新型傷口敷料在壓瘡護(hù)理中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

顏 燕（中國人民解放軍第82醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

新型傷口敷料在壓瘡護(hù)理中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

顏 燕
（中國人民解放軍第82醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

壓瘡護(hù)理一直是臨床工作中的一個難題，為此，國內(nèi)外就提高患者傷口的愈合效果做了大量研究，研究中發(fā)現(xiàn)濕性愈合理論在壓瘡的治療及護(hù)理方面有良好的指導(dǎo)意義。本文將從壓瘡及新型傷口敷料概況、濕性愈合理念、新型傷口敷料的種類及新型傷口敷料在壓瘡中應(yīng)用現(xiàn)狀方面進(jìn)行綜述。

壓瘡；新型敷料；濕性愈合；護(hù)理

壓瘡又稱壓力性損傷（Pressure injury），2016年4月13日美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將其定義更新為：骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和（或）軟組織，在長期存在的壓力或壓力聯(lián)合作用下導(dǎo)致的局部損傷[1]。多發(fā)生于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ纫阅X血管疾病為主）、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者[2]，嚴(yán)重時可引起敗血癥甚至導(dǎo)致死亡，壓瘡的發(fā)生不但給患者帶來身體上的病痛和精神上的壓力，延長了住院時間，增加了患者治療費(fèi)用[3]，同時給臨床護(hù)理工作增加了難度、增加了護(hù)理工作量。近年來，隨著濕性愈合理論的發(fā)展，新型敷料的出現(xiàn)和運(yùn)用為臨床壓瘡護(hù)理工作提供了一項新的技術(shù)。

1 壓瘡及新型傷口敷料概況

在此次公布的內(nèi)容中，NPUAP將壓瘡的六個分期重新進(jìn)行了定義，即：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚及組織缺失，不可分期和深部組織損傷。本文中所闡述的分期將參考此次更新后的分期內(nèi)容中1～4期壓瘡的治療與護(hù)理進(jìn)行討論。

在臨床工作中，壓瘡護(hù)理一直是一個難題，為此，國內(nèi)外就提高患者壓瘡傷口的愈合效果做了大量研究。為了探究新型輔料治療褥瘡的療效，張海英[4]等，對46 例壓瘡患者采用新型敷料進(jìn)行治療，所有患者在治療的過程中都采用統(tǒng)一的治療方法和療效觀察標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的方案對其患者愈合情況進(jìn)行密切觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)25例患者通過治療后創(chuàng)面痊愈，14例患者創(chuàng)面有明顯的治療效果。由此可見，與傳統(tǒng)敷料相比，新型敷料的使用能夠患者進(jìn)行更好的治療，而且安全有效。

2 濕性愈合理念

過去，醫(yī)學(xué)上普遍觀點認(rèn)為保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最佳方法，因此壓瘡創(chuàng)面需要保持干燥，這種傳統(tǒng)理論曾一直是壓瘡治療的主要方法[5]。直到1958年，Odland發(fā)現(xiàn)保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合速度快些[6]。在1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動物實驗中證實傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上[7]。這一理論在1963年喜門（Hinman）及美巴克（Maibach）在人體上得到同樣的共識[8]。第一塊密閉性敷料安妥帖在1974年由英國的樂輝公司生產(chǎn)，此服帖兼具有密封性和通透性，既能起到隔離作用防水和局部保持濕潤又能起到一定的透氣的作用[9]。美國加州大學(xué)舊金山分校外科在1981年首次對傷口愈合做了一項研究，新血管的增生隨大氣氧含量的增加而降低，其傷口愈合速度為無大氣氧氣存在時的六分之一[10]。在傷口的護(hù)理過程中保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，是2000年美國食品藥品管理局（FDA）行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)的[11]。以干燥的方式促使傷口愈合是傷口處理中一個很大的誤區(qū)，正如美國約翰·霍普金斯大學(xué)Fonder[12]等報告研究證明一樣，封閉性濕性愈合敷料能減輕疼痛和避免形成干痂，處理方便、患者依從性好，可以降低傷口污染和感染發(fā)生幾率。

