術(shù)后認知功能障礙15例原因分析及治療策略

朱延朋，陶雪梅，李偉華

術(shù)后認知功能障礙15例原因分析及治療策略

朱延朋，陶雪梅，李偉華＊

術(shù)后認知功能障礙；發(fā)病原因；治療

術(shù)后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）并不少見，表現(xiàn)為行為及言語異常，多數(shù)因癥狀輕微而自愈；少數(shù)表現(xiàn)為幻聽、幻視等譫妄狀態(tài)［1］，嚴重者出現(xiàn)躁狂癥，以往臨床按精神病治療，導(dǎo)致治療效果不佳。筆者所在醫(yī)院普外科2009年9月—2015年12月共發(fā)生15例術(shù)后認知功能障礙患者，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析筆者所在醫(yī)院2009年9月—2015年12月發(fā)生的15例患者，男12例，女3例。年齡10～84歲，平均（63．1±21．5）歲。病種包括胃癌5例，結(jié)腸癌3例，急腹癥（胃潰瘍并穿孔）2例，乳腺癌1例，急性闌尾炎1例，下肢靜脈曲張1例，下肢動脈硬化閉塞癥2例。合并腔隙性腦梗1例，冠心病1例，急腹癥合并肺炎1例。全麻8例，硬膜外麻醉5例，硬膜外+靜脈復(fù)合全麻2例。15例術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后認知功能障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括幻聽1例、幻視5例、言語不清7例、邏輯性差5例、精神亢奮并煩躁不安15例、易怒并易攻擊他人8例。術(shù)后發(fā)病開始時間1～80（33+27．8）h。

1.2 方法所有患者均給以鎮(zhèn)靜處理，其中1例胃癌合并腔隙性腦梗死的患者，給予生理鹽水50 ml+咪達唑侖30 mg，微量泵持續(xù)泵入；其余14例均給以冬眠合劑（3例行生理鹽水250 ml+杜冷丁50 mg+氯丙嗪50 mg；11例行生理鹽水250 ml+氯丙嗪50 mg+異丙嗪25 mg）持續(xù)靜脈滴注。

2 結(jié)果

咪達唑侖持續(xù)泵入1例患者，鎮(zhèn)靜16 h后，認知障礙癥狀緩解。杜冷丁和氯丙嗪聯(lián)用鎮(zhèn)靜的3例患者，均于用藥10 min后進入睡眠，其中2例維持睡眠10 h后癥狀緩解，1例4 h后停藥，遺留輕度的言語不清，24 h后遺留癥狀完全緩解；氯丙嗪和異丙嗪聯(lián)用11例，維持睡眠8 h后癥狀消退。14例患者行多巴胺靜脈滴注對抗鎮(zhèn)靜引起的低血壓。

3 討論

認知功能障礙是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)于老年患者［2-4］，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損［5］。目前認為，術(shù)后認知功能障礙是多種因素的共同作用結(jié)果，其確切病因尚不清楚［6，7］。文獻報道，其潛在原因和危險因素包括麻醉藥反應(yīng)、低氧血癥、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等［8-10］。而從筆者所在醫(yī)院收治的15例患者看，目前考慮與以下因素密切相關(guān)。

術(shù)前應(yīng)用各種緩瀉藥或脫水藥行腸道準備（容量性或滲透性脫水），清潔腸道糞便或腸液，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺或減輕腸道負擔(dān)。而給予腸道準備的同時，又限制患者的飲食，導(dǎo)致機體短時間內(nèi)大量液體丟失，血液及體液濃縮，身體重要臟器血供減少，血管收縮，尤其是腦部供血減少，引起機體抗利尿激素釋放，機體排尿減少，機體代謝產(chǎn)物排出減少；代謝產(chǎn)物聚集及機體激素釋放，又制約腦部的功能調(diào)整，導(dǎo)致機體血容量的調(diào)整出現(xiàn)失衡。術(shù)前準備時間較短，多數(shù)患者在術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)失衡狀態(tài)，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀，故術(shù)前未加干預(yù)。這為術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生埋下隱患。該組15例，5例術(shù)前常規(guī)胃腸道準備。提示術(shù)前改用保持水、電解質(zhì)平衡的腸道準備方法，其功能障礙的發(fā)生可能降低。

術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)強烈者，術(shù)后認知功能障礙癥狀尤為嚴重，本組10歲兒童的癥狀出現(xiàn)早且典型。術(shù)前驚恐，引起機體代謝異常，腦部應(yīng)激反應(yīng)介質(zhì)，如兒茶酚胺、膽堿、多巴胺等釋放增加［11，12］，引起機體各部位保護性反應(yīng)，使得機體處于嚴重的預(yù)激狀態(tài)。術(shù)前談話、麻醉風(fēng)險、術(shù)中術(shù)后注意事項及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等因素，進一步加重患者的驚恐、焦慮；當(dāng)患者的上述精神壓力達到峰值時，極小的并發(fā)癥或意外都將誘發(fā)精神異常，引起認知功能障礙的發(fā)生。這與患者的疾病程度無關(guān)，與患者的心理承受度密切相關(guān)。故提倡術(shù)前鎮(zhèn)靜干預(yù)處理（尤其術(shù)前晚），減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

