2例重癥社區(qū)獲得性肺炎的抗感染方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

徐麗芳鐘海利李 鵬（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室南昌330006；南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院南昌330004）

2例重癥社區(qū)獲得性肺炎的抗感染方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

徐麗芳1鐘海利2李 鵬3#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室南昌330006；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院南昌330004）

目的：探討臨床藥師在重癥社區(qū)獲得性肺炎中對(duì)抗感染方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法：通過對(duì)2例重癥社區(qū)獲得性肺炎的抗感染方案的初始經(jīng)驗(yàn)治療方案進(jìn)行分析并提出建議、對(duì)萬(wàn)古霉素治療療程分析和建議、對(duì)藥鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：對(duì)1例患者的重癥社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)治療方案成功干預(yù)，患者感染得到有效控制，病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：重癥社區(qū)獲得性肺炎初期治療重視對(duì)非典型病原體的覆蓋，并要保證充足療程治療；臨床藥師參與臨床，可以協(xié)助醫(yī)師為患者制定有效的、合理的、經(jīng)濟(jì)的抗感染方案。

重癥社區(qū)獲得性肺炎；抗感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重，保留具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極治療，有條件時(shí)，建議收入ICU治療。（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）PaO2＜60 mm Hg，PaO2/FiO2＜300，需要機(jī)械通氣治療。（4）動(dòng)脈收縮壓＜90 mm Hg。（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％。（7）少尿，尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的病情來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，在有效支持治療外，一個(gè)有效的抗感染方案對(duì)其來說是重中之重，現(xiàn)將臨床藥師參與的2例重癥社區(qū)獲得性肺炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)報(bào)告如下：

1病歷資料

患者1，女，26歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱6 d，胸痛4 d，呼吸困難伴昏迷1 d”入院?；颊呒韧w健。入院查體：T 36.0℃，P 132次/分，R 22次/分，BP 91/58 mm Hg，昏迷，兩肺底可聞及少量濕性啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾無腫大。相關(guān)輔助檢查：院內(nèi)2013年11月18日急診CT：（1）右肺中下葉異常密度影，考慮肺膨脹不全合并感染；（2）右上肺代償性肺氣腫，右肺上葉前段支氣管擴(kuò)張；（3）左下肺異常改變，考慮發(fā)育不良合并感染；（4）右側(cè)胸腔積液；（5）鼻咽頂后壁增厚，建議MRI進(jìn)一步檢查。入院后患者高熱、呼吸困難明顯，血像高，給予重癥監(jiān)護(hù)。氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及輸液、補(bǔ)充白蛋白治療；患者血壓低，給予去甲腎上腺素升壓；行右側(cè)胸腔穿刺引流出大量膿液，膿液培養(yǎng)陰性。入院診斷：成人呼吸窘迫綜合征；肺部感染；感染性休克。

病情變化及抗感染藥物調(diào)整：入院后患者高熱、呼吸困難明顯，血像高：WBC 17.5×109/L，給予重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，首先給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，奧司他韋抗病毒。11月22日最高體溫38.6℃，血常規(guī)WBC34.98×109/L，N 80.3％，左胸腔閉式引流出淡黃色膿性胸水600 ml。11月23日增加莫西沙星抗感染。11 月24日患者最高體溫41.6℃。11月25日血常規(guī)：WBC 26.75×109/L，N 82.2％；肺炎支原體陽(yáng)性，降鈣素原62.78 ng/ml。11月26日亞胺培南西司他丁已用7 d，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，為防止二重感染，將亞胺培南西司他丁換成哌拉西林他唑巴坦，降階梯治療。11月29日血常規(guī)WBC 24.49×109/L，N 84.8％，降鈣素原4.91 ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。11月30日停哌拉西林他唑巴坦，換頭孢哌酮舒巴坦繼續(xù)治療。12月2日血常規(guī)WBC 7.89× 109/L，N 62.3％，降鈣素原2.98 ng/ml，萬(wàn)古霉素已用兩周，停用。12月3日患者體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞9.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分比正常，血培養(yǎng)陰性。12月5日患者血象正常。之后病情逐漸好轉(zhuǎn)。出院診斷：肺部感染；右膿胸；成人呼吸窘迫綜合征；感染性休克；敗血癥；支氣管擴(kuò)張。