3 新型傷口敷料的種類

3.1 天然蜂蜜

蜂蜜中含有礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、游離氨基酸、酶、維生素及多種微量元素，應(yīng)用于創(chuàng)面后，不僅可以激活巨噬細(xì)胞，參與新生血管的生成[13]，還可以為創(chuàng)傷的愈合提供額外的營養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14-15]。除此之外，蜂蜜還被認(rèn)為可以通過滲透作用吸收傷口的水分到傷口表面，為創(chuàng)面的愈合提供濕性愈合環(huán)境及降低傷口pH值，促進(jìn)傷口自溶清創(chuàng)最終達(dá)到傷口愈合的目的[16]。

3.2 水凝膠敷料

如清創(chuàng)膠，含90%的水分給創(chuàng)面補(bǔ)水，軟化硬痂、溶解壞死組織、參與自溶清創(chuàng)。用于干燥結(jié)痂黑色或黃色傷口、肌腱，還可以保護(hù)外露的骨骼肌腱等[17]。

3.3 水膠體類

水膠體類的敷料可以在局部形成低氧封閉的濕性愈合環(huán)境，加快新陳代謝和毛細(xì)血管、微小血管的增生和促進(jìn)肉芽組織的生長。適用于用于中等量滲出的傷口[18]。

3.4 泡沫敷料

泡沫敷料質(zhì)地柔軟，通透性好，用于皮膚較薄的部位，不僅能夠吸收大量的滲液，減輕傷口周圍皮膚浸漬，還可以起到局部減壓的作用。而將泡沫敷料用于干燥傷口創(chuàng)面時，它的結(jié)構(gòu)亦能夠防止水分蒸發(fā)，維持局部的濕潤環(huán)境。臨床上用于滲液量較多的傷口滲液管理，以及營養(yǎng)不良患者骨隆突處皮膚的保護(hù)、減輕局部壓力[19]。

3.5 藻酸鹽敷料

海洋中藻酸纖維是藻酸鹽類敷料的主要原料，能夠吸收多達(dá)自身體重17～20倍的滲液，可用以填充腔隙、瘺管、竇道等，臨床上廣泛應(yīng)用于植皮、壓瘡、腿部潰瘍、供皮區(qū)等傷口，止血，保護(hù)創(chuàng)面并為其愈合提供濕性環(huán)境[18]。

3.6 透明薄膜敷料

透氣和透視效果較好，能夠方便醫(yī)護(hù)人員觀察創(chuàng)口的愈合進(jìn)展情況，但該敷貼對于滲出液的吸收效果不好，僅適合于沒有滲出液或沒有創(chuàng)傷的皮膚表面的保護(hù)?？捎糜跐兂跗诨蜃鳛閺?fù)合敷料外層保護(hù)膜使用，以及在傷口發(fā)生早期或使用多種敷料的最外面起到觀察和保護(hù)作用[19]。

3.7 銀離子敷料

銀離子敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠釋放銀離子殺菌，控制感染；促進(jìn)肉芽組織生長；溶解壞死組織，適用于感染、有膿性分泌物的傷口。

4 濕性敷料在壓瘡預(yù)防及各期護(hù)理中的應(yīng)用

4.1 預(yù)防壓瘡

目前認(rèn)為壓瘡的預(yù)防，包括預(yù)防新壓瘡發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展、惡化尤為重要。潰瘍貼具有柔軟有彈性，四周薄中間厚的特點，且敷料有一定的減壓作用，可保持局部組織良好的血液循環(huán)，有效降低壓瘡的發(fā)生率[20]。

