利尿劑在心衰患者中的個(gè)體化用藥

徐金軍，韓 勇，陳東生，胡 琪

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利尿劑在心衰患者中的個(gè)體化用藥

徐金軍1,2，韓 勇2*，陳東生2，胡 琪2

目的 探討利尿劑在心衰患者中的個(gè)體化用藥。方法 臨床藥師通過對患者病因以及疾病特征的分析，利用藥學(xué)知識(shí)，參與2例涉及利尿劑使用的心衰患者的用藥方案設(shè)計(jì)與用藥監(jiān)護(hù)。結(jié)果 對于繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的肺心病患者，當(dāng)使用利尿劑風(fēng)險(xiǎn)大于獲益時(shí)，應(yīng)以抗感染、解決通氣障礙為主，慎用利尿劑；反之，對于其他容量負(fù)荷過重的心力衰竭患者，應(yīng)積極予以利尿，并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。結(jié)論 臨床藥師可以利用專業(yè)知識(shí)，為醫(yī)生和患者提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，協(xié)助臨床個(gè)體化用藥，從而進(jìn)一步促進(jìn)臨床用藥安全、有效、合理。

臨床藥師；肺心??；心力衰竭；個(gè)體化用藥；利尿劑

0 引言

利尿劑在心血管疾病中發(fā)揮著重要的作用，尤其在高血壓、心力衰竭疾病的治療中已成為指南重點(diǎn)推薦的一線藥物[1-2]。在心力衰竭的藥物治療中，利尿劑是唯一能有效控制心衰患者液體潴留、迅速緩解癥狀的藥物；利尿劑的合理使用，患者液體潴留的消除，也是其他治療心衰藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑充分發(fā)揮療效、減少風(fēng)險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)。然而，臨床上并非所有的心衰患者都適合使用利尿劑。利尿劑種類的選擇，使用時(shí)機(jī)的把握，都直接影響著心衰治療的成敗，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺心病患者。本文通過對2例心力衰竭患者利尿劑使用情況的分析，探討對于心衰患者如何把握用藥獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡，建立用藥監(jiān)護(hù)，擇機(jī)、合理使用利尿劑，為臨床藥師參與和協(xié)助臨床個(gè)體化、合理用藥提供參考。

1 病例介紹

1.1 病例1 患者，男，79歲，身高162 cm，體重61 kg，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動(dòng)后氣促6年，再發(fā)加重伴下肢浮腫8 d”于2013年11月16日入院。入院診斷：肺部感染；慢性阻塞性肺疾??；慢性肺源性心臟病(急性加重期)。既往有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病病史。入院前曾長期間斷性服用乙酰半胱氨酸泡騰片(600 mg bid)、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(1吸，tid)。近8 d因受涼后咳嗽加重、咳黃綠色膿性黏痰，不易咳出，同時(shí)伴發(fā)熱，明顯氣促。入院后查體示：T 37.8 ℃，P 103次/min，R 29次/min，Bp 105/65 mmHg；桶狀胸，兩肺呼吸音減弱，聞及明顯濕啰音，頸靜脈充盈，雙下肢輕至中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：白細(xì)胞12.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例83.1%；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)57.03 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)72.82 mmHg；胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖均示有右心室增大及右心室前壁肥厚性改變，患者肺部感染、肺源性心臟病診斷明確。治療之初，醫(yī)生曾考慮常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿劑(地高辛片0.125 mg po qd，呋塞米片20 mg qd)改善心功能。藥師在參與藥學(xué)查房時(shí)，建議以加強(qiáng)抗感染、改善呼吸功能為主，暫不使用利尿劑，意見被采納。給予低流量吸氧、解痙平喘(沙美特羅替卡松粉吸入劑/50∶500 1吸，bid；噻托溴銨粉吸入劑1吸，qd；氨茶堿緩釋片200 mg po bid)、祛痰(鹽酸氨溴索注射液30 mg ivdrip bid)、抗感染治療(鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g ivdrip qd；注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉5.0 g ivdrip q12h)，并間斷使用去乙酰毛花苷注射液(0.2 mg iv prn)改善心功能?；颊?0 d后順利出院，出院時(shí)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓115/70 mmHg，心率73次/min，雙下肢無腫脹。

