神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療高血壓腦出血觀察*

張相波　丘樹正　何　平　汪　凌

(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院外二科，廣東 佛山　528300)

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神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療高血壓腦出血觀察*

張相波丘樹正何平汪凌

(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院外二科，廣東 佛山528300)

摘要：目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧分析2012年1月—2015年1月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的62例高血壓腦出血患者，術(shù)后隨訪3個月，觀察術(shù)后患者的日常生活能力(ADL)評分，ADL評分I～III級為預(yù)后良好，ADL評分Ⅳ～V級為預(yù)后不良或死亡。結(jié)果術(shù)后經(jīng)CT檢查顯示血腫完全清除32例，近全部清除18例，大部分清除12例。術(shù)后隨訪3個月，ADL評分I級15例，II級27例，III級12例，Ⅳ級6例，V級2例。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血具有可直視下止血，視野廣闊，手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；微創(chuàng)；高血壓腦出血

高血壓腦出血(HIH)在臨床當(dāng)中屬常見疾病，由于該病發(fā)病急且死亡率高，對人類的健康造成了極大的危害[1]。近幾年來，我院應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)對高血壓腦出血患者進行治療，效果較好，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2012年1月—2015年1月收治的高血壓腦出血患者共62例，其中男42例，女20例；年齡40～78歲，平均(63.5±12.3)歲。有54例既往確診為有高血壓史者，入院時血壓均170～236/95～130 mmHg。GCS評分9～13分24例，6～8分32例，3～5分6例。所有患者經(jīng)CT證實幕上腦出血，排除腦干出血、中樞循環(huán)衰竭、動脈瘤或動靜脈畸形出血及伴有腫瘤或重要臟器衰竭的患者，血腫量按多田氏公式(n/6×長軸×短軸×層面數(shù))計算，為35～100 ml，平均56 ml，其中35～39 ml 12例，40～49 ml 18例，50～59 ml 24例，60～69 ml 6例，70 ml以上2例。出血部位：28例為殼核外側(cè)型(包括殼核和外囊)，16例為殼核內(nèi)側(cè)型(包括蒼白球和內(nèi)囊)，6例為皮層下，12例為丘腦；其中12例伴血腫破人腦室。全部患者均在發(fā)病后12h內(nèi)進行手術(shù)。

1.2手術(shù)器械選用由德國蛇牌提供的神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微手術(shù)器械、冷光源以及電視成像系統(tǒng)。配套使用單極/雙極電凝器、活檢鉗、剪刀等。

1.3治療方法所有病例均采用氣管插管全麻，取仰臥位，讓患者頭部偏向健側(cè)。配合CT圖像定位在頭皮上面標(biāo)注血腫在頭皮上的投影位置，將腦表面的投影處的血腫最大層面和血腫長軸作為靶點，選擇合適的手術(shù)入路點，于頭皮上取4～6 cm切口，止血處理后，銑刀銑開顱骨至直徑約3cm左右的骨窗，十字型方式將硬腦膜剪開，穿刺點選擇距離近靶點且能夠避開腦皮質(zhì)表面的血管，穿刺后將積血抽出后進行定位，沿著穿刺道以及血腫長軸將擴張?zhí)坠芫徛胖眠M去，放置進入時應(yīng)當(dāng)配合進行擴張，到達血腫腔后將內(nèi)鏡放入，沿著血腫長軸平緩地前進，同時采用吸引器吸出里面的液化血，直至血腫底部邊界。術(shù)中如遇到較韌不易吸除的小血凝塊不必強行吸出，如有活動性出血情況的出現(xiàn)，則將雙極插入進行電凝止血[2]。待止血完成后，對血腫腔的每個部位采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡進行探查，確認血腫得以清除。之后放置止血紗于創(chuàng)面處，并留置引流管1根。對透明導(dǎo)管壁上的周圍腦組織仔細觀察看是否有出血現(xiàn)象，在觀察的同時將導(dǎo)管退出，引流管經(jīng)皮下隧道穿出接閉式引流袋。若有患者出現(xiàn)血腫破入腦室則盡快進行單側(cè)或者是雙側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后患者ICU監(jiān)護治療，術(shù)后3d內(nèi)將引流管拔除，術(shù)后1d進行CT復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)血腫殘留較多或者是再出血的情況，則注入尿激酶2萬U+生理鹽水5ml至血腫腔內(nèi)，將引流管夾閉2h后重新放開引流，1～2次/d。定期進行CT復(fù)查，視復(fù)查結(jié)果選擇是否需要繼續(xù)注入尿激酶，血腫殘余量<5ml后考慮拔管，引流管留置時間不宜超過7 d。術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜并給予脫水藥物，微泵泵入烏拉地爾控制血壓不超過160/100 mmHg；避免感染尤其是肺部感染的發(fā)生，如患者在術(shù)后昏迷時間較長，應(yīng)當(dāng)盡快進行氣管切開術(shù)，避免引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血，防止高血糖，另外在術(shù)后要對腎功能、心、肝以及水、電解質(zhì)平衡進行嚴密觀察，在術(shù)后1d插胃管進行營養(yǎng)支持治療。

