血液透析患者低血壓的預(yù)防及護(hù)理措施

孫怡萌

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室，山東 泰安　271000)

?

血液透析患者低血壓的預(yù)防及護(hù)理措施

孫怡萌

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室，山東 泰安271000)

目的分析發(fā)生低血壓的原因，為預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生提供依據(jù)，實(shí)施有效的護(hù)理。方法選擇我科30例血液透析患者在透析過(guò)程中發(fā)生的低血壓情況進(jìn)行分析。結(jié)果低血壓在透析后3～4 h發(fā)生率高，體液超濾過(guò)多過(guò)快、引起有效循環(huán)血容量不足是發(fā)生低血壓的最常見(jiàn)原因。結(jié)論透析中密切觀察病情，針對(duì)各種不同原因，及時(shí)采取預(yù)防措施，給予調(diào)整血流量，及時(shí)補(bǔ)充高滲溶液等可使低血壓癥狀迅速緩解。

血液透析；低血壓；護(hù)理

低血壓是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20% ～ 30%，低血壓不僅影響血液透析的充分性，還可誘發(fā)心絞痛、心律失常，腎血流量及殘余腎功能的進(jìn)一步下降[1], 導(dǎo)至內(nèi)瘺閉塞，重要臟器血流灌注不足，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理低血壓對(duì)透析治療、提高透析質(zhì)量具有重要意義。

1　 臨床資料

1.1 一般資料選擇我科維持性血液透析的患者30例，其中男22例，女8例。年齡35～70歲。其中高血壓腎病17例，慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例。

1.2透析方法透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯機(jī)4008B/S，全部采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度136～145 mmol/L，透析液溫度控制在35. 5～37. 5 ℃，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，時(shí)間4 h/次，2～3 次/周。1.3臨床表現(xiàn)低血壓是指患者透析中收縮壓下降大于20 mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg以上并有臨床癥狀[2]。發(fā)生低血壓前患者有打哈欠、惡心嘔吐、頭昏、胸悶不適、煩躁不安、便意等癥狀和特征繼而出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、肢涼、視力模糊。重者意識(shí)喪失、呼吸困難、抽搐、大小便失禁。

2　原因分析

2．1患者自身因素(1)疾病因素：患者多伴有心血管并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心血管調(diào)節(jié)中樞功能低下，植物神經(jīng)功能障礙，超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，使血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致低血壓。(2)嚴(yán)重貧血及營(yíng)養(yǎng)不良：與患者體內(nèi)毒素過(guò)高，抑制胃腸道吸收；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)；內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。(3)左旋肉堿缺乏：患者腎臟損害和食欲降低造成肉堿的缺乏，導(dǎo)致心肌和骨骼肌的儲(chǔ)備能力下降，血漿游離肉堿的濃度下降，從而導(dǎo)致低血壓。(4)自主神經(jīng)功能紊亂：以交感神經(jīng)紊亂為主，導(dǎo)致外周血管收縮力下降而使血壓下降。(5)透析中進(jìn)餐：進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，胃腸道血管擴(kuò)張，血液被重新分配到消化道，有效血容量下降，發(fā)生低血壓。

2．2治療相關(guān)因素(1)有效循環(huán)血量不足：透析時(shí)體外循環(huán)血量一般為150～200 ml，血泵速度過(guò)快致大量血液短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體外循環(huán)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，回心血量減少，心臟灌注及心輸出量降低導(dǎo)致低血壓；透析中后期低血壓由于超濾脫水過(guò)多過(guò)快，引起短時(shí)間內(nèi)大量超濾致心排出量減少，尤其以超濾脫水總量在體重的6%～7%者為多。(2)血漿滲透壓降低：透析開(kāi)始，具有滲透活性的小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐等通過(guò)透析器被迅速清除，血漿滲透壓降低，血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量下降，導(dǎo)致低血壓發(fā)生[3]。(3)鈉濃度和透析液溫度：如透析液鈉離子濃度低于血漿鈉離子濃度時(shí)，體內(nèi)滲透壓發(fā)生改變，液體由血管進(jìn)入組織，血容量減少，致機(jī)體生理反應(yīng)機(jī)制如增強(qiáng)心輸出量和收縮血管功能受損；透析液溫度過(guò)高，致皮膚血管反射性擴(kuò)張，有效血容量下降，發(fā)生低血壓。(4)藥物影響：透析前和透析中使用降壓藥或者鎮(zhèn)靜劑，均可降低體內(nèi)的血氧飽和度，引起血壓下降。(5)其他：干體重評(píng)估錯(cuò)誤，低蛋白血癥及貧血患者對(duì)容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差，透析中容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高外周血管阻力，容易產(chǎn)生低血壓。