1.2 病例2 患者，男，80歲，身高171 cm，體重65 kg，因“浮腫1周”于2013年12月4日入院。入院診斷：冠心病，陳舊性前間壁心梗，心功能3級，房顫；高血壓病3級，極高危；慢性腎臟疾病；膽囊多發(fā)結(jié)石；腎結(jié)石。既往有高血壓、冠心病、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石病史，1年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全；近1周來無明顯誘因出現(xiàn)浮腫，以雙下肢明顯，伴心慌、活動(dòng)后喘息，夜間不能平臥，有陣發(fā)性呼吸困難，無明顯胸悶、胸痛等癥狀。入院前自服螺內(nèi)酯片(20 mg qd)、呋塞米片(20 mg qd)，阿司匹林腸溶片(100 mg qd)、阿托伐他汀鈣片(10 mg qn)，癥狀無改善。入院后急查血，血漿B型利鈉肽(BNP)1 076 pg/mL。醫(yī)生與藥師達(dá)成共識(shí)，患者急性心力衰竭，給予持續(xù)吸氧、強(qiáng)化利尿(呋塞米注射液20 mg iv qd)、強(qiáng)心(地高辛片0.125 mg po qd：周一至周五服用)、降壓(苯磺酸氨氯地平片5 mg po qd)治療，并初期聯(lián)用單硝酸異山梨酯注射液，密切監(jiān)測血壓、心率、尿量、肝腎功能電解質(zhì)等，對癥支持治療。治療6 d后，患者浮腫明顯消退，但夜間血壓仍然較高(176/80 mmHg)，停用呋塞米及單硝酸異山梨酯注射液，改口服(呋塞米片20 mg po qd；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg po qn)，加用鹽酸特拉唑嗪片(2 mg po qn)。入院2周后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓150/75 mmHg，心率74次/min，兩肺未聞及啰音，雙下肢不腫，順利出院。

2 分析與討論

2.1 利尿劑在病例1中的應(yīng)用 病例1患者肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病(急性加重期)，伴尿量減少，雙下肢浮腫入院。結(jié)合病史及相關(guān)檢查，病因明確，患者肺部感染及慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作誘發(fā)右心衰竭。慢性肺源性心臟病患者(急性加重期)由于右心功能不全，體循環(huán)靜脈淤血，大多會(huì)有呼吸困難，心率增快，頸靜脈充盈，下肢水腫、少尿等體循環(huán)液體潴留臨床表現(xiàn)。一般隨著吸氧、感染的控制，呼吸功能的改善，肺心病患者下肢水腫、少尿，肝、頸靜脈充盈等心力衰竭表現(xiàn)大多可以減輕或消失。目前，對于慢性肺源性心臟病急性加重期患者是否使用利尿劑大多持謹(jǐn)慎態(tài)度[2-3]。

本例患者肺部感染，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)57.03 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)72.82 mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭，咳膿性黏痰，且不易咳出。在這種情況下，使用利尿劑可能會(huì)使痰液變得黏稠，不利咳出，感染加重，而且患者為Ⅱ型呼吸衰竭，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，利尿劑的使用會(huì)進(jìn)一步加重Ⅱ型呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。慢性肺心病患者具備繼發(fā)性血液高粘滯綜合征的病理基礎(chǔ)，如繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞變形性減退、紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)[4]，及血小板功能亢進(jìn)，凝血功能增強(qiáng)等改變[5-7]。慢性肺源性心臟病急性加重期患者，大多同時(shí)存在感染、右心衰竭、體循環(huán)淤血等危險(xiǎn)誘因，利尿劑的使用可使血液濃縮，加重肺心病患者的這種高凝、高黏血狀態(tài)，增加右心負(fù)荷，甚至有可能誘發(fā)肺血栓栓塞的危險(xiǎn)[8-10]；再則，慢性肺源性心臟病患者使用利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)代謝性堿中毒，加重缺氧。顯然，使用利尿劑帶來的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于獲益。因此，藥師與醫(yī)生綜合分析患者病情之后，決定暫不使用利尿劑，以抗感染和解決通氣障礙為主，并間斷使用易于代謝清除的短效強(qiáng)心劑改善心功能。經(jīng)治療后，患者癥狀逐步得到改善，病情平穩(wěn)出院。

2.2 利尿劑在病例2中的應(yīng)用 病例2患者冠心病，陳舊性前間壁心梗，心功能3級，房顫；高血壓病3級，極高危；慢性腎臟疾病，因無明顯誘因“浮腫1周”入院，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查，急性左心衰竭診斷明確。急性心力衰竭患者由于血流動(dòng)力學(xué)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過度激活，大多會(huì)出現(xiàn)液體潴留的問題。目前，對于有液體潴留的心衰患者，尤其是左心衰竭患者，大多推薦使用利尿劑，快速利尿[2-3]。