患者2，男，58歲，因發(fā)熱伴胸悶6 d入院，緣于6 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈持續(xù)性，體溫波動(dòng)于38℃左右，最高達(dá)39.3℃，伴畏寒，胸悶氣促，咳嗽咳白痰，無痰中帶血，伴腹瀉，10余次/天，全身乏力。于2013年10月26日入呼吸科。入院后予心電監(jiān)護(hù)、氧療，鹽酸莫西沙星、頭孢唑肟鈉、達(dá)菲抗感染，多索茶堿平喘、霧化化痰、異甘草酸鎂護(hù)肝、極化液營(yíng)養(yǎng)心??；患者呼吸困難明顯，高熱不退，尿少，血壓偏低，復(fù)查血生化示Cr 541.1 μmol/L，BUN 19.41 mmol/L，CK 1 856 U/L，Ck-MB 67.4 U/L，考慮有呼吸衰竭、腎衰竭、感染性休克。于10月28日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。既往有支氣管炎，青霉素過敏史。轉(zhuǎn)入查體：T 36.5℃，P 110次/分，R 29次/分，BP 98/77 mm Hg，神清，呼吸急促，高枕臥位，口腔潰爛，聽診雙肺均可聞及大量干濕啰音。左上肢腫脹硬結(jié)，顏色呈紫紅色，臀部皮膚大面積紅疹，肛周皮膚散在破潰泛白。輔助檢查2013年10月25日我院血生化：ALT 236 U/L，TB 30.2 μmol/L，Cr 124 μmol/L，CK 4 103 U/L，Ck-MB 73 U/L，D-二聚體15.28 mg/ml，血常規(guī)：PLT 55×109/L，復(fù)查血生化示Cr 541.1 μmol/L，BUN 19.41 mmol/L，CK 1 856 U/L，Ck-MB 67.4 U/L。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，重癥；多器官功能不全綜合征。治療：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰；給予去甲維持血壓；抗感染、抑酸、平喘抗炎；連續(xù)腎臟替代治療；腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

抗感染藥物治療過程：10月28日轉(zhuǎn)入ICU給予莫西沙星聯(lián)合亞胺培西司他丁鈉鹽抗細(xì)菌，奧司他韋抗病毒治療。10月30日T 37.2℃，WBC 13.09×109/L，N 88.1％，痰涂片見真菌菌絲，加用氟康唑抗真菌。11月1日T 38℃，WBC 15.03×109/L，N 90％，降鈣素原5.71 ng/ml，停莫西沙星；11月2 日T 38.7℃，WBC 24.04×109/L，N 90.8％，降鈣素原3.58 ng/ml，痰培養(yǎng)示曲霉菌，停氟康唑換卡泊芬凈抗真菌，同時(shí)停亞胺培南西司他丁鈉換頭孢他啶1 g，q8h繼續(xù)抗細(xì)菌。11月4日T 37.8℃，2次痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌，藥敏對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感，停頭孢他啶，換頭孢哌酮舒巴1.5 g，q12h治療。11月5日T 37.5℃，WBC 15.66×109/L，N 88.7％，2次痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮舒巴坦中敏，停用奧司他韋。11月7日血培養(yǎng)示泛耐藥肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁耐藥，加用替加環(huán)素聯(lián)合治療。11月8日患者高熱，最高體溫達(dá)40℃，血壓下降，停頭孢哌酮舒巴坦，換亞胺培南西司他丁，同時(shí)加用替考拉寧抗感染，11月9日患者血壓再次下降，瞳孔散大，自動(dòng)出院。

2 抗感染治療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

重癥感染患者在臨床應(yīng)采取集束化綜合治療措施，如清除感染灶、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與全身支持治療，但抗感染治療方案的制定是患者病情預(yù)后的重要方面。對(duì)治療過程中的抗感染治療方案調(diào)整，臨床藥師應(yīng)參與分析與監(jiān)護(hù)。

2.1建議聯(lián)合莫西沙星進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染，并充足療程治療患者1青年女性，起病急、病程短，主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱起病，為典型的社區(qū)獲得性肺炎。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［1］，社區(qū)獲得性肺炎，需入住ICU的重癥患者，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌，伴或不伴銅綠假單胞菌，該患者CT示支氣管擴(kuò)張，存在合并銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案有：（1）具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類?；颊?初始經(jīng)驗(yàn)治療方案為亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧，覆蓋到了常見陰性菌和陽(yáng)性菌，沒有覆蓋到非典型病原體。考慮到患者仍有高熱、血象升高、存在感染性休克癥狀，經(jīng)臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)商后，決定加強(qiáng)聯(lián)合用藥，控制感染的進(jìn)展，聯(lián)用呼吸喹諾酮類莫西沙星注射液。同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)。

