探討腦出血后早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

李恩，王博，周武濤

1.鄭州市第十六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州 450000

*綜述*

探討腦出血后早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

李恩1，王博2，周武濤2

1.鄭州市第十六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州 450000

腦出血是腦血管疾病中發(fā)病率、致死率及致殘率最高的疾病，而且腦出血有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向及風(fēng)險(xiǎn)，早期的診斷和治療可以降低死亡率。因此提高腦出血患者的生存率，降低致殘率是現(xiàn)在亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，約有70%自發(fā)性地腦出血患者會(huì)在血腫發(fā)生后3 h內(nèi)增大，而血腫擴(kuò)大是腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡 本文吸收國內(nèi)外各種腦出血的最新研究現(xiàn)象，進(jìn)一步探討相關(guān)影響腦出血后早期血腫擴(kuò)大的因素，從而為治療腦出血提供一種新的思路和方法。

腦出血；血腫擴(kuò)大；血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素；血腫擴(kuò)大的防治

在腦出血的過程中，機(jī)體在結(jié)構(gòu)、代謝和功能上都發(fā)生了一系列的改變，患者因?yàn)槟X出血而引起的原發(fā)性和繼發(fā)性疾病對(duì)患者的損害十分復(fù)雜[1]。隨著研究的深入和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，意識(shí)到腦出血后發(fā)生血腫擴(kuò)大現(xiàn)象是常見的一種現(xiàn)象[2-3]，繼發(fā)出血和血腫擴(kuò)大最常發(fā)生在超早期（6 h）內(nèi)，偶見于發(fā)病的6～24 h內(nèi)，且與早期神經(jīng)功能惡化的時(shí)間一致。所以患者出現(xiàn)腦出血后3～4 h，必須進(jìn)行止血治療，這樣才有可能阻止患者腦部繼續(xù)流血，從而減少腦部的出血量，改善腦出血現(xiàn)狀達(dá)到預(yù)后的效果。另外，相關(guān)臨床研究顯示，早期血腫的形成與擴(kuò)大可以加重患者神經(jīng)功能的缺損并導(dǎo)致患者死亡率的增加，因此預(yù)測(cè)腦出血后早期血腫的形成與擴(kuò)大，對(duì)治療和預(yù)后腦出血具有重要的意義[4]。所以該文通過分析影響腦出血后早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為治療腦出血過程中降低死亡率，促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量提供一定的理論依據(jù)。

1 血腫擴(kuò)大的原因

不管是創(chuàng)傷性或者是非創(chuàng)傷性的腦出血，血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)后形成血腫。血腫的形成分為3個(gè)階段：第一階段，腦出血患者血腫內(nèi)的血液的凝固狀態(tài)的程度不同，而血腫周圍的腦組織處于水腫或壞死的狀態(tài)（＜3 d）；第二階段，血腫出現(xiàn)吸收的狀況，吸收持續(xù)的時(shí)間與血腫大小和血腫位置有關(guān)，持續(xù)的時(shí)間為1～4周；第三階段，血腫部位的膠質(zhì)發(fā)生增生，膠質(zhì)轉(zhuǎn)化為空腔或纖維膠質(zhì)瘢痕，進(jìn)而形成所謂的中風(fēng)囊。在腦出血后的超早期（＜6 h），患者腦部血腫內(nèi)的血液大部分為液態(tài)，腦部出血激發(fā)了其周圍組織的凝血系統(tǒng)，使凝血系統(tǒng)變得活躍。大量凝血因子的生成，特別是凝血酶和纖維蛋白，使血液逐漸變稠，或血腫成為半液態(tài)紅細(xì)胞團(tuán)，而血腫的顏色整體呈暗紅色。如果液態(tài)血腫持續(xù)的時(shí)間過長(zhǎng)（＞6 h），那么血腫就有繼續(xù)擴(kuò)大的可能。