患者浮腫1周入院，呈端坐呼吸，液體潴留、肺循環(huán)淤血明顯，均提示心衰嚴(yán)重，容量負(fù)荷過重，需盡快緩解癥狀。與其他的抗心衰藥物相比，利尿劑能更充分地控制心衰患者液體潴留，短期內(nèi)迅速緩解癥狀。由于患者合并房顫、高血壓病、慢性腎功能不全、冠心病，所以首選使用利尿劑呋塞米強(qiáng)化利尿，并聯(lián)用小劑量正性肌力藥地高辛及硝酸酯類擴(kuò)血管藥改善心功能，加用安全性較好的CCB類(鈣離子通道阻滯劑)降壓藥氨氯地平[11]、α-阻滯劑特拉唑嗪控制血壓。在利尿劑的使用方式上，鑒于患者入院前自服螺內(nèi)酯片(20 mg qd)、呋塞米片(20 mg qd)癥狀控制不佳，多考慮患者心衰、慢性腎功能不全所致利尿劑的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變引起[12-14]，故建議將呋塞米改靜脈用藥，必要時(shí)加大劑量或增加頻次，醫(yī)生予以接受。治療6 d后，患者浮腫明顯改善，2周后順利出院。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn) 電解質(zhì)紊亂、低血鉀是髓袢類利尿劑如呋塞米極為常見的不良反應(yīng)，尤其是合并使用洋地黃類藥物如地高辛?xí)r，更易誘發(fā)低血鉀、心律失常等嚴(yán)重危險(xiǎn)情況。在使用過程中須嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，注意補(bǔ)鉀。其次，血壓、尿量，包括每日出入量，也是監(jiān)測的重點(diǎn)之一，特別是在合并冠心病聯(lián)合使用擴(kuò)血管藥的情況下，要防止過度利尿、血壓過低；在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者尿量、血壓及癥狀改善情況調(diào)整劑量或給藥方式。另外，需定期檢查患者腎功能，警惕部分患者使用呋塞米利尿劑可能誘發(fā)急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。

3 結(jié)論

利尿劑在心力衰竭治療中的地位和作用無可置疑，然而，合理使用利尿劑更是心力衰竭治療成敗的關(guān)鍵。是否使用利尿劑、選用何種利尿劑及給藥方式、劑量等都與心力衰竭的類型、病因、合并癥密切相關(guān)，尤其是合并COPD的肺心病患者，利尿劑的使用一定要謹(jǐn)慎，不宜過急、過強(qiáng)。前列腺增生、肥大等泌尿系問題也是現(xiàn)在老年男性的多發(fā)疾病，對于老年男性心力衰竭患者，在使用利尿劑時(shí)，一定要警惕是否存在尿潴留的問題。總之，臨床藥師在臨床藥學(xué)的工作實(shí)踐中，一定要具備立體化的思維，綜合、全面地分析患者病情、病因，結(jié)合所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，權(quán)衡利弊，協(xié)助醫(yī)生個(gè)體化、合理用藥。

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Individualized medication of diuretics in patients with heart failure

XU Jin-jun1,2,HAN Yong2*,CHEN Dong-sheng2,HU Qi2

(1.Department of Pharmacy,Xianning Central Hospital,the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology,Xianning 437100,China;2.Department of Pharmacy & Clinical Pharmacists′ Training Base of Ministry of Health,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

Objective To explore the individualized medication of diuretics in patients with heart failure.Methods By analyzing the different cause and characteristics of disease,clinical pharmacists participated in the design of drug treatment programs and took pharmaceutical care of the two patients with heart failure on the basis of pharmacy theory.Results For patients with cor pulmonale secondary to chronic obstructive pulmonary diseases,diuretics should be used cautiously,and anti-infection and solving dysfunction of ventilation should be mainly taken into consideration when there were more harm than benefit in diuretic administration.On the contrary,heart failure patients with volume overload should be treated with diuretics and pharmaceutical care should be strengthened.Conclusion Clinical pharmacists can provide pharmaceutical technical service to clinicians and patients,help clinicians with individualized medication,which will ensure the drug treatment to be more secure,effective and rational.

Clinical pharmacist;Cor pulmonale;Heart failure;Individualized medication;Diuretics

2016-04-01

1.咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科，湖北 咸寧 437100；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，湖北 武漢 430022

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201611025