ACS合并主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的護(hù)理

侯繡偉，呂 艷，馮 帥，謝 沖（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

ACS合并主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍的護(hù)理

侯繡偉，呂 艷，馮 帥，謝 沖
（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

ACS；主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍；護(hù)理

動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍（penetratingatherosclerotic aortic ulcer，PAU）是指主動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊破裂形成潰瘍，潰瘍穿透內(nèi)彈力層，可在主動脈壁中層形成局限性血腫，但不形成假腔[1]。PAU多發(fā)生于有動脈粥樣硬化、高血壓、吸煙和其他危險因素的老年患者。有證據(jù)表明，40%～50%的PAU可并發(fā)主動脈夾層，或在發(fā)生時就可能發(fā)生破潰出血，有學(xué)者認(rèn)為它們是主動脈夾層的早期征象[2]。隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，PAU更多的被發(fā)現(xiàn)。我科于收治急性冠脈綜合征、主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍患者1例，予鎮(zhèn)痛、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、利尿、擴(kuò)血管、控制血壓及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療13天，患者病情平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，心功能改善，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲，住院號：201506336，因“反復(fù)胸悶、胸痛三天”于2016年02月14日16：00擬診斷“ACS”收治入院?；颊呷烨盁o明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨中下段不適癥狀，呈悶痛，范圍手掌大小，持續(xù)時間約5 min左右，在含服速效救心丸后癥狀可緩解。近一天來，患者感上述癥狀發(fā)作較前頻繁，遂至我院進(jìn)一步診治。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓160/80 mmHg，SpO2100%。查心電圖：VI-V5導(dǎo)聯(lián)ST-T段動態(tài)變化，cTnI：2.36 ng/mL。Braden評分19分，防跌倒評分9分，疼痛數(shù)字評價量表（NRS）5分，自理能力評分55分。02月15日09：00查主動脈CTA示：主動脈弓及腹主動脈多發(fā)性透壁性潰瘍，壁間血腫。02月15日15：30，患者突發(fā)胸悶、憋喘伴大汗，端坐呼吸，肺部聽診雙肺底濕性啰音，面罩吸氧狀態(tài)下SpO2最低79%，NT-proBNP：4090 pg/mL，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管等對癥處理后癥狀改善，后續(xù)治療予控制血壓、心率，穩(wěn)定斑塊、利尿、改善心功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合處理，02～19查肌鈣蛋白I：0.36 ng/mL，NT-proBNP：2347 pg/mL，02～25日查cTn I：0.068ng/mL，NT-proBNP：938 pg/mL，于2015年02月26日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛的護(hù)理

患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，02月14日18：50分主訴胸痛，疼痛數(shù)字量表評分6分，遵醫(yī)囑予消心痛10 mg舌下含服，胸痛不能緩解，再予0.9%氯化鈉50 mL+硝酸甘油以10 mg以10 ug/min持續(xù)泵入，疼痛評分降至1分。02月15日05：00患者再一次發(fā)作胸痛并且難以忍受，疼痛評分8分，遵醫(yī)囑予鹽酸嗎啡注射液3 mg靜脈注射后胸痛癥狀減輕后疼痛數(shù)字評分可降至1分。硝酸甘油輸注過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。告知患者改變體位時動作應(yīng)緩慢，防止低血壓的發(fā)生，并協(xié)助其生活所需。同時，心肌梗死的引起的疼痛可能掩蓋了主動脈夾層的典型疼痛癥狀，對疼痛的性質(zhì)、部位、時間及用藥有無緩解等病情詢問是鑒別疾病和病情變化的重要的指標(biāo)[3]。主動脈夾層引起的疼痛常為突然發(fā)作的持續(xù)性劇烈撕裂樣、刀割樣銳痛，部位多為胸骨后或腰背部等，而且疼痛的程度與收縮壓呈正相關(guān)。而急性心肌梗死引起的疼痛常為逐漸加重的心前區(qū)或胸骨后壓榨、悶脹感或緊縮感，且伴有心電圖改變。我們認(rèn)真評估該患者疼痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時間及應(yīng)用藥物后的效果，并記錄疼痛發(fā)作時心電圖，以警惕患者主動脈透壁潰瘍，壁間血腫進(jìn)展成夾層。此外，由于患者反復(fù)多次胸痛發(fā)作，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響病情的變化，同時會降低患者對治療的依從性，我們給予心理安慰，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)信息，及時解答患者的疑惑，并給予詳細(xì)的解答，使患者保持情緒穩(wěn)定。