2 影響血腫擴(kuò)大的因素

清楚了解血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素對(duì)提高腦出血病死率是十分重要的[5]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，血腫的擴(kuò)大與年齡、性別、遺傳、種族無明顯的相關(guān)性[6]。而與一些可干預(yù)因素密切相關(guān),例如高血壓、肥胖、抗凝藥物的濫用，甘露醇的過度使用等。李新崇等[7]回顧分析了 124例高血壓腦出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者在發(fā)病 24 h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大概率較高，發(fā)病時(shí)病情輕重、血腫形態(tài)及血壓控制情況對(duì)早期血腫擴(kuò)大有重要影響。王向明等[8]研究了126例患有高血壓的老年患者的血壓與動(dòng)脈硬化的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓的變異與動(dòng)脈的硬化以及動(dòng)脈的擴(kuò)張性關(guān)系密切，控制血壓和降低血壓的變異性對(duì)延緩動(dòng)脈的粥樣硬化有很大的作用。Nishikawa等[9]回顧性分析了 248例（男 145例，女 103例）自發(fā)性腦出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超急性腦出血患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為 15%，明顯低于其他血壓降低不積極的患者。新西蘭的1項(xiàng)為期 3年的臨床研究[10]，采用 Logistic回歸計(jì)算 14 d和 28 d的死亡率，結(jié)果顯示，未經(jīng)調(diào)整的 28 d的整體死亡率為 43%，但其中53%的死亡率是與華法林使用后相關(guān)的腦出血，43%的患者服用過阿司匹林。

除了這些因素外，目前人們比較認(rèn)同的下列因素與血腫擴(kuò)大有關(guān)[11-13]：①部位：鄰近腦室的部位，如丘腦、殼核繼續(xù)出血的幾率比較高，可能與腦室支持力弱有關(guān)；②血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則的2倍；③飲酒：長(zhǎng)期飲酒者繼續(xù)出血的的發(fā)生率明顯比較高，可能與長(zhǎng)期飲酒造成肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致凝血功能發(fā)生障礙。④各種原因的肝功能嚴(yán)重?fù)p害者繼續(xù)出血的發(fā)生率是肝功能正常者的3倍。

3 血腫擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)

CT檢查可以準(zhǔn)確顯示血腫部位、大小、是否破入腦室以及血腫周圍腦水腫情況和占位效應(yīng)，以便決定治療方案和判斷預(yù)后。出血后3～4 h血腫高密度達(dá)高峰，3～7 d后，血腫內(nèi)血紅蛋白分解，使血腫密度慢慢降低，高密度區(qū)呈向心性縮小，而且邊緣逐漸模糊，相反，其周圍的低密度區(qū)卻擴(kuò)大，小的血腫在3周左右變?yōu)榈让芏龋笱[需4～6周才演變?yōu)榈让芏?，出血?～3個(gè)月血腫吸收逐漸形成中風(fēng)囊，其密度與腦脊液近乎相等。增強(qiáng)掃描，血腫周圍仍可見環(huán)形強(qiáng)化，其大小、形狀與原血腫相近。

近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[14]：血腫增大的過程常常導(dǎo)致外周血相關(guān)生物學(xué)分子標(biāo)記表達(dá)的增高，主要有以下幾種表達(dá)增高。①M(fèi)MP-9水平增高，且與血腫體積相對(duì)增大呈顯著相關(guān)，與其Timp-1呈顯著負(fù)相關(guān)。①血漿中細(xì)胞纖連蛋白水平的升高。③TNF-α是一種促炎因子，與ECM成分結(jié)合可能誘發(fā)炎癥部位。Fn-TNF-α結(jié)合后可上調(diào)MMP-9表達(dá)，促進(jìn)外周血單核細(xì)胞分泌MMP-9。④國內(nèi)外均研究表明[15-16]，ICH急性期血漿D-二聚體水平顯著提高；血腫體積增大者血漿D-二聚體水平顯著高于非血腫體積增大者。因此，血腫增大時(shí)外周血相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測(cè)，對(duì)臨床腦出血患者病情的監(jiān)控是非常有意義的。某種程度上講，血腫擴(kuò)大導(dǎo)致分子標(biāo)志物的升高成為檢測(cè)血腫擴(kuò)大的指標(biāo)，篩查血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腦出血的預(yù)后提高好的思路。

4 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與發(fā)生時(shí)間

以前人們普遍認(rèn)為腦出血是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)活動(dòng)性的出血過程，一般在4～6 h停止。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)腦出血患者多采取CT動(dòng)態(tài)檢查與尸檢報(bào)告的結(jié)合的方式，發(fā)現(xiàn)腦出血的患者一般有繼續(xù)出血的情況。腦出血后繼續(xù)出血與再出血是兩個(gè)不同的過程，再出血是一次出血停止后，血管再次崩裂又出血的情況。而腦出血后繼續(xù)出血是一次出血的繼續(xù)發(fā)展出血的情況，是指一段時(shí)間內(nèi)血液持續(xù)從血管向外滲透的過程。一般來說，腦出血的發(fā)生率為16%～52%，發(fā)生時(shí)間以6 h內(nèi)最多，6～24 h部分患者有繼續(xù)出血，24 h后很少有患者繼續(xù)出血。通常情況下，血腫擴(kuò)大發(fā)生在發(fā)病后6 h內(nèi)，只有少數(shù)發(fā)生在發(fā)病后6～24 h，而24 h后幾乎不會(huì)再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

