皮片化結(jié)合VSD技術(shù)在四肢大面積撕脫傷治療中的運(yùn)用

王葉武，金玉梅，張勇，李智，趙愛(ài)彬，朱明雨，朱庭標(biāo)

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖　655000)

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皮片化結(jié)合VSD技術(shù)在四肢大面積撕脫傷治療中的運(yùn)用

王葉武，金玉梅*，張勇，李智，趙愛(ài)彬，朱明雨，朱庭標(biāo)

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖655000)

目的探討皮片化結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)在治療四肢大面積皮膚撕脫傷中的有效性及優(yōu)越性。方法回顧性分析我科自2010年3月至2015年3月間收治的30 例大面積四肢皮膚撕脫傷后采用皮片化結(jié)合VSD治療的患者資料，隨訪觀察并評(píng)估其皮膚恢復(fù)及肢體功能情況。結(jié)果21 例患者獲得完整隨訪，6～60個(gè)月，平均14.5個(gè)月，撕脫皮膚及部分壞死皮膚二期植皮，皮膚成活愈合良好，皮膚感覺(jué)恢復(fù)良好，無(wú)明顯皮膚攣縮及瘢痕形成，患肢功能良好保留。結(jié)論皮片化結(jié)合持續(xù)VSD在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的四肢大面積皮膚撕脫傷治療中具有較好臨床療效，尤其在減輕患者診療過(guò)程中的痛苦體驗(yàn)上較傳統(tǒng)治療方法優(yōu)勢(shì)明顯。

四肢大面積撕脫傷；負(fù)壓封閉吸引術(shù)；皮膚移植

云南曲靖市工礦企業(yè)較多，同時(shí)隨著高速交通的發(fā)展，我科近年收治的急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中由于重物砸傷，高能量撞擊擠壓導(dǎo)致的四肢大面積皮膚撕脫患者呈逐年上升趨勢(shì)。同時(shí)患者多為復(fù)合傷或者多發(fā)傷，救治上在搶救生命的同時(shí)如何采用簡(jiǎn)單快速有效的治療方法來(lái)盡量保存肢體及后期功能一直是創(chuàng)傷外科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。我科采用撕脫皮膚皮片化結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)持續(xù)吸引治療四肢大面積皮膚撕脫傷，通過(guò)早期觀察及后期隨訪，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例共計(jì)21 例，其中男15 例，女6 例；年齡17～65 歲，平均35 歲；受傷類型：機(jī)器碾壓傷8 例，重物砸傷5 例，車禍傷8 例；撕脫面積平均占全身面積11%；受傷部位：上肢6 例，下肢15 例；并發(fā)癥：開(kāi)放骨折11 例，閉合骨折3 例，合并休克7 例，伴發(fā)肌腱血管神經(jīng)損傷9 例，合并其他系統(tǒng)損傷4 例。