成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)［2］顯示，在全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示肺炎支原體占CAP的12％，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50％，肺炎支原體在亞洲地區(qū)CAP中占12.2％。肺炎支原體在全國(guó)成人CAP中占20.7％，30歲以下年齡組中占32.8％［3］。提示目前肺炎支原體在CAP中所占比例較高，不能忽視針對(duì)于肺炎支原體的檢測(cè)和治療。建議醫(yī)師查肺炎支原體，醫(yī)師采納。檢測(cè)結(jié)果：肺炎支原體陽(yáng)性。肺炎支原體首選紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素［4］，也可以選擇氟喹諾酮類［2］，因此繼續(xù)目前莫西沙星治療，療程為2～3周。

患者2初始選用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星治療是合理的。但是在莫西沙星用了4 d的時(shí)候，患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，給予胺碘酮治療，考慮二者聯(lián)合應(yīng)用有禁忌，因而停用莫西沙星。從11月1日～11月6日均是單一藥物抗細(xì)菌，根據(jù)指南，重癥CAP均需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，此時(shí)該患者僅用了主要針對(duì)陰性菌為主的抗生素，而非典型病原體沒有覆蓋到，而該患者10月28日肺炎支原體陽(yáng)性的結(jié)果，據(jù)此就更應(yīng)該聯(lián)用針對(duì)非典型病原體的抗生素，肺炎支原體用藥療程為10～14 d，此時(shí)停用療程不足?；颊咦罱K的死亡或許與此有關(guān)聯(lián)。

2.2建議延長(zhǎng)萬(wàn)古霉素治療時(shí)間患者1于11月20日胸腔積液引流出液體呈膿性，膿性胸腔積液常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌［5］。2009年的監(jiān)測(cè)資料［6］中，金黃色葡萄球菌占分離陽(yáng)性菌32.5％，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占金葡菌的52.7％。當(dāng)已涵蓋非典型致病原，特別是包括腸桿菌科細(xì)菌的治療無效時(shí)，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療［7］。雖然引流液未培養(yǎng)到MRSA，但由于培養(yǎng)陽(yáng)性率低，且患者同時(shí)有氣管插管、中心靜脈及外周靜脈導(dǎo)管、胸腔穿刺引流等多種侵入性操作，不能排外MRSA，況且中重度肺炎療程通常需要2～3周［7］，在目前患者腎功能與尿量監(jiān)測(cè)下，藥師建議治療2周后再考慮停萬(wàn)古霉素，臨床給予采納。

2.3抗多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌方案的分析與建議

2.3.1患者1建議換頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動(dòng)桿菌患者1于11月29日血培養(yǎng)結(jié)果示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)替加環(huán)素中敏，其余均耐藥。臨床醫(yī)師擬加替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動(dòng)桿菌。臨床藥師考慮：目前雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性，但患者臨床癥狀趨好轉(zhuǎn)；而替加環(huán)素價(jià)格高，該患者來自農(nóng)村家庭，經(jīng)濟(jì)條件差，已出現(xiàn)難以支持高額治療費(fèi)用情況，家屬可能因費(fèi)用不支而放棄治療，是否加用替加環(huán)素值得商榷。根據(jù)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［8］，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌作用，故含舒巴坦復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注。對(duì)于多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物。盡管患者藥敏提示為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，但是結(jié)合病人目前病情：從11月24日最高體溫41.6℃到11月30日38.2℃，體溫有所下降；降鈣素原從11月25日62.78 ng/ml到11月29日4.91 ng/ml，呈明顯下降趨勢(shì)；白細(xì)胞從11月23日33.12×109/L到11月25日26.75×109/L，再到11 月29日24.49×109/L，呈緩慢下降趨勢(shì)，提示患者病情緩慢好轉(zhuǎn)。11月26日為減少二重感染風(fēng)險(xiǎn)，抗感染藥物已將廣覆蓋的亞胺培南西司他丁改為哌拉西林他唑巴坦。同時(shí)，患者1心率較前明顯減慢、呼吸機(jī)支持參數(shù)降低，提示炎癥反應(yīng)綜合癥減輕。