5 血腫擴(kuò)大對(duì)神經(jīng)癥狀的影響

血腫擴(kuò)大是臨床患者病情加重的主要因素。Davis SM等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫擴(kuò)大是使患者神經(jīng)功能缺損的癥狀加重和病情惡化的最主要原因。欒煜[18]分析了218例在腦出血急性期沒有接受止血治療的患者的相關(guān)CT和臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的基線出血體積每增加1 mL，其死亡的危險(xiǎn)率就對(duì)應(yīng)增加1%。有6%的幸存者的最終MRS評(píng)分相應(yīng)的降低1分，所以認(rèn)為血腫擴(kuò)大是患者腦出血后死亡和預(yù)后不良的決定性因素。Oleira R等[19]通過比較發(fā)生血腫擴(kuò)大的腦出血患者與腦出血后患者的血腫沒有擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)發(fā)生血腫擴(kuò)大的腦出血患者的神經(jīng)功能缺損癥狀惡化的概率增加了4倍。

6 血腫擴(kuò)大的防治

目前針對(duì)腦出血的治療一般采用個(gè)體治療原則，多根據(jù)出血部位、血腫量、有無意識(shí)形態(tài)、一般情況等綜合考慮。并對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)和非手術(shù)預(yù)后評(píng)估，做出恰當(dāng)?shù)膬?nèi)外科治療措施，降低腦出血的致死率。

6.1 外科治療

常采用開顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、單純抽吸及簡(jiǎn)單碎吸技術(shù)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)來調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血，減輕血腫壓迫等所致繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)而防止并發(fā)癥。

6.2 內(nèi)科治療

①在治療過程中需要時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行輔助吸氧治療。在臨床治療過程中，需要密切觀察患者的血壓、呼吸及瞳孔情況，時(shí)刻檢測(cè)患者的血壓及心電狀況，直到患者病情穩(wěn)定。手術(shù)后，患者需要臥床休息靜養(yǎng)，臥床休息的時(shí)間一般為2～4周。所以，手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡。注意維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。

②臨床治療過程中可以采用脫水降顱壓來減輕腦水腫。腦水腫是腦出血后再損傷，使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，致使病情惡化的主要原因之一。腦水腫主要分為為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫兩大類型。積極控制患者的腦水腫、降低患者的顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。而臨床常用的脫水降顱壓的藥物為：高滲性脫水藥，皂苷類中藥、利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素四類。

③大部分腦出血患者都是高血壓，而高血壓腦出血患者的血壓本身都高，腦出血后患者的血壓比平時(shí)更高。除了患者本來就有的高血壓外，腦出血后顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高以保持腦組織供血是其主要原因。另外，腦出血患者精神緊張，頭痛、尿潴留等也可引起血壓的升高。目前，控制血壓的水平還不理想，大部分專家是根據(jù)患者的年齡、高血壓病史的長(zhǎng)短、平時(shí)的血壓控制情況、腦出血病因、發(fā)病后的血壓情況、顱內(nèi)壓水平及距離發(fā)病的時(shí)間間隔等，采取個(gè)體化原則進(jìn)行血壓調(diào)控。

6.3 康復(fù)治療

康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。原則上，腦出血患者在急性期時(shí)的生命體征平穩(wěn)，可考慮進(jìn)行輕微康復(fù)或被動(dòng)康復(fù)?；颊咄ㄟ^康復(fù)治療，可以促使細(xì)胞的重新組合，從而建立不同的更新式的神經(jīng)通路；然后通過相關(guān)的康復(fù)治療，來促使血液的循環(huán)，從而加強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌肉等感受器的的刺激；通過康復(fù)治療，患者出血部位周圍的神經(jīng)興奮；通過康復(fù)治療增強(qiáng)了患者的信心，從而使患者的主觀能動(dòng)性提高；再者通過相關(guān)的康復(fù)治療，從而降低了腦出血患者的致殘率，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

