急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術(shù)術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理分析

張淑蘭, 錢　云, 付　景

(河北省第七人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 河北 保定, 073000)

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急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術(shù)術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理分析

張淑蘭, 錢云, 付景

(河北省第七人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 河北 保定, 073000)

摘要:目的探討急性心肌梗死行急診冠脈介入手術(shù)術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理。方法回顧性分析9例急性心肌梗死行急診冠脈介入手術(shù)中發(fā)生電風(fēng)暴患者的臨床資料，均予急救等處理，并全面加強(qiáng)護(hù)理，觀察搶救后預(yù)后。結(jié)果9例患者發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)間平均為(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h內(nèi)出現(xiàn)，3例在術(shù)后6～12 h出現(xiàn)，2例12～24 h出現(xiàn)，1例24～48 h出現(xiàn), 1例48 h以后出現(xiàn)。電風(fēng)暴持續(xù)時(shí)間平均(104.2±81.4) min; 電擊次數(shù)平均(9.8±5.7)次。經(jīng)過一系列搶救護(hù)理后, 24 h成功率為77.78%，2周內(nèi)存活率為55.56%, 1年內(nèi)存活率為44.44%，24 h內(nèi)死亡因頻繁室顫，2周內(nèi)死亡因心力衰竭，1年內(nèi)死亡因術(shù)后并發(fā)癥如心臟驟停等。結(jié)論急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術(shù)術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴經(jīng)全面搶救和護(hù)理后，預(yù)后較滿意。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死; 急診冠脈介入手術(shù); 電風(fēng)暴; 搶救; 護(hù)理

急性心肌梗死急診冠脈介入手術(shù)指的是直接開通閉塞冠狀動(dòng)脈的方法，與單純藥物治療比較具有成功率高、預(yù)后好的優(yōu)勢，能搶救瀕死心肌，縮小梗塞面積。但由于部分患者存在潛在危險(xiǎn)因素，心肌梗死急性期心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)各種心律失常，如心室顫動(dòng)，致使患者意識(shí)喪失、抽搐等，不及時(shí)搶救則會(huì)造成死亡[1]。電風(fēng)暴是在24 h內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上復(fù)發(fā)性室速或室顫，在治療上往往需早期電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫，其成功關(guān)鍵是早期明確診斷并進(jìn)行積極有效的電除顫。本研究回顧性分析9例急性心肌梗死行急診冠脈介入手術(shù)術(shù)中并發(fā)電風(fēng)暴患者的搶救和護(hù)理情況，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并提高療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月—2013年2月急性心肌梗死行急診冠脈介入手術(shù)中發(fā)生電風(fēng)暴患者9例，其中男5例，女4例，年齡35～71歲，平均(57.8±2.8)歲；病程20 min～17 h, 平均(4.1±2.4) h; 體溫正常，脈搏平均為(53.3±3.2)次/min；血壓收縮壓平均為(92.1±6.2) mmHg, 舒張壓平均為(60.6±3.1) mmHg；心電圖顯示為急性下壁心肌梗死4例，右室正后壁心肌梗死3例，Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯3例；肌鈣蛋白平均為(12.24±1.3) ng/mL, 肌紅蛋白為(112.5±22.7) ng/mL, 電解質(zhì)中鉀為(4.12±3.41) mmol/L。所有患者的診斷均符合第6版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影確診，均簽署知情同意書，排除嚴(yán)重肝腎功能損害者、凝血功能障礙者、精神障礙性疾病無法配合治療者。

1.2方法

治療方法：患者入心導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開放靜脈通道。2例在穿刺動(dòng)脈過程中出現(xiàn)意識(shí)不清，口唇發(fā)紺，血壓下降，心電圖顯示為室性早搏，隨即出室顫。立即除顫并開放靜脈通道，1路為低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注，1路為多巴胺0.5 mg靜脈推注。氣管插管，簡易呼吸器輔助通氣，及時(shí)植入臨時(shí)起搏器，持續(xù)監(jiān)測心電圖，對出現(xiàn)室顫的及時(shí)行心臟按壓，并電除顫，每次300 J, 胺碘酮3 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL微泵泵入，直至室顫消失為準(zhǔn)。對再次出現(xiàn)室顫患者則靜脈加用美托洛爾?；颊咿D(zhuǎn)為安全后植入支架，術(shù)后均轉(zhuǎn)至CCU, 繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物和抗凝藥物, 2 d后停藥[3-4]。

護(hù)理方法：明確電除顫后迅速檢查各項(xiàng)指標(biāo)是否完好，電源是否出現(xiàn)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線是否斷裂或接觸不良，同步性能是否正常，充分暴露胸壁，采用非同步直流電除顫，回路電極置于胸骨右緣2～3肋間，放電電極置于左鎖骨中線第5肋間處，在電極板上涂上耦合劑，電極板緊貼胸壁，邊緣不能翹起，以減小胸壁阻力。另外嚴(yán)密觀察病情，密切注意患者生命體征和意識(shí)、瞳孔、皮膚、尿量情況，及時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)異常波型和心律以及心搏驟停，注意觀察患者心絞痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間，除顫用藥后癥狀是否改善，評(píng)估心音強(qiáng)弱和肺底部啰音變化。加強(qiáng)用藥護(hù)理，電風(fēng)暴病情復(fù)雜，需結(jié)合多種藥物，可頸動(dòng)脈穿刺置管，以備應(yīng)用搶救藥物，并觀察各種藥物應(yīng)用后患者反應(yīng)變化情況。做好皮膚護(hù)理，對體毛豐富患者要及時(shí)備皮，頻繁使用電除顫則使用一次性粘貼除顫電極貼于相應(yīng)部位，并和皮膚緊貼，減少對皮膚損傷[5]。

