(dǎo)管置入至20～25 cm助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，以四肢并攏向內(nèi)下方按壓頸內(nèi)靜脈，以阻斷頸內(nèi)靜脈；對于頸部外傷或頸項強直者取去枕平臥位，助手協(xié)助按壓鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處。

1.2.2置管：所有采用耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管置管的患者均需簽署置管同意書。PICC 置管由PICC專職護士在超聲引導(dǎo)下進行[4], 操作流程參照中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會2012年3月出版的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中制定的經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的操作流程[5]。以穿刺點為中心用75%酒精和2%葡萄糖酸氯已定乙醇分別常規(guī)消毒皮膚3遍，直徑≥20 cm，建立最大無菌屏障，根據(jù)預(yù)先測量好的長度修剪好導(dǎo)管(耐高壓注射型 PICC 導(dǎo)管為前端開口、尾端成型設(shè)計)，浸潤導(dǎo)管(采用肝素鹽水)。置管成功后均進行X線攝片定位。

1.2.3導(dǎo)管異位調(diào)整方法：首先讓患者躺于X光機移動床上，頭部抬高約30°偏向置管側(cè)，小心地將耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管退出至異位起始處前1 cm；同時囑患者深呼吸增加回心血量，并且讓患者低頭，加大靜脈角，有利于護理人員將導(dǎo)管插入上腔靜脈；慢慢拔出導(dǎo)絲，并分別在導(dǎo)管進入患者機體的10 min內(nèi)、25～30 min 2個時間段，調(diào)整處于異位頸內(nèi)靜脈的耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管的位置，在數(shù)字化X光機下拍片定位，導(dǎo)管尖端進入上腔靜脈下1/3段為調(diào)整成功。

1.3觀察指標(biāo)

比較發(fā)生異位頸內(nèi)靜脈的耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管在導(dǎo)管進入人體10 min內(nèi)及 25～30 min這2個時間段調(diào)整成功的例數(shù)，計算調(diào)整進入上腔靜脈下段的成功率。觀察3258例腫瘤患者Power PICC導(dǎo)管置管期間并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析以上數(shù)據(jù)。以率表示計數(shù)資料，χ2進行檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1異位頸內(nèi)靜脈Power PICC調(diào)整情況

26例Power PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈腫瘤患者中，導(dǎo)管進入體內(nèi)10 min內(nèi)，調(diào)整成功的有8例，調(diào)整成功率為30.8%。其余未調(diào)整成功的18例患者，先讓患者休息25～30 min, 然后再重新進行Power PICC導(dǎo)管異位調(diào)整，18例患者均成功調(diào)整，調(diào)整成功率為100%。比較2個時間段的調(diào)整成功率顯示，第2個時間段的調(diào)整成功率顯著高于第1個(P<0.05)。

2.2Power PICC導(dǎo)管置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況

3258例置管患者采用Power PICC導(dǎo)管接受治療的過程中，發(fā)生滲液146例、滲血130例、皮疹325例、血栓21例，其發(fā)生率分別為4.48%、3.99%、9.97%、0.64%；同時，一側(cè)堵管116次，兩側(cè)堵管42次。

3討論

近年來，腫瘤患者日益增多，放療、化療方法成為主要的治療手段。以往采用的留置針等技術(shù)，雖成本低，但由于需要經(jīng)常打針穿刺，造成不良反應(yīng)發(fā)生頻繁，副作用大。為了保證化療藥物靜脈輸注順利和減輕患者痛苦，使用雙腔耐高壓注射型PICC 置管就顯得尤為重要。雙腔耐高壓注射型 PICC 置管，不但可留置時間長，避免反復(fù)穿刺，還能在超聲引導(dǎo)下行PICC置管技術(shù)，具有穿刺危險小、穿刺成功率高等優(yōu)點，能夠在穩(wěn)定狀態(tài)下靜脈輸液，患者活動不受限，護理方便，可為腫瘤患者長期藥物治療提供技術(shù)支持，解決護理人員難于建立靜脈通道的實際問題[6]。臨床上應(yīng)用Power PICC置管常出現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈并發(fā)癥[7]，其異位原因可能有如下幾項因素: ① 血管因素。機體內(nèi)頭臂靜脈由鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，操作者送導(dǎo)管時遇到靜脈角，則容易導(dǎo)致Power PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。② 操作者自身因素。操作者送導(dǎo)管時是沿著頸內(nèi)靜脈方向，而沒有朝向下腔靜脈的方向送管，導(dǎo)致Power PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。③ 導(dǎo)管材質(zhì)因素。耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管采用相對粗、硬的聚氨酯材質(zhì)，需先入機體內(nèi)軟化，如果軟化的不好，則進入體內(nèi)易發(fā)生異位頸內(nèi)靜脈。④ 年齡因素。腫瘤患者以中老年居多，本組患者年齡55～68歲[8]。年齡越大，越易導(dǎo)致體內(nèi)血管的位置及形狀發(fā)生變化，送導(dǎo)管時遇到障礙容易導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈異位。④ 消瘦。腫瘤主要治療手段如手術(shù)、化療、放療等加重了患者疾病本身引起的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者進一步消瘦，皮下組織缺乏，血管無足夠的脂肪組織支撐，當(dāng)患者偏頭時不能很好地壓迫頸內(nèi)靜脈，致使導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈[9]。