1.5預(yù)后評定指標(biāo)術(shù)后對患者進行隨訪，時間3個月。根據(jù)日常生活能力(ADL)評分將患者恢復(fù)情況分為5級：I級康復(fù)，恢復(fù)日常生活；Ⅱ級可獨立生活或者是部分恢復(fù)日常生活；III級為需人幫助，扶拐可走；IV級為臥床，但存在意識；V級為植物生存。ADL I～Ⅲ級為預(yù)后良好，ADL IV～V級及死亡患者為預(yù)后不良。

2結(jié)果

2.1血腫清除程度所有患者均在術(shù)后1d進行頭部CT復(fù)查，其中32例患者血腫殘余量<3ml，血腫完全清除。22例患者3ml≤血腫殘余量<10 ml，近全部清除。8例患者血腫殘余量10～20 ml，大部分清除，對這8例患者注入尿激酶，把殘余血腫溶解引流。

2.2預(yù)后存活患者術(shù)后3個月行ADL評分：I級15例，II級27例，III級12例，Ⅳ級6例，V級2例。

3討論

高血壓腦出血在臨床當(dāng)中較為常見，其發(fā)病急，且致殘致死率高，死亡或者殘疾主要是由于急性顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)以及由出血而引發(fā)的病理損害所導(dǎo)致的[3]。因此，采用手術(shù)的方法對血腫進行清除，能夠釋放對周圍腦組織形成的壓迫，顱內(nèi)壓得以降低，并且避免了因血腫本身而造成的惡性病理過程。傳統(tǒng)手術(shù)方法為常規(guī)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，該方法可以視野清楚，能夠在直視的條件下將血腫清除掉，充分得到減壓，快速將腦組織形成的壓迫釋放。不過該方式的手術(shù)時間較長且創(chuàng)傷較大，另外還會因為較長時間的對腦組織進行牽拉造成水腫反應(yīng)重、腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死以及患者康復(fù)后需行顱骨修補手術(shù)等[4]。且由于患者多以中老年居多，通常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變的情況，對全麻開顱手術(shù)不能耐受。另外對于血腫位置較深患者，在進行清除的時候加大了對腦部的損傷，不利于患者全身和顱腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，預(yù)后不佳，有研究報道其手術(shù)死亡率達到了28%～48%[5]。

前些年我科沒有腦內(nèi)鏡，對于高血壓腦出血的治療除了去骨瓣開顱法外常采用CT定位微創(chuàng)置管血腫腔引流術(shù)，且在我科使用多年，手術(shù)前期步驟和腦內(nèi)鏡手術(shù)相同，手術(shù)目的是將引流管置入血腫腔引流瘀血，該手術(shù)有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，特別適用于深部腦出血。但本法不能直視止血，故只有當(dāng)無活動性出血時方可進行，該手術(shù)方法對手術(shù)操作者有較大的心理壓力，因為術(shù)中情況不可視，也不知道是否有再出血，如術(shù)后效果不好，在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，很容易招致醫(yī)療官司。

