保元排毒丸對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

王身菊， 朱美鳳， 鄧祥軍， 殷曉坷， 趙 敏， 張福產(chǎn)， 史兵偉， 陳 岱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213000）

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保元排毒丸對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

王身菊， 朱美鳳， 鄧祥軍， 殷曉坷， 趙 敏， 張福產(chǎn)， 史兵偉， 陳 岱*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213000）

摘要：目的 觀察保元排毒丸（冬蟲夏草、生曬參、生黃芪、丹參、生大黃等）對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響。方法 選擇維持性血液透析患者65例，隨機(jī)分為治療組（保元排毒丸組，33例）和對照組（常規(guī)西醫(yī)治療組，32例）。兩組均接受維持性血液透析、降壓、糾正貧血等基礎(chǔ)治療，治療12個(gè)月，檢測治療前及治療6月、12月后的殘余腎功能、日均尿量、血紅蛋白（Hb）和血白蛋白（A1b）。結(jié)果 兩組治療6月、12月后殘余腎功能、日均尿量均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療6月殘余腎功能下降（0.75±0.22）mL/min，日均尿量減少（311±112）mL；對照組治療6月殘余腎功能下降（0.98±0.47）mL/min，日均尿量減少（321±105）mL；治療組治療12月殘余腎功能下降（1.14±0.30）mL/min，日均尿量減少（407±132）mL；對照組治療12月殘余腎功能下降（2.09±0.77）mL/min，日均尿量減少（576±151）mL；兩組比較，治療6月殘余腎功能下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療12月殘余腎功能下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療12月后日均尿量減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療6月后Hb和A1b均較治療前明顯升高（P＜0.05），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療12月后兩組Hb和A1b進(jìn)一步升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 保元排毒丸可以改善維持性血液透析患者殘余腎功能。

關(guān)鍵詞：保元排毒丸；維持性血液透析；殘余腎功能

Im pact of Baoyuan Paidu Capsules on residual renal function in patients w ith maintenance hemodialysis

WANG Shen-ju， ZHU Mei-feng， DENG Xiang-jun， YIN Xiao-ke， ZHAO Min， ZHANG Fu-chan，SHIBing-wei， CHEN Dai*
（Changzhou Traditional ChineseMedicine Hospital Affiliated to Nanjing University of TCM，Changzhou 213OOO，China）

KEY WORDS：Baoyuan Paidu Capsu1es；maintenance hemodia1ysis；residua1 rena1 function

維持性血液透析是終末期腎臟病替代治療的主要方法之一，終末期腎臟病患者行血液透析后尿量逐漸減少、殘余腎功能逐漸散失。據(jù)研究［1-2］，殘余腎功能可降低病死率、對于血液透析患者的預(yù)后生存率有重要的作用。保護(hù)殘余腎功能，防止其快速丟失是腎臟病學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，我們觀察了純中藥制劑保元排毒丸（由冬蟲夏草、生曬參、生黃芪、丹參、生大黃、黃精、陳皮、六月雪、接骨木組成）對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 65例患者均選自2008年10月至2012年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的患者，均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能衰竭參照K/DOQINKF（Kidney disease outcomes qua1ity initiative）標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過率（kidney g1omeru1ar fi1tration rate，GFR）＜15 mL/min。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①慢性腎功能衰竭終末期患者，已進(jìn)行了至少1個(gè)月以上維持血透且病情穩(wěn)定，尿素清除指數(shù)Kt/V≥1.2；②20歲≤年齡≤75歲；③日均尿量≥400 mL；④簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有下列情況之一者：惡性腫瘤、多發(fā)性腦梗死、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血、嚴(yán)重的感染；②近3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)者。

1.3 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，將65例患者隨機(jī)分為保元排毒丸組和對照組，保元排毒丸組33例、對照組32例。

1.4 藥品及治療方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)用藥品 保元排毒丸（藥物批號(hào)050801、050902）來源于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)院制劑室，水泛蜜丸，每丸保元排毒丸重0.14 g，相當(dāng)于生藥含有量0.38 g。

1.4.2 治療方法 對照組：維持性血液透析（碳酸氫鈉透析液、透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min），每周3次，每次4～5 h，配合降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝、降脂、降糖治療。將血壓維持在140～160/70～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