3　護(hù)理措施

3．1嚴(yán)格控制透析間期增長(zhǎng)嚴(yán)格控制水、鹽的攝入，每天干體重增長(zhǎng)應(yīng)少于1 kg。

3．2個(gè)體化超濾脫水根據(jù)患者的情況適當(dāng)預(yù)沖，透析宜緩慢進(jìn)行。初次透析者，透析中每小時(shí)超率不宜超過(guò)患者體重的1%，超濾后體重應(yīng)不低于干體重。

3．3準(zhǔn)確評(píng)估干體重透析間期體重增長(zhǎng)小于1 kg/d，特別是老年患者，透析間期的體重增長(zhǎng)在2 kg內(nèi)為宜。若體重增長(zhǎng)過(guò)多可增加透析頻率或增加透析時(shí)問(wèn)，逐漸除水達(dá)干體重。

3．4低溫可調(diào)鈉模式具體做法是在透析1～2h設(shè)置透析液高鈉如(155 mmol/L)，再接下來(lái)2～3 h階梯式或曲線式下調(diào)鈉濃度[4]。透析液溫度控制在35.5 ℃，以提高血漿滲透壓，誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，提高外周阻力，穩(wěn)定血壓。

3．5序貫透析先行單純性超濾，再行透析，可清楚大量液體，血漿滲透壓下降速度緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

3．6密切觀察病情變化注意觀察低血壓先兆癥狀，如打哈欠、便意等，低血壓時(shí)患者可出現(xiàn)頭暈眼花、惡心嘔吐、心率增快、煩躁不安等癥狀，甚至發(fā)生一過(guò)性意識(shí)喪失。應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，并測(cè)血壓、脈搏，警惕低血壓的發(fā)生。

3．7藥物治療透析患者體內(nèi)肉堿缺乏，透析后給予左卡尼汀1 g溶于10～20 ml注射用水中,2～3 min靜脈注射，可有效改善肉堿缺乏癥，從而減少低血壓的發(fā)生；透析15～30 min時(shí)口服米多君5 mg，可以通過(guò)收縮動(dòng)脈和靜脈收縮血壓。

3．8健康教育注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血；強(qiáng)調(diào)心功能的保護(hù)治療，對(duì)連續(xù)2次發(fā)生低血壓患者，更改透析當(dāng)日降壓藥使用量；有低血壓傾向患者避免透析中大量進(jìn)餐[5], 透析中不要突然起身或站立，預(yù)防體位性低血壓。

3.9低血壓的處理(1)立即安置患者平臥、頭低位，調(diào)低血流量。(2)降低超濾速度或暫停超濾 。嘔吐者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。(3)遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水100m～200 ml，或50%葡萄糖溶液20～60 ml等。 (4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以擴(kuò)容治療，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止透析，必要時(shí)可轉(zhuǎn)換治療模式?；颊呦聶C(jī)后平臥15～30 min,待血壓回升至正常值后再起床，起床動(dòng)作緩慢，如仍有自覺(jué)癥狀，應(yīng)繼續(xù)臥床觀察。血液透析中發(fā)生低血壓可由多種因素引起，常見(jiàn)為有效血容量減少、血漿滲透壓降低、自主神經(jīng)功能紊亂、藥物影響等。透析時(shí)應(yīng)注意選擇適宜的透析模式，維持有效循環(huán)血量，密切觀察病情變化，一旦發(fā)生低血壓，立即配合醫(yī)生做好低血壓的應(yīng)急護(hù)理，以確保血液透析安全，提高透析質(zhì)量和效果。

[1]張春梅．血液透析低血壓護(hù)理體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2013,4:428-429.

[2]陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(2010版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3.

[3]李春蘭，程霞，周怡．維持性血液透析低血壓的護(hù)理進(jìn)展[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011， 17(14)：1731.

[4]吉隆佾，李蘭富．維持性血液透析患者血壓控制不良影響因素分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012， 9(18)：77-78.

[5]靳紅霞．血液透析中低血壓的觀察及護(hù)理體會(huì)[J]．臨床合理用藥，2011，4 (6)：109-110.

孫怡萌(1981—)，女，山東泰安人，本科，主管護(hù)師，從事血液透析室護(hù)理工作。

R473

B

1004-7115(2016)09-1071-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.044

2016-05-09)