本研究26例耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的腫瘤患者中，有8例患者在10 min內(nèi)調(diào)整成功，調(diào)整成功率為30.8%，其余18例異位導(dǎo)管在25～30 min調(diào)整成功，調(diào)整成功率為100%[10]。分析原因可能是，所用的耐高壓導(dǎo)管的材質(zhì)為聚氨酯，進入人體后遇體溫導(dǎo)管逐漸變軟，變軟的PICC導(dǎo)管順應(yīng)性好；當(dāng)患者的頭部抬高利用地球引力及導(dǎo)管重力的作用，可使得PICC導(dǎo)管在無阻力的情況下，向下前行，隨著血液的漂流進入上腔靜脈；調(diào)整體位，抬高患者頭肩30°偏向置管側(cè)并低頭，可使鎖骨下靜脈與上腔靜脈的角度增大，有利于將導(dǎo)管送到上腔靜脈；護理人員操作時，不斷囑患者深呼吸，可增加回心血量，使血液流動加快，有利于將導(dǎo)管送到上腔靜脈；患者精神放松時，減輕了因?qū)Ч艽碳ひ鸬难墀d攣，血管擴張，導(dǎo)管順利進入上腔靜脈下段；調(diào)整全程均運用清晰準(zhǔn)確的數(shù)字化X光機進行定位，提高了護理人員調(diào)整異位頸內(nèi)靜脈的Power PICC導(dǎo)管的成功率[11]。

本組3258例置管患者置管期間出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中滲液發(fā)生率為4.48%、滲血3.99%、皮疹9.97%、血栓0.64%，還出現(xiàn)一側(cè)堵管116次、兩次堵管42次。由此提示，雙腔導(dǎo)管的管腔要比單腔導(dǎo)管的管徑小，所有護理人員需合理維護管路[12-13]，并且熟悉藥物理化性質(zhì)和配伍禁忌等，以免產(chǎn)生不必要的藥物結(jié)晶而堵管[14]。

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Application of high pressure resistant injected double cavity PICC catheter and adjustment of ectopic jugular vein

ZHAO Mingxia, LI Qiong, CHEN Shanshan, ZHANG Hui, CAI Changlan

(TumorDiagnosisandTreatmentCenter,NavyGeneralHospital,Beijing, 100048)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore application of high pressure resistant injected double cavity PICC catheter(Power PICC) and adjustment of ectopic jugular vein. MethodsThe complications of 3258 tumor patients during PICC catheter were observed and 26 patients with ectopic jugular vein were adjusted. The success rate of adjustment in 10 min and 20～30 min after catheter was compared. ResultsOut of 26 tumor patients with ectopic jugular vein using power PICC catheter, 8 adjusted successfully within 10 min, and success rate of adjustment was 30.8%. The other 18 cases adjusted successfully in 25～30 min with success rate of adjustment of 100%. In all the 3258 patients with indwelling tube, the complications rates such as leakage, exudation, skin rash, thrombosis were 4.48%, 3.99%, 9.97% and 0.64%. Blocking tube in one side occurred 116 times and 42 times for both tube blockage. ConclusionThe measures including taking power PICC back to 1 cm at the beginning of the ectopic site, raising head and shoulder for 30°, withdrawing part of guide wire, softening the catheter for 25～30 min in the body temperature to adjust ectopic catheter can effectively adjust it to lower segment of superior vena cava.

KEYWORDS:high pressure resistant injected double cavity PICC catheter; ectopic jugular vein; tumor

中圖分類號:R 473.73

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-016-03

DOI:10.7619/jcmp.201606006

通信作者:蔡昌蘭, E-mail: wangyqsir@126. com

收稿日期:2015-11-26