1.2治療方法入院后積極搶救休克，對(duì)于開(kāi)放傷口加壓包扎止血，積極開(kāi)通外周及中心靜脈通道快速補(bǔ)液，升壓藥

*本文通訊作者：金玉梅

物持續(xù)泵入維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。多科室協(xié)作處理多發(fā)傷，做術(shù)前準(zhǔn)備。病情相對(duì)穩(wěn)定后立即急診手術(shù)，急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多采用全身麻醉，麻醉起效速度快，效果可靠，便于術(shù)中管理。手術(shù)常規(guī)進(jìn)行徹底患肢沖洗清創(chuàng)，大量雙氧水，生理鹽水沖洗清除污物后聚維酮碘稀釋液再次沖洗消毒，常規(guī)鋪巾。開(kāi)放骨折患者先行骨折外固定架或者克氏針交叉固定，維持肢體臨時(shí)穩(wěn)定。有序探查修剪明顯失活壞死組織，切除一切污染嚴(yán)重的及無(wú)生機(jī)的組織，包括嚴(yán)重?fù)p傷的筋膜、肌間隙內(nèi)的結(jié)締組織及無(wú)生機(jī)的肌肉，發(fā)現(xiàn)肌膜完整而肌膜下呈紫藍(lán)色時(shí)，切開(kāi)探查，以清除血腫。對(duì)于大面積撕脫皮膚進(jìn)行皮片化，組織剪將皮下脂肪層全部清除，使其成為全厚皮片。對(duì)于潛行剝離的皮膚，清創(chuàng)過(guò)程中需沿肢體縱軸方向剪開(kāi)，同樣進(jìn)行皮片化處理，同時(shí)修剪好的皮片沿肢體縱軸方向戳孔減張，孔洞大小約2 cm，孔間距離1～2 cm，以利于減輕皮膚張力及通暢引流。對(duì)于皮下及深部組織的損傷進(jìn)行修復(fù)并徹底止血，合并肌腱，重要血管及神經(jīng)損傷需行肌腱血管神經(jīng)吻合修補(bǔ)，術(shù)后輔助石膏托固定3周。修復(fù)完成后再次大量生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，將備好的皮片平鋪于創(chuàng)面，皮片邊緣與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，針距不宜過(guò)密，避免加重皮緣血運(yùn)障礙。然后將VSD無(wú)菌敷料貼敷于創(chuàng)面上，四角縫合于皮膚上固定，敷料之間同樣間斷縫合組合成整體，干紗布擦凈滲液，周圍皮膚75%酒精擦拭脫脂后專用貼膜覆蓋，貼合時(shí)采用“貼瓦法”避免漏氣。利用該材料附帶的直接管及三通管連接組合形成單一通道，接負(fù)壓持續(xù)吸引。創(chuàng)面封閉后形成一個(gè)獨(dú)立的密閉空間，無(wú)需再行其他敷料包扎。對(duì)于伴發(fā)的閉合不穩(wěn)定骨折，行骨牽引維持力線及相對(duì)穩(wěn)定性。術(shù)后給予預(yù)防性使用一代頭孢類抗生素3 d，接中心負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓150～250 mm Hg，吸引5～7 d后拆除VSD敷料，根據(jù)皮膚成活及傷口愈合情況，少部分的壞死通過(guò)換藥，痂下愈合恢復(fù)，面積超過(guò)3 cm2者行切除壞死皮膚換藥，二期自體皮膚移植修復(fù)。

2　結(jié)　　果

本組21 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均為14.5個(gè)月。全部成活11 例，占52.4%，成活90%以上7 例，占33.3%，成活70%～80% 3 例，占14.3%。無(wú)一例患者出現(xiàn)大面積的皮膚壞死。成活皮膚顏色大部分正常，部分患者二期植皮區(qū)域出現(xiàn)色素沉著，皮膚彈性好，感覺(jué)正常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，皮膚耐磨程度好。3 例皮膚壞死面積超過(guò)3 cm2患者通過(guò)換藥觀察5～7 d，壞死面積固定后接受二期皮膚移植術(shù)后成活；2 例皮膚缺損肌肉外露者拆除VSD后肉芽生長(zhǎng)良好行皮膚移植成活。無(wú)一例患者出現(xiàn)傷口大面積感染。

3　討　　論

3.1四肢大面積撕脫傷的治療難點(diǎn)四肢大面積撕脫傷一般是強(qiáng)大暴力擠壓、碾挫、牽拉導(dǎo)致皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)附帶皮下組織從深筋膜層之間撕脫，外觀上無(wú)明顯損傷或僅較小損傷，但是皮動(dòng)脈已經(jīng)受到破壞。臨床中單純的皮膚大面積撕脫者較為少見(jiàn)，往往伴有其他多發(fā)傷或者復(fù)合損傷，病情多危重。該類損傷常為機(jī)械外力的嚴(yán)重牽拉、碾挫所致，常累及皮膚深層組織，合并廣泛的血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱和骨關(guān)節(jié)的損傷。被撕脫皮膚大部分血管與筋膜平面完全剝離，血管網(wǎng)廣泛挫傷，血循環(huán)破壞嚴(yán)重，皮下血管栓塞，撕脫皮膚軟組織繼發(fā)壞死率較高[1]。如何能夠快速簡(jiǎn)單有效的處理封閉創(chuàng)面，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，降低撕脫皮膚的壞死率，減少后期并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。常見(jiàn)的皮膚撕脫傷的處理方法有：撕脫皮膚原位縫合；開(kāi)窗引流或皮下置管引流；撕脫皮膚處理后回植；撕脫皮膚切除另取斷層皮片植皮；局部皮瓣轉(zhuǎn)移；封閉負(fù)壓引流膜覆蓋二期皮瓣轉(zhuǎn)移；吻合血管的游離皮瓣移植[2]。急診處理尤其是伴發(fā)其他多發(fā)傷患者需要臨床醫(yī)生能夠進(jìn)行快速判斷及有效的創(chuàng)面封閉，以上傳統(tǒng)治療方法在臨床運(yùn)用中撕脫皮膚壞死發(fā)生率依然較高，且往往伴有感染、化膿，皮下積液等并發(fā)癥，治療效果差強(qiáng)人意。整個(gè)治療過(guò)程中創(chuàng)面滲出較多，需反復(fù)多次換藥，傷口污染概率高，尤其對(duì)于伴有不穩(wěn)定骨折的患者，整個(gè)治療過(guò)程中痛苦體驗(yàn)較為強(qiáng)烈[3]，我們通過(guò)撕脫皮膚的皮片化結(jié)合VSD持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)有效解決了上述問(wèn)題。