保元排毒丸組：在對照組的基礎(chǔ)上，加用保元排毒丸，每次15丸，口服，每日3次，療程12個(gè)月。

兩組患者所用的血透機(jī)型號(hào)（frescniusmedica1 care 4008B）、透析管路、透析用水均相同；降壓藥的類別力求一致；均使用同一品牌的促紅素（依倍）；根據(jù)甲狀旁腺素水平（PTH），使用羅蓋全補(bǔ)鈣，糾正鈣磷代謝。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 主要觀察指標(biāo) 殘余腎功能和日均尿量，尿液標(biāo)本的采集：患者在本次透析結(jié)束后至下次透析上機(jī)前排出的所有尿液，準(zhǔn)確計(jì)量，以毫升（mL）為單位，并計(jì)算透析間隔時(shí)間，以小時(shí)（h）為單位。

日均尿量=（總尿量/總時(shí)間）×24。

血液標(biāo)本的采集：透析前血標(biāo)本為進(jìn)針后，立即從瘺管采靜脈血，針不要預(yù)沖；透析后血標(biāo)本的留取為透析結(jié)束時(shí)，零超濾，血流量50 mL/min，持續(xù)10 s，留取血標(biāo)本；殘余腎功能的評估方法［3］：殘余腎功能（mL/min）=（殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率）/2；

殘余腎尿素清除率（mL/min）=（尿素濃度×尿量）÷［（血尿素濃度1×0.25 +血尿素濃度2× 0.75×?xí)r間（min）］；

殘余腎肌酐清除率（mL/min）=（尿肌酐濃度×尿量）÷［血肌酐濃度1×0.25 +血肌酐濃度2× 0.75×?xí)r間（min）］。

注：血尿素濃度1、血肌酐濃度1指開始收集尿液時(shí)血的尿素及肌酐濃度（即第1次透析末），而血尿素濃度2、血肌酐濃度2指結(jié)束收集尿液時(shí)的濃度（下1次透析前）。

1.5.2 次要指標(biāo)血紅蛋白和血白蛋白。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 保元排毒丸組男17例，女16例，年齡21～72歲，平均年齡（41.8±22.5）歲，原發(fā)病慢性腎炎17例、高血壓腎損害6例、糖尿病腎病6例、間質(zhì)性腎炎1例、多囊腎2例、藥物性腎損害1例；對照組男16例，女16例，年齡24～73歲，平均年齡（39.5±21.3）歲，原發(fā)病慢性腎炎16例、高血壓腎損害6例、糖尿病腎病6例、間質(zhì)性腎炎1例、多囊腎2例、慢性腎盂腎炎1例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組殘余腎功能、日均尿量比較 表1顯示，兩組殘余腎功能、日均尿量治療6月、12月后，均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組比較，治療6月后，殘余腎功能下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療12月后，殘余腎功能下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療12月后，日均尿量減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　兩組殘余腎功能、日均尿量比較（±s）Tab.1 Comparison of RRF and daily urine before and after treatment in two groups（±s）

表1　兩組殘余腎功能、日均尿量比較（±s）Tab.1 Comparison of RRF and daily urine before and after treatment in two groups（±s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05，※P＜0.01；與治療前比較，●P＜0.01

組別　　時(shí)間　　例數(shù)　　殘余腎功能/ （mL.min-1）/mL治療前　33　4.86±1.79　　—　1 236±344殘余腎功能下降幅度/ （mL.min-1）　　日均尿量/mL　　日均尿量下降幅度—保元排毒丸組　治療6月　33　4.12±1.76●　0.75±0.22▲　925±303●　311±112治療12月　33　3.72±1.66●　1.14±0.30※　829±275●　407±132※治療前　32　4.91±2.01　　—　1 267±348　　—對照組　　治療6月　32　3.93±1.65●　0.98±0.47　946±305●　321±105治療12月　32　2.82±1.29●　2.09±0.77　691±268●576±151

2.3 兩組Hb、A1b比較 表2顯示，治療6月后，Hb和A1b均較治療前明顯升高（P＜0.05），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療12月后，兩組Hb和A1b進(jìn)一步升高。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組Hb、A lb比較Tab.2 Com parison of Hb and Alb before and after treatment in two groups

3 討論

殘余腎功能（RRF）即指腎組織毀損后健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能。一般情況下，只要有很少的殘余腎功能，機(jī)體就可以排泄和降解某些小分子物質(zhì)，且產(chǎn)生一定量的促紅細(xì)胞生成素（EPO）及活性維生素D3。Cheung等［4］研究表明殘余腎功能增加了中分子毒素如β2微球蛋白的清除率，從而減少了這些毒素在血液中的濃度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，透析患者殘余的腎小球?yàn)V過率（kidney g1omeru1ar fi1tration rate，GFR）每增加1 mL/min，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少40％［5］，尿量每增加250 mL，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少36％［6］。

