Wiltse入路結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折

王英勝，孫海燕，孫中政，丁 超，郝其全，楊倩倩

Wiltse入路結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折

王英勝，孫海燕＊，孫中政，丁 超，郝其全，楊倩倩

Wiltse入路；胸腰段；脊柱骨折；經(jīng)椎弓根植骨

單節(jié)段胸腰段骨折在臨床上發(fā)病率較高，目前臨床對(duì)于此類骨折多采用傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定技術(shù)，部分復(fù)位后外側(cè)植骨融合，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，復(fù)位效果差，傷椎高度易丟失，內(nèi)固定易松動(dòng)斷裂，對(duì)椎旁肌的剝離牽拉易引起術(shù)后背痛不適，影響治療效果。隨著微創(chuàng)理念的深入，Wiltse入路手術(shù)逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。2011年7月—2011年12月筆者所在科采用Wiltse微創(chuàng)入路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折36例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料本組36例。男21例，女15例；年齡17～58歲，平均41．6歲。損傷節(jié)段：T127例，L118例，L211例。均為單一椎體骨折，無脫位及神經(jīng)壓迫癥狀，無合并其他臟器損傷。術(shù)前患椎楔形壓縮30%～60%，椎管內(nèi)骨折塊均不超過椎管容積40%，患者在5 d內(nèi)給予手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法全身麻醉下，患者俯臥位，手術(shù)鋪單前兩醫(yī)師合作行手法復(fù)位以恢復(fù)部分椎體高度，傷椎水平后正中線切開皮膚、皮下，棘突兩側(cè)旁開1．5～2 cm切開腰背筋膜，沿最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突外緣及橫突根部（不沿棘突剝離椎旁肌至椎板，并保留棘上與棘間韌帶完整性），選擇上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，C形臂透視定位無誤后，經(jīng)上下椎體兩側(cè)椎弓根各置入椎弓根螺釘一枚，可根據(jù)傷椎椎弓根情況在較好一側(cè)置入螺釘。裝連接棒后根據(jù)骨折情況進(jìn)行撐開復(fù)位，經(jīng)傷椎椎弓根置入特制的植骨漏斗，經(jīng)漏斗植入人工骨粒或取自髂骨的自體骨，用特制器械壓實(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留。沖洗術(shù)野，均不放置引流管，縫合切口。術(shù)后臥床1周左右可戴支具下地活動(dòng)，支具佩戴3個(gè)月。

1．3 療效評(píng)定對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛改善、患椎復(fù)位效果及隨訪期內(nèi)內(nèi)固定失敗率、后凸畸形發(fā)生率進(jìn)行記錄分析。

2 結(jié)果

36例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間65 min，出血量158 ml，術(shù)后均未使用止痛藥，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分由術(shù)前8降至1．5；術(shù)后1年復(fù)查CT均示傷椎椎體內(nèi)植骨全部骨性愈合，患椎楔形變矯正率88．3±3．15，終板結(jié)構(gòu)完整，此時(shí)由相同入路取出內(nèi)固定，取出后胸腰段活動(dòng)度好，均未訴特殊不適。隨訪至取釘后1年 （內(nèi)固定術(shù)后2年），均無椎體塌陷、后凸畸形等并發(fā)癥。

3 討論

脊柱椎旁肌中，多裂肌為極其重要的肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，多裂肌起點(diǎn)位于上位椎體棘突，斜行走向止于下位椎體橫突，分為表層與深層肌束，表層肌束可跨越多個(gè)椎體，具有方向特異性，對(duì)脊柱活動(dòng)起定向作用，深層分布于兩個(gè)相鄰椎體間，對(duì)脊柱節(jié)段間平衡運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用［1］。傳統(tǒng)手術(shù)入路，在暴露過程中大范圍剝離及牽拉椎旁肌，易引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配，導(dǎo)致平背畸形和頑固性背痛等并發(fā)癥［2］，且極易損傷棘上韌帶及棘間韌帶，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，影響穩(wěn)定性。1953年Watkins首先描述了經(jīng)腰方肌和骶棘肌外側(cè)的旁正中入路，1968年Wiltse等對(duì)該入路進(jìn)行了改良，提出經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路，最初用于治療極外側(cè)行腰椎間盤突出癥，此后，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多有報(bào)道經(jīng)該肌間隙入路治療胸腰椎骨折。趙斌等［3］研究認(rèn)為，肌間隙入路在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流、下地時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)改善方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。李楠等［4］總結(jié)了Witse入路治療胸腰段骨折的6個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）所有顯露過程都在肌間隙完成，保留了椎旁肌肉的起止點(diǎn)，保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變；（2）直接通過肌間隙顯露關(guān)節(jié)突及橫突，顯著減少手術(shù)時(shí)間；（3）準(zhǔn)確的肌間分離可以保證操作在無血管界面進(jìn)行，能顯著減少術(shù)中出血量；（4）由于該入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在術(shù)后早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉及早期下地，明顯減少患者術(shù)后疼痛，減少脊柱退變及遠(yuǎn)期腰背痛的發(fā)生率；（5）能夠達(dá)到常規(guī)后正中入路同樣的椎體復(fù)位效果及Cobb角矯正度；（6）符合微創(chuàng)手術(shù)理念。

本組患者還采用了經(jīng)椎弓根椎體植骨技術(shù)，Daniaux［5］于1986年首先報(bào)道經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，通過填充復(fù)位后椎體內(nèi)的空隙，維持前、其中柱高度從而重建其穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。之后許多位學(xué)者［6－8］紛紛發(fā)表研究報(bào)道支持經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨這一手術(shù)方法，大量臨床隨訪研究和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)［9］也表明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能恢復(fù)脊柱前柱高度，減少后方椎弓根釘應(yīng)力，有效促進(jìn)骨折愈合、降低術(shù)后矯形丟失和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌；（2）選擇單椎體胸腰段骨折病例，無脫位，椎管占位＜30%，無神經(jīng)壓迫癥狀；（3）椎旁肌相對(duì)完整，具有保留價(jià)值；（4）術(shù)中準(zhǔn)確定位最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，避免亂剝亂燒；（5）嚴(yán)密縫合，避免形成肌疝。

Wiltse入路結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰段骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、椎體復(fù)位效果好、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療單一椎體無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折的有效方法。

［1］范順武，胡志軍．小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)椎旁肌損傷的對(duì)比研究［J］．中華骨科雜志，2009，29（11）：1000－1004．

［2］Onesti ST．Failed back syndrome［J］．Neurologist，2004，5（10）：259－264．

［3］趙 斌，趙軼波．經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用［J］．中華骨科雜志，2011，31（10）：1147－1151．

［4］李 楠，張貴林．經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折［J］．中華骨科雜志，2008，28（5）：379－382．

［5］Daniaux H．Transpedikulare reposition und spongiosaplastik bei wirbelbruchen der unteren burst－und lendenwirbelsaule［J］．Unfallchirurg，1986，89（2）：197－213．

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［9］Hashimoto T，Kaneda K，Abumi K．Relationship Between Traumatic Spinal Canal Stenosis and Neurologic Deficits in Thoracolumbar Burst Fractures［J］．Spine，1988，13（12）：1268－1272．

［2015-10-13收稿，2015-11-12修回］

［本文編輯：宋 敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.015

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院脊柱外一科（王英勝，孫海燕，孫中政，丁超，郝其全，楊倩倩）

孫海燕，Email：hhysun1269@163.com