3.2VSD技術(shù)的優(yōu)越性VSD技術(shù)也即封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，由Fleischman博士于1992年首創(chuàng)[4]，1994年由裘華德[5]引入中國(guó)，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，其在創(chuàng)傷外科的運(yùn)用不斷得到擴(kuò)展。該技術(shù)中的泡沫狀敷料是其起效的關(guān)鍵部件，其成分主要為聚乙烯酒精水化海藻酸鹽。海藻酸是一種海洋生物來(lái)源的高分子材料，具有抑菌、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕瘢痕形成等特殊功能，同時(shí)具有較好的生物相容性[6]，而藻酸鹽敷料是從海藻酸中提煉的柔軟無(wú)紡織纖維，多孔，柔軟且富有彈性，負(fù)壓傳導(dǎo)效率高，結(jié)合敷料內(nèi)的多孔硬質(zhì)吸引管能夠保證對(duì)其所有覆蓋創(chuàng)面形成有效負(fù)壓。此外，該材料無(wú)免疫原性，對(duì)皮膚及軟組織無(wú)刺激，生物相容良好，覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面滲液接觸，形成凝膠，與組織滲液發(fā)生Na+-Ca2+離子交換。通過(guò)離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時(shí)釋放鈣離子，可吸收自身重量20倍的滲液量，能有效減輕組織水腫[7]。吸收液體后膨脹形成的藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，使傷口同外界隔絕，形成一個(gè)密閉的濕潤(rùn)低氧的微環(huán)境，能明顯減少創(chuàng)面內(nèi)的菌群數(shù)目，尤其是革蘭氏陰性菌[8]。吸引產(chǎn)生的負(fù)壓能夠明顯減輕毛細(xì)血管后負(fù)荷從而加快局部血循環(huán)，加速新生微血管增生，提高表皮細(xì)胞的再生能力、加快表皮細(xì)胞移動(dòng)，上述生化及生理過(guò)程增強(qiáng)了局部組織的抗感染能力，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此外，配套VSD敷料使用的半透性生物薄膜，成分為聚氨酯，其特殊的單向通透性決定了該材料具有“分子閥門(mén)”效應(yīng)[9]，能單向透過(guò)水蒸氣但不能透過(guò)液態(tài)水，創(chuàng)面內(nèi)組織代謝和壞死組織分解產(chǎn)生的腐敗氣體能滲透到生物膜外，而外界的空氣及細(xì)菌則能被有效阻隔，創(chuàng)周的正常皮膚代謝及呼吸不受影響。