Auer等[6]采用內(nèi)鏡技術(shù)治療高血壓腦出血患者，為腦內(nèi)血腫的治療提供了新的途徑。而Karakhan等[7]學(xué)者采用該技術(shù)治療后效果滿意，認為其操作方法對患者造成的損傷小，且可以在直視下將血腫清除，還可以采用電凝器或激光進行止血，優(yōu)勢突出。歸納使用情況認為其優(yōu)勢有：(1)手術(shù)切口小，對患者的創(chuàng)傷小，開顱關(guān)顱時間短使手術(shù)時間大為縮短，麻醉時間也縮短，這樣既減少顱內(nèi)感染的機會，也可減少肺部感染的機會。(2)清除血腫過程中因為有內(nèi)鏡輔助，通過顯示屏觀察相當(dāng)于手術(shù)是在直視下進行的，內(nèi)鏡可以在很小的切口中提供良好的視野和照明，以便對深部血腫腔的每個側(cè)面進行觀察，不需要反復(fù)牽拉即可找到死角中殘留的血腫。如有活動性出血，可在直視下插入雙極電凝止血，徹底止血，可明顯減少術(shù)后出血。Nishihara等[8]采用透明管鞘對顱內(nèi)血腫以及腦室內(nèi)血腫進行治療，平均血腫清除率>96%。(3)本院所使用的透明導(dǎo)管有管壁薄、管頭圓鈍、不易切割腦組織的特點，這就為使用內(nèi)鏡提供了重要的工作渠道。內(nèi)鏡的使用可以避免術(shù)中對腦組織和血管的牽拉，有效降低術(shù)后水腫的發(fā)生。(4)內(nèi)鏡輔助手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量少，可減少輸血，節(jié)約血資源。(5)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)病人手術(shù)時間短，對身體內(nèi)環(huán)境影響較少，術(shù)后傷口愈合快，可以在短時間內(nèi)讓患者進行高壓氧、針灸以及肢體活動等康復(fù)性治療，提高生活質(zhì)量，減輕了家庭及社會的負擔(dān)。