4.2 1期壓瘡

除常規(guī)減壓外，還可在局部使用潰瘍貼、滲液吸收貼、透明貼、皮膚保護(hù)膜[19]，用于骨隆突部位壓瘡的預(yù)防及治療，以減少摩擦。但值得注意的是，若此期皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，禁用按摩以防加重循環(huán)障礙。寧曉榮等[21]對34例1期壓瘡使用傷口貼治療后，治愈率為100%。

4.3 2期壓瘡

局部有水泡未破損的創(chuàng)面，保持水泡的完整性，以水泡為中心將透明貼覆蓋于水泡及周圍皮膚上。對于較大的水泡，常規(guī)消毒后，使用無菌注射器在水泡下緣穿刺抽液，外用水膠體或透明貼等敷料覆蓋。對于局部表皮真皮受損，滲液量較少，基底部呈紅色的創(chuàng)面，可將水凝膠與透明膜共同使用；傷口無滲液，基底部呈粉紅色的創(chuàng)面，可外用透明貼促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長[22]。張梅等[23]對20例2期壓瘡有水泡的傷口消毒后，在完整水泡及周圍皮膚上使用水膠體，治愈率為70.6%。

4.4 3～4期壓瘡的護(hù)理

傷口床有硬痂時，可選擇外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于痂皮上1～2天，使其軟化。傷口床有黃色壞死組織，滲液量多時，可有以下幾種方法做為選擇。第一種方法：可選用水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；第二種方法：美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料；第三種方法銀離子敷料（已有感染或有感染趨勢的傷口）+紗布或泡沫類敷料。對于肉芽組織新鮮，呈紅色的傷口，在促進(jìn)肉芽生長的同時，注意保護(hù)，避免損傷原有的正常肉芽組織?？墒褂名}水紗布對創(chuàng)面進(jìn)行濕敷，還可根據(jù)滲出量的多少，選用藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面，外用紗布或封閉敷料覆蓋[19]。何錦文[24]等對63例Ⅲ期壓瘡患者早期采用半透膜固定藻酸鹽治療創(chuàng)面，創(chuàng)面滲液減至少量后選用水膠體敷料治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。崔飛飛[25]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蜂蜜聯(lián)合紫花地丁敷料可促進(jìn)期壓瘡Ⅲ期創(chuàng)面愈合，促進(jìn)壞死組織脫落，減少滲液的產(chǎn)生，快速促進(jìn)肉芽組織和再上皮化的形成。王志瓊[26]等在臨床中發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，在清創(chuàng)階段可采用機(jī)械清創(chuàng)+自溶性清創(chuàng)方式可選用清創(chuàng)膠；有膿腔需引流可選用高滲鹽敷料如美鹽敷料。有感染存在時可選用銀離子敷料，在肉芽生長階段可選用藻酸鹽敷料+泡沫敷料，有潛行或竇道也可用藻酸鹽敷料填塞；表皮形成階段，可保留濕性愈合敷料 6～7天不予更換，這樣做有利于肉芽組織生長，直到創(chuàng)面愈合為止。有文獻(xiàn)報道近年來，臨床上將濕性敷料與光療法和脈沖射頻能量等物理治療方法相結(jié)合，既利用了光療法和脈沖射頻能量等有利于縮小壓瘡創(chuàng)面面積的優(yōu)點，又解決了其不能完全治愈創(chuàng)面的問題，在實際應(yīng)用中取得了較好的效果。

5 結(jié) 語

目前各級醫(yī)院均加強(qiáng)了對壓瘡上報和監(jiān)控的力度，壓瘡護(hù)理代表臨床的護(hù)理水平，其發(fā)生率已作為衡量護(hù)理工作質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。，濕性愈合理念在壓瘡護(hù)理中取得了良好的臨床效果。根據(jù)壓瘡不同分期，選擇相應(yīng)的濕性敷料，能促進(jìn)患者壓瘡的愈合或有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

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本文編輯：徐 陌

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ISSN.2096-2479.2016.07.053.03