依據(jù)以上分析，臨床藥師建議對(duì)于血培養(yǎng)結(jié)果可暫不考慮加用替加環(huán)素，而采取停哌拉西林他唑巴坦、選用以頭孢哌酮舒巴坦為基礎(chǔ)聯(lián)合已使用的莫西沙星抗鮑曼不動(dòng)桿菌治療，給予頭孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h，同時(shí)繼續(xù)送檢中心與外周靜脈血培養(yǎng)，注意導(dǎo)管相關(guān)感染，臨床醫(yī)師采納。經(jīng)過5 d的治療，患者病情好轉(zhuǎn)。12月2～3日，連續(xù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比接近正常，血培養(yǎng)陰性；12月3日起體溫正常?；颊叩捏w征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均顯示患者感染得到了有效控制，該抗感染治療方案有效。

2.3.2患者2抗多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌方案分析患者2前2次痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果示頭孢哌酮敏感，另2次示頭孢哌酮中敏，所以選擇頭孢哌酮舒巴坦抗鮑曼不動(dòng)桿菌是合適的，但是給藥劑量1.5g，q12h值得商榷。根據(jù)頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）說明書腎功能明顯降低的患者（肌酐清除率＜30 ml/min）舒巴坦清除減少，應(yīng)調(diào)整頭孢哌酮/舒巴坦的用藥方案，肌酐清除率為15～30 ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為2 g。患者2腎功能不全，根據(jù)患者的肌酐值換算肌酐清除率為16.4 ml/min，頭孢哌酮舒巴坦（2︰1）的日劑量最高可為6 g，而實(shí)際日給藥劑量為3 g，該患者此時(shí)已經(jīng)合并了病毒、細(xì)菌、真菌的混合感染，處于多臟器功能不全的危急處境，且在《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》［8］里抗菌治療原則中講到通常需要用較大劑量，對(duì)于腎功能減退患者頭孢哌酮舒巴坦常用劑量為3 g，q8h 或q6h，所以3 g的日給藥劑量恐怕不足。

由于患者2前2次痰培養(yǎng)示多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，后兩次示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》［8］，對(duì)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常需聯(lián)合用藥，常用采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。結(jié)合患者的病情此時(shí)聯(lián)合用藥較為合適。

3小結(jié)

重癥社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，常見的除革蘭陰性桿菌外，還有陽(yáng)性球菌，以及非典型病原體。對(duì)于病情難以控制的重癥患者，要重視對(duì)非典型病原體的覆蓋。臨床藥師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)與治療進(jìn)程，分析相關(guān)證據(jù)，提醒臨床醫(yī)師在初始經(jīng)驗(yàn)性方案制定時(shí)要包含針對(duì)非典型病原體的抗菌藥物。對(duì)于微生物結(jié)果的采用，除了充分考慮藥敏的結(jié)果外，還要充分評(píng)估患者病情，臨床體征變化，制定最適合該患者的藥物治療方案。在給藥方案制定后，在確保有效的療程同時(shí)，及時(shí)把握降階梯治療時(shí)機(jī)。在患者的治療中，也考慮到了重癥患者的高額費(fèi)用支出可能對(duì)治療預(yù)后的影響，在有效控制感染的前提下，為患者降低治療費(fèi)用，也是臨床藥師協(xié)助臨床、以患者為中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)價(jià)值體現(xiàn)之一。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655

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Pharmaceutical Care of Anti-infection Treatment of 2 Cases with Severe Community Acquired Pneumonia

XU Li-fang1，ZHONG Hai-li2，LI Peng3#
（1Office of Clinical Pharmacy of Pharmacy Department in the Hospital Affiliated Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330006；2Office of Clinical Pharmacy of Pharmacy Department in the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang330006；3Clinical Medical College of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330004）

Objective：To investigate the pharmaceutical care of the clinical pharmacists in the anti-infection treatment for the severe community acquired pneumonia.Methods：By 2 cases of the treatment of anti-infection for severe community acquired pneumonia，it was analyzed for initial empirical treatment schemes and the course of vancomycin.Some suggestions or recommendations were put forward. The pharmaceutical care of drug fast of Bauman acinetobacter was carried out.Results：The treatment program of the initial experience was successful in 1 case with severe community acquired pneumonia，the infection was effectively controlled and the condition improved. Conclusion：The coverage of atypical pathogens was important in the treatment of early attention of severe community acquired pneumonia and to ensure the full course of treatment.The clinical pharmacists participating in clinical can assist physicians to develop effective，reasonable，economical anti infection program for patients.

Severe community acquired pneumonia；Anti infection；Pharmaceutical care

R563.1

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.043

李鵬，E-Mail：158488264@qq.com

（2016-02-06）