6.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，使用中醫(yī)藥來治療急性期患者的腦出血，對(duì)降低患者因?yàn)槟X出血引起的致殘率意義重大。研究表明，采用中醫(yī)藥來治療腦出血有其獨(dú)特的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，在國際上引起了不小的轟動(dòng)。而辯證論治是中醫(yī)藥治病的精髓，而對(duì)于治療腦出血，不同的醫(yī)者有不同的看法。即便是同一個(gè)醫(yī)者，他在治療不同的患者時(shí)也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況采用不同的治療方法。所以，用中醫(yī)藥來治療腦出血沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。劉茂才認(rèn)為對(duì)腦出血的救治，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)。腦出血的病死率和致殘率都很高，而中西醫(yī)結(jié)合治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是中西醫(yī)的結(jié)合研究也在初始階段，要結(jié)合二者的長(zhǎng)處才能用來治愈腦出血。最好根據(jù)患者的具體情況，以西醫(yī)的手術(shù)迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，結(jié)合中醫(yī)辨證施治緩解癥狀，減少并發(fā)癥極其危害。

7 結(jié)論

總之，自發(fā)性腦出血患者血腫早期進(jìn)一步擴(kuò)大與多種臨床因素相關(guān)，其中高血壓、、肥胖、抗凝藥物的濫用，甘露醇的過度是血腫進(jìn)一步擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且屬于可調(diào)控因素。所以，對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，需要早期控制血壓，對(duì)出血部位進(jìn)行止血，及時(shí)快速的采取治療來預(yù)防血腫的擴(kuò)大，進(jìn)而提高患者的康復(fù)機(jī)率。

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論文寫作技巧——計(jì)量單位和符號(hào)

1.文中涉及的量和單位應(yīng)按《中華人民共和國法定計(jì)量單位》規(guī)定執(zhí)行，并用規(guī)定縮寫符號(hào)表示。

2.每一個(gè)組合單位符號(hào)中，斜線不得多于1條，如每天每千克體重用藥劑量應(yīng)寫成mg/(kg﹒d）。

3.量符號(hào)均應(yīng)使用斜體，如m(質(zhì)量)、t(時(shí)間)、V(體積)等，且應(yīng)注意某些希臘字母與拉丁(或英文)的區(qū)別。

4.圖、表中的量和單位應(yīng)量符號(hào)在前，單位符號(hào)在后。單位符號(hào)前的數(shù)字最好為0.1～1 000間的整數(shù)或小數(shù)，避免使用分?jǐn)?shù)。當(dāng)過大或過小時(shí)，應(yīng)改用適當(dāng)詞頭中M，P或10n，10-n表示，但應(yīng)遵守有效數(shù)和修約規(guī)則。

5.當(dāng)表示變動(dòng)范圍時(shí)，范圍號(hào)"～"前后兩數(shù)字中的%、‰或10n、10-n均應(yīng)同時(shí)寫出，不能省略前者只寫后者。

Study on Risk Factors of Earlier Hematoma Extension after Cerebral Hemorrhage and Analysis of Prognosis

LI En1,WANG Bo2,ZHOU Wu-tao2
1.Department of Neurosurgery,Sixteenth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan Province,450000 China；2.Department of Neurosurgery,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450000 China

Cerebral hemorrhage is a disease with highest incidence rate,fatality rate and disability rate in the cerebrovascular diseases, and the cerebral hemorrhage has the risks of early neurological unsteady and deterioration,the early diagnosis and treatment can reduce the death rate,therefore,improving the survival rate of patients with cerebral hemorrhage and reducing the disability rate are the problems to be solved urgently,the research shows that the hematoma of about 70 percent of patients with spontaneous cerebral hemorrhage can extend in 3 h after the hematoma occurs,and the hematoma extension is an independent risk factor of adverse prognosis of cerebral hemorrhage,causing the aggravation and death of patients.The paper absorbs the latest research phenomenon of various cerebral hemorrhage at home and abroad,further studies the related influence factors of earlier hematoma extension after cerebral hemorrhage thus providing a new thought and method of treatment of cerebral hemorrhage.

Cerebral hemorrhage;Hematoma extension;Risk factors of hematoma extension;Prevention and cure of hematoma extension

R743.307

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.03.22

2016-07-20；

2016-08-20

教育部重點(diǎn)課題，腦出血后早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素與防治，編號(hào)：SHN1522958。

李恩（1979.6-），男，河南三門峽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。