3.3皮片化結(jié)合VSD技術(shù)性探討上述即為VSD負(fù)壓材料整個(gè)工作原理及材料特性，回歸到本文所強(qiáng)調(diào)的病例特殊性，即嚴(yán)重創(chuàng)傷患者四肢皮膚大面積撕脫傷的治療?；仡櫿麄€(gè)治療過(guò)程，我們主要的體會(huì)在于：治療的關(guān)鍵是快速有效的處理封閉創(chuàng)面，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，為后續(xù)更高級(jí)的生命支持治療創(chuàng)造條件，并使撕脫皮膚絕大部分保留并成活，肢體功能得到保留。而徹底清創(chuàng)后對(duì)撕脫皮膚的皮片化是目前最為有效及可行的一個(gè)方法，同樣的軟組織條件，皮片越薄，成活率越高，而皮片越厚成活后的彈性越好，耐磨程度，膚色及感覺(jué)保留也較好[10]。手術(shù)過(guò)程中，我們將無(wú)明顯挫傷的皮膚制成全厚皮片，挫傷較重的皮膚做成中厚甚至薄層皮片，對(duì)于活力判斷上有成活希望的皮膚盡量保留，通過(guò)術(shù)后拆除VSD敷料后觀察，術(shù)中看似失去活力的部分皮膚經(jīng)過(guò)薄層皮片化后仍大部分得以成活，減少了后期植皮范圍，降低了治療難度。本組2 例部分撕脫皮膚搓捻嚴(yán)重，修剪切除后無(wú)法有效覆蓋創(chuàng)面，一期行VSD敷料覆蓋創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，二期拆除VSD敷料后采用自體薄層皮膚“貼郵票”法移植修復(fù)創(chuàng)面，另外一個(gè)重要的方面是通暢引流，因此術(shù)中我們對(duì)修剪好的皮片打孔，網(wǎng)狀化處理，方向沿肢體縱軸方向，孔徑為2 cm，孔孔之間間隔1～2 cm，務(wù)必保證全部撕脫皮膚均要處理到，不可遺漏。孔洞不宜過(guò)小，皮片開(kāi)孔后除保證通暢引流外，還可以對(duì)皮片進(jìn)行減張，擴(kuò)大皮片面積，從而減少由于嚴(yán)重污染或者明顯失活皮膚切除后過(guò)多的軟組織裸露。傳統(tǒng)方法在此基礎(chǔ)上縫合皮膚后大量紗布棉墊加壓包扎，通過(guò)外界的敷料繃帶的機(jī)械壓力來(lái)保證皮片與組織的貼附，但該方法術(shù)后很快由于創(chuàng)面的大量滲出導(dǎo)致敷料潮濕，封閉隔絕作用失效，同時(shí)壞死組織分解產(chǎn)生的毒素?zé)o法快速排除，此外創(chuàng)傷組織腫脹，局部微血栓形成，細(xì)胞代謝減慢，從而嚴(yán)重影響皮片的成活。同時(shí)普通敷料滲漏后需頻繁更換，加重患者痛苦，尤其是伴隨不穩(wěn)定閉合骨折牽引狀態(tài)下的患者，有加重?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)，頻繁打開(kāi)創(chuàng)面，將帶來(lái)潛在的外界污染的風(fēng)險(xiǎn)。在更換敷料過(guò)程中由于肢體的活動(dòng)，尤其關(guān)節(jié)部位屈伸將導(dǎo)致貼附皮片的再次撕脫，影響成活。而采用VSD敷料覆蓋生物膜封閉持續(xù)負(fù)壓吸引后，上述問(wèn)題得到了較好的解決。覆蓋創(chuàng)面快捷，一次性封閉創(chuàng)面可維持5～7 d，甚至2周[11]，創(chuàng)面封閉后中心負(fù)壓維持于150～250 mm Hg持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)創(chuàng)面大小可通過(guò)該材料自身附加件直接管和三通管進(jìn)行組合組成兩到三個(gè)單獨(dú)的負(fù)壓吸引通道，以達(dá)到有效吸引的效果。吸引效果的判斷主要依靠觀察VSD敷料回縮良好，其內(nèi)部引流管露出管型即可。創(chuàng)面局部負(fù)壓一旦形成后VSD敷料即嚴(yán)密貼附于皮片上，使皮片進(jìn)一步與皮下組織緊密貼合，組織滲出液及代謝產(chǎn)物將隨皮片上的孔洞吸出，通過(guò)管路引出，此時(shí)VSD敷料促進(jìn)組織愈合及局部的物理抗菌效應(yīng)得以充分發(fā)揮，肢體或者關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)其不會(huì)造成任何影響，皮片獲得一個(gè)良好穩(wěn)定的愈合環(huán)境。

在后期的護(hù)理方面需要密切觀察貼膜是否出現(xiàn)漏氣或者滲漏，一旦負(fù)壓減弱或者失效需立即進(jìn)行更換貼膜或者進(jìn)行補(bǔ)漏處理。在整個(gè)負(fù)壓吸引治療期間，無(wú)需進(jìn)行換藥，患者體位也無(wú)影響，明顯降低了患者整個(gè)早期治療中的痛苦，也極大的降低了醫(yī)生治療該類患者的工作強(qiáng)度[12]。此外，我們?cè)谂R床運(yùn)用中還發(fā)現(xiàn)隨著引流量的逐步減少，VSD敷料容易出現(xiàn)干結(jié)堵塞現(xiàn)象，導(dǎo)致VSD技術(shù)不能達(dá)到預(yù)期效果，我們一般通過(guò)術(shù)后24 h開(kāi)始給予生理鹽水持續(xù)緩慢滴灌沖洗來(lái)解決該問(wèn)題，效果明顯。

綜上所述，我們認(rèn)為，皮片化結(jié)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致四肢大面積撕脫傷治療中能迅速有效封閉創(chuàng)面，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減少二期再手術(shù)率，肢體皮膚及關(guān)節(jié)功能保留方面有較大優(yōu)勢(shì)，尤其在減輕患者診療過(guò)程中的痛苦體驗(yàn)上較傳統(tǒng)治療方法優(yōu)勢(shì)明顯。但該種治療方法所用材料費(fèi)用較高，在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

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1008-5572(2016)05-0464-04

R622+.1

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2015-10-10

王葉武(1984- )，男，主治醫(yī)師，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，655000。