在使用神經(jīng)內(nèi)鏡清除高血壓腦出血過程中，應(yīng)注意以下幾點：(1)血腫定位要準確。根據(jù)CT掃描定位計算出靶點坐標(biāo)，首先要對頭部CT所提供的腦內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)精確測量，然后把所獲得的三維數(shù)據(jù)使用定位尺在患者頭部以坐標(biāo)的方式畫出，選擇定位點的時候應(yīng)當(dāng)避開頭部功能區(qū)以及大血管區(qū)，選擇合適的血腫中心靶點及入顱路徑。(2)選好鏡子入口點。我們選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影作為靶點，并以此作為手術(shù)入路及穿刺點，選擇距離靶點最近并避開腦表面的血管為穿刺徑路，進入血腫腔后直視下吸除瘀血，將內(nèi)窺鏡沿血腫長軸推進，一邊將液化血吸出，直到血腫底部，這樣可以避免套管擺動過大，減少對腦組織的牽拉。在前進過程中如術(shù)野不清晰，應(yīng)對鏡面角度進行調(diào)整，直至術(shù)野清晰。另外在手術(shù)過程中不能強行將不易吸除的較韌血凝塊吸出。若有活動性出血情況發(fā)生，盡快插入雙極電凝直視下進行止血。血腫腔的死角如有必要還可采用30°神經(jīng)內(nèi)窺鏡來進行探查。(3)血腫量大小對手術(shù)的影響。云強等[5]指出血腫量是影響病人生存狀況的因素之一，但血腫量大小并不是影響手術(shù)方式的決定因素。我們的經(jīng)驗是血腫量在40～100 ml的病例采用內(nèi)鏡手術(shù)治療較適合，如果血腫量超過100 ml，因血腫腔較大，而鏡子的視野有限，需要較大范圍擺動窺鏡套管，對腦組織壓迫牽拉明顯，損傷較大，且血腫腔內(nèi)創(chuàng)面大，滲血較多，嚴重影響操作速度，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。因此認為該治療方法應(yīng)當(dāng)加以考慮患者的年齡、發(fā)病時間、腦卒中史、CT 中線偏移程度以及GCS 評分和瞳孔情況，適應(yīng)征范圍不可無限放大。對于血腫太大，或者血腫清除后顱內(nèi)壓仍較高的患者，仍需行去骨瓣減壓加腦皮質(zhì)小孔血腫清除術(shù)。(4)手術(shù)時間的選擇。有學(xué)者認為在發(fā)病后7～24h進行手術(shù)可以獲得較好的療效，且降低了術(shù)后再出血發(fā)生的幾率[9]。我們認為現(xiàn)在的病人大部分都能在發(fā)病后第一時間送醫(yī)院治療，對于診斷清楚的病人，應(yīng)盡快實施手術(shù)治療。因為現(xiàn)在的雙極電凝止血效果好，不需要通過延長血腫壓迫時間來止血。且早期清除血腫，可以盡快的釋放腦組織中血腫形成的壓迫，有利于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產(chǎn)物和其他炎性介質(zhì)對周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷和促水腫形成[10]。(5)清除血腫的操作。液態(tài)血腫通過吸引器將其清除，而與腦組織緊密粘連的小凝血塊通常是能夠自行止血的原出血血管，過度撕扯會引起再出血，影響手術(shù)的處理，因此無需強行取出，對于較硬的血腫可用腫瘤鉗鉗碎后用吸引器吸出，這樣避免了過度牽拉血塊引起深部出血，必要時可在血腫腔留置引流管，術(shù)后注入尿激酶以溶解凝血塊。手術(shù)中盡量尋找出血責(zé)任血管并切實電凝，多數(shù)患者在血腫量清除達到30%后，顱內(nèi)壓降低明顯，因此無需苛求完全清除血腫。清除血腫滿意后應(yīng)當(dāng)平緩地退出導(dǎo)管，這樣不僅可以仔細觀察導(dǎo)管壁是否出現(xiàn)工作道出血，還能夠及時發(fā)現(xiàn)未清除干凈的血腫并進行清除。(6)術(shù)后常規(guī)送ICU進行監(jiān)護治療。術(shù)后對血壓的控制尤為重要，患者在術(shù)后易情緒躁動，導(dǎo)致血壓波動，從而造成再出血情況的發(fā)生，對于血壓較高的患者可微量泵持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾，對血壓進行控制，術(shù)后嚴密觀察病情情況。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在治療高血壓幕上腦出血的手術(shù)中具有微創(chuàng)、直視、高效以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療高血壓腦出血效果良好。

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*作者簡介：張相波(1969—)，男，江西大余人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

中圖分類號：R743.34

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)07-0774-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.019

(收稿日期2016-03-28)

Minimally invasive surgery by neuroendoscope for hypertensive cerebellar hemorrhage

ZHANG Xiang-bo QIU Shu-zheng HE Ping WANG Ling

(The Second Department of Surgery, Daliang Hospital of Shunde District of Foshan City, Foshan 528300, China)

Abstract:Objective： To explore the clinical curative effect of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by the neural endoscopic assisted small bone flap craniotomy. Methods：Retrospective analysis was made about January 2012- January 2015using neural endoscopic assisted surgical treatment of 62patients with hypertensive cerebral hemorrhage, with the postoperative follow-up of 3months to observe the postoperative patients of ability of daily life (ADL) score, ADL level grade I ～ III for good prognosis, ADL scores Ⅳ ～ V level or poor prognosis in patients with death. Results: postoperative CT showed that hematoma was clear in 32cases, nearly all in the 18 cases, most of the removal in 12cases. In the postoperative follow-up of 3months, ADL scores level I was in 15cases, level II in 27 cases, level III in 12cases, level Ⅳ in 6 cases, level V in 2cases. Conclusion: Neural endoscopic minimally invasive surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has the advantages of direct hemostatic vision, small surgical injury and less postoperative complications.

Key words:endoscopic nerve; minimally invasive; hypertensive cerebral hemorrhage