麻醉刺激并不比手術(shù)打擊低，麻醉過程中的藥物毒性反應(yīng)及高血壓、低血壓等控制性變化，都對患者的應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生催化作用；且麻醉藥物的擴張、收縮血管作用遠比內(nèi)源激素的作用迅速、強烈。在前期機體血容量不足、機體焦慮驚恐之時，給予小劑量的麻醉刺激，都可引起急性腦部功能障礙。因障礙發(fā)生的部位、程度不一，其表現(xiàn)為行為、言語、情緒等癥狀不同。本組患者，靜脈曲張及乳腺、闌尾炎患者的發(fā)病在于驚恐，而涉及胃腸道的則為復(fù)合結(jié)果。麻醉方式、麻醉時間對本組患者術(shù)后認知功能障礙的影響未見差異，與前期報道一致［13，14］。但術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵比硬膜外引起的認知障礙明顯，這可能與麻醉藥靜脈毒性及作用方式有關(guān)。

手術(shù)治療后的患者，均需補充機體需要的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、水、電解質(zhì)及多種微量元素。但術(shù)后的晶體、膠體補液有一定的比例；若術(shù)后給予的膠體不足，或單純給予補充晶體，機體內(nèi)膠體滲透壓不足，導(dǎo)致體液外滲，可表現(xiàn)為持續(xù)低血壓，引起各臟器血供不足，出現(xiàn)多臟器功能受損。在腦部可出現(xiàn)急性腦水腫，引起頭暈、頭痛等不適。術(shù)前禁食水，引起機體血容量不足，術(shù)后膠體液的欠缺、晶體液的快速補入，進一步加重腦水腫；此時腦部功能性激素的釋放出現(xiàn)異常，相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)激素、傳導(dǎo)介質(zhì)釋放失衡，最終出現(xiàn)幻視、幻聽等認知功能障礙的發(fā)生。

術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤以腹腔內(nèi)出血的后果較重。少數(shù)患者的腹腔滲血緩慢，引流不暢，術(shù)后短時間內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為術(shù)后心率增快、血壓相對偏低、中心靜脈壓較低，術(shù)后的補液不斷彌補缺失的血供，導(dǎo)致患者的應(yīng)激癥狀、術(shù)前機體容量不足的平衡值未被立即打破。當(dāng)失血量明顯增多或補液量長時間（＞72 h）未能補足機體需要量，這種平衡即被打破。當(dāng)患者合并其他并發(fā)癥，尤其是腦部疾病時，更易出現(xiàn)意識、行為、人格等異常變化。

術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。癥狀輕微的，可緩慢自行緩解。但癥狀重時，可引起患者社會活動、工作及生活自理能力的喪失［3］。本組采用的治療方案略有不同，但原則基本一致，即控制患者的行為、情緒等異常反應(yīng)，阻斷機體的應(yīng)急反應(yīng)機制，使得機體暫時休眠，協(xié)調(diào)機體激素分泌的再平衡。15例患者，以氯丙嗪+異丙嗪的聯(lián)合應(yīng)用效果確切且安全，平均睡眠8 h以上，其癥狀均可緩解；1例胃癌，因睡眠時間不足4 h即停藥，其術(shù)后認知功能障礙癥狀僅得到緩解，未能一次性徹底治愈。在兩類藥物基礎(chǔ)上增加鹽酸哌替啶注射液（杜冷?。?00或50 mg，催眠速度快，效果好，但杜冷丁抑制呼吸，尤其合并肺部感染者慎用。該組1例結(jié)腸癌患者出現(xiàn)呼吸抑制，最終靠氣管插管呼吸機維持好轉(zhuǎn)。1例未用氯丙嗪及異丙嗪，而直接行咪達唑侖泵入治療，其認知功能障礙也治愈，但治療持續(xù)時間長，癥狀消退緩慢，治療的費用明顯增加。

氯丙嗪及異丙嗪的聯(lián)合應(yīng)用，可充分抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)及其應(yīng)激性，直接抑制腦細胞的各種活動，協(xié)調(diào)垂體相關(guān)的各軸線激素分泌再平衡。從臨床治療效果看，低于4 h的鎮(zhèn)靜睡眠，難以徹底糾正認知功能障礙，8 h的鎮(zhèn)靜效果良好，提示氯丙嗪及異丙嗪的聯(lián)合作用時間，至少＞4 h，才能徹底抑制并糾正腦細胞的代謝異常。而咪達唑侖治療期間，患者表現(xiàn)為淺睡眠狀態(tài)，意識模糊，心率淺快，癥狀時隱時現(xiàn)。從兩者比較看，前者藥效持續(xù)時間長，治療效果明顯優(yōu)于后者。但氯丙嗪能夠阻斷腦內(nèi)多巴胺受體-引起低血壓，故需給予小劑量多巴胺持續(xù)靜脈滴注維持血壓，預(yù)防低血壓導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

總之，術(shù)后認知功能障礙的原因是多種因素的綜合結(jié)果，氯丙嗪及異丙嗪聯(lián)合及時應(yīng)用治療，效果確切，值得臨床推廣。

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［2015-08-23收稿，2015-09-22修回］ ［本文編輯：董冰媛］

DOI：10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．020

R619

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．019

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院普外科（朱延朋），高壓氧科（陶雪梅，李偉華）

李偉華，Email：zhuyanpeng1122＠126．com