影響血液透析殘余腎功能的主要因素有患者的原發(fā)病、透析相關(guān)因素如透析方式、透析用水及透析管路、高血壓、微炎癥等。在血液透析時(shí)，必須注意選擇生物相容性好的透析器，避免大劑量的超濾水分，積極治療原發(fā)病。但是，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，僅靠采取這些措施仍不能有效減緩殘余腎功能的丟失。Itoh等［7］對191例維持性血液透析患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)使用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑可使患者殘余腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)降低56％，也有學(xué)者［8-9］用中醫(yī)中藥來延緩殘余腎功能的丟失，但尚需大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

我院自制制劑保元排毒丸是江蘇省著名老中醫(yī)張志堅(jiān)教授集數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)研制開發(fā)的，臨床應(yīng)用于慢性腎炎、慢性腎衰早中期療效可靠［10］。經(jīng)過前期的臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，保元排毒丸能提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量［11］。治療6月后，Hb和A1b均較對照組改善明顯，差異有顯著意義；治療12月后，Hb和A1b進(jìn)一步提高，提示保元排毒丸能改善患者的營養(yǎng)狀況。兩組殘余腎功能、日均尿量治療6月后均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組比較，治療6月后，殘余腎功能下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療12月后，殘余腎功能下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療12月后，日均尿量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示保元排毒丸可以延緩維持性血液透析患者的尿量減少及殘余腎功能下降。

張老認(rèn)為，腎元虧虛、濁瘀內(nèi)蘊(yùn)是慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)特點(diǎn)。針對該病機(jī)特點(diǎn)，張老研制了保元排毒丸，其由冬蟲夏草、生曬參、生黃芪、丹參、生大黃、黃精、陳皮、六月雪、接骨木組成。其中，生曬參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾生津；生黃芪補(bǔ)肺固表，利水消腫；黃精益腎健脾；丹參苦寒益氣，活血祛瘀；接骨木活血祛瘀，通絡(luò)利濕；冬蟲夏草益腎養(yǎng)陰；陳皮補(bǔ)氣健脾，和胃止嘔；生大黃苦寒瀉下，蕩滌腸胃，降泄?jié)嵝埃涣卵┙舛鞠[；諸藥相伍，共奏補(bǔ)益腎元、排毒瀉濁之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，冬蟲夏草的作用主要有調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)人體體液免疫和細(xì)胞免疫功能，蟲草菌絲具有腎小管上皮細(xì)胞保護(hù)作用，拮抗馬兜鈴酸對腎小管上皮細(xì)胞的損傷，減輕腎小管間質(zhì)纖維化［12］。另外還發(fā)現(xiàn)，蟲草菌絲能拮抗氧自由基，減輕氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，從而使有心腦血管危險(xiǎn)因素患者受益［13］。黃芪［14］對細(xì)胞外基質(zhì)（extrace11u1ar matrix，ECM）的影響是促使ECM降解，減少其積聚，抑制致纖維化細(xì)胞因子，還具有雙向免疫調(diào)節(jié)和抗氧化作用，并能抑制腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，減少腎間質(zhì)膠原沉積，緩解小管間質(zhì)損傷及小管萎縮，改善單側(cè)輸尿管閉塞（uni1atera1 uretera1 occ1usion，UUO）所致腎臟損害保護(hù)腎組織。實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)，保元排毒丸［15］能減輕順鉑所致腎小管上皮細(xì)胞（LLCPK1）的凋亡，上調(diào)凋亡抑制基因Bc1-2和突變型p53，可預(yù)防或降低順鉑引起的腎毒性。可見保元排毒丸對防止腎間質(zhì)纖維化有一定作用，這可能是其能改善維持性血液透析患者殘余腎功能的作用機(jī)理，但仍有待于作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。

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*通信作者：陳 岱（1962—），男，主任醫(yī)師，從事腎臟病的的臨床治療和研究工作。Te1：13506110116，E-mai1：czzyysnkcd116@ 163.com

作者簡介：王身菊（1971—），女，博士，副主任中醫(yī)師，從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療和研究工作。Te1：13815025618，E-mai1：shenjuwang@163.com

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（HZ07002）

收稿日期：2015-03-16

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.01.009

中圖分類號(hào)：R287

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-1528（2016）01-0046-04