2結(jié)果

9例患者中發(fā)生電風(fēng)暴的時(shí)間最短為急性心肌梗死冠脈介入術(shù)后39 min, 最長為97 h, 平均(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h內(nèi)出現(xiàn), 3例在術(shù)后6～12 h出現(xiàn), 2例12～24 h出現(xiàn), 1例24～48 h出現(xiàn), 1例48 h以后出現(xiàn)。電風(fēng)暴持續(xù)時(shí)間20 min～5 h, 平均(104.2±81.4) min; 電擊次數(shù)3～35次，平均(9.8±5.7)次。經(jīng)過一系列搶救及護(hù)理后, 24 h成功率為77.78%(7/9), 2周內(nèi)存活率為55.56%(5/9), 1年內(nèi)存活率為44.44%(4/9), 24 h內(nèi)死亡因頻繁室顫，2周內(nèi)死亡因心力衰竭, 1年內(nèi)死亡因術(shù)后并發(fā)癥如心臟驟停等。

3討論

心室電風(fēng)暴由多種原因引起，其中最常見的是急性心肌梗死，其發(fā)病原因是心肌梗死后心肌細(xì)胞膜離子通道功能和離子流異常，造成心肌電生理活動(dòng)紊亂，大量納離子、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，引起異位自律性增高和不應(yīng)期縮短，發(fā)生快速性心律失常，室顫閾值下降，容易造成致命性心律失常[6-8]。因此，在治療上要預(yù)防心律失常和室顫的發(fā)生。

結(jié)合2006年室性心律失常和心臟性猝死預(yù)防指南的原則，靜注β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴唯一有效的藥物，本研究中采用胺碘酮等治療后療效顯著，能明顯提高臨床效果，但對于并發(fā)低血壓、休克、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者則往往限制β受體阻滯劑的應(yīng)用[9]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，在無禁忌證的情況下使用β受體阻滯劑是有效的，但最好聯(lián)合其他抗心律失常藥物應(yīng)用。

有研究[10]稱，急性心肌梗死行冠脈介入出現(xiàn)電風(fēng)暴后，患者情緒緊張，加上治療為搶救性，藥物復(fù)雜，時(shí)間短暫，病情變化快，故護(hù)理人員要將工作制度化、規(guī)范化，嚴(yán)格交接班制度，保證各種搶救設(shè)備、物品和藥物100%完好率。研究[11-12]稱，程序化術(shù)前準(zhǔn)備是急診冠脈介入的前提，在治療過程中促使閉塞冠脈再通，心肌得到灌注，瀕死心肌存活，能改善預(yù)后，故要將護(hù)理措施程序化、具體化，減少搶救時(shí)間。

電風(fēng)暴發(fā)病突然，一旦發(fā)作心臟就失去射血能力，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是搶救成功的關(guān)鍵[13-14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意病情變化，監(jiān)測生命體征，充分了解患者病情，做到心中有數(shù)，及時(shí)掌握問題，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問題，仔細(xì)發(fā)現(xiàn)每個(gè)微小變化，并做好合理判斷，主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。同時(shí)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注重每個(gè)環(huán)節(jié)，是急診冠脈介入成功的重要條件之一[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，搶救護(hù)理后24 h內(nèi)存活率在70%以上, 2周內(nèi)存活率在50%以上，這說明及時(shí)的搶救和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理能提高成功率。另外，電風(fēng)暴出現(xiàn)頻率最高是在急性心肌梗死后24 h內(nèi)發(fā)生，和報(bào)道[17-19]結(jié)果一致，結(jié)合2周和1年內(nèi)死亡例數(shù)僅1例患者，這說明死亡時(shí)間越近，則猝死率和總體病死率越高。在電擊次數(shù)上，除顫次數(shù)較多，這說明電復(fù)律、除顫是電風(fēng)暴搶救成功的關(guān)鍵，是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，特別是對恢復(fù)腦灌注有很重要的作用[20]?？傊t(yī)護(hù)人員處理急性心肌梗死冠脈介入術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴的患者時(shí)要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，對危重疾病要有深刻認(rèn)識(shí)，對監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備要熟練掌握，并個(gè)性化實(shí)施護(hù)理措施[21], 這樣才能提高搶救成功率。

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Rescue and nursing of electrical storm in patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention

ZHANG Shulan, QIAN Yun, FU Jing

(DepartmentofCardiology,SeventhPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding,Hebei, 073000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate rescue and nursing of electrical storm patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention MethodsThe clinical data of 9 acute myocardial infarction patients with electrical storm during percutaneous coronary intervention was retrospectively analyzed, and all the patients were given first aid treatment, and rescue prognosis was observed ResultsThe average time of electrical storm in 9 patients was (23.1±1.8) h, 2 cases occurred within 6 h, 3 cases in postoperative 6～12 h, 2 cases in 12～24 h, 1 case in 24～48 h, and 1 case in 48 h The average duration of the electrical storm was (104.2±81.4) min The mean number of shocks was (9.8±5.7) times After a series of treatments and nursing, success rate of 24 h was 77.78%, the survival rate was 55.56% within 2 weeks, 1 year survival rate was 44.44% Death in 24 h was caused by frequent ventricular fibrillation, death in 2 weeks by heart failure, death within 1 year by postoperative complications such as cardiac arrest and so on ConclusionComprehensive rescue and nursing for acute myocardial infarction patients with electrical storm during coronary intervention has achieved satisfactory prognosis

KEYWORDS:acute myocardial infarction; coronary artery intervention; electrical storm; rescue; nursing

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)06-004-03

DOI:10.7619/jcmp.201606002

收稿日期:2015-11-17