2.2 外出檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

在重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)中，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作人員較少，搶救設(shè)備有限，患者一旦出現(xiàn)意外時往往得不到充分的救護(hù)、不僅影響危重患者的診療，還可增加病人的病死率及傷殘率[4]。

2.2.1 主動脈CTA檢查前準(zhǔn)備

責(zé)任護(hù)士先為其預(yù)約檢查時間，準(zhǔn)備外出檢查所需用物（氧氣袋、除顫儀、急救箱等），由于患者反復(fù)發(fā)作心絞痛，予應(yīng)用帶有儲蓄電池的微量注射泵以維持硝酸甘油持續(xù)泵入，并且攜帶具有儲蓄電池的心電監(jiān)護(hù)機(jī)可以隨時監(jiān)測心率、血壓及SpO2。為了縮短外出檢查的時間，在病室按照檢查所需，選一粗直靜脈植入20 G密閉式留置針，封管、備用；電話通知CT室預(yù)計(jì)到達(dá)時間，以確保盡快地完成檢查。同時，為了確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，由床位醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士共同陪同外出檢查，護(hù)理人員始終站在患者頭側(cè)，密切觀察患者意識、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔等變化，關(guān)注患者主訴，以便發(fā)現(xiàn)問題，并及時報(bào)告處理[5]。

2.2.2 主動脈CTA檢查中護(hù)理：患者在CT室檢查前予簡要講解檢查目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。檢查過程中心率在64～75次/分，未訴胸悶、胸痛等不適癥狀。

2.2.3 主動脈CTA檢查后安全轉(zhuǎn)運(yùn)：患者主動脈CTA檢查結(jié)果示：主動脈弓及腹主動脈多發(fā)性透壁性潰瘍，壁間血腫。而PAU壁間血腫可沿中膜延展進(jìn)而形成主動脈夾層[6]。由于本病的特殊性，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察血壓、心率及SpO2的波動，隨時調(diào)整硝酸甘油用量。同時關(guān)注患者疼痛的主訴，若在轉(zhuǎn)運(yùn)途中疼痛突然加劇高度懷疑壁間血腫進(jìn)展形成主動脈夾層．應(yīng)及時給予搶救措施。并及時通知病室做好接收準(zhǔn)備，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

2.3 控制血壓、心率及心肌收縮力的的治療及護(hù)理

目前認(rèn)為，主動脈壁的壓力變化速率，即搏動波形上升斜率，以及對損傷的沖擊次數(shù)，是急性主動脈夾層及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展主要決定因素。因此，所有與此相關(guān)的3個環(huán)節(jié)血壓、心率和心肌收縮力，均在治療目標(biāo)中[7]。拉貝洛爾作為新型α1、β-腎上腺素受體雙重阻滯藥，通過降低外周血管阻力以降低血壓，同時可減低心肌收縮力[8]。02月15日09:20患者主動脈CTA檢查后安全返回病室，未訴胸痛加劇，測血壓152/84 mmHg，心率83次/min，遵醫(yī)囑予硝酸甘油增至30 μg/min靜脈泵入，并予5%葡萄糖注射液200 mL+拉貝洛爾100 mg以1 mg/min靜脈輸液泵輸注，同時調(diào)整口服藥劑量，密切觀察血壓、心率變化，逐步調(diào)整硝酸甘油和拉貝洛爾泵入速度，直至將患者血壓控制在120/80 mmHg以下，心率在60～75次/ min此目標(biāo)范圍內(nèi)。床頭放置目標(biāo)值監(jiān)測提示卡，每班重點(diǎn)交接。與醫(yī)生溝通后血壓報(bào)警限設(shè)置為100～130/60～80 mmHg，心率報(bào)警限設(shè)置為55～80次/ min，由于對患者的血壓及心率控制比較嚴(yán)格，為避免在更換泵藥時，由于操作原因血管活性藥物會在短時間內(nèi)停止泵入或瞬間泵入過多，從而造成患者血流動力學(xué)尤其是血壓的波動較大，予使用雙管路微量注射泵，在硝酸甘油泵完結(jié)束前，提前配制好新的藥液在另一微量泵管路上并聯(lián)使用，通過兩個三通控制，當(dāng)硝酸甘油泵入即將結(jié)束時，提前將另一通路打開，并打開三通，然后再將需要更換的的硝酸甘油的三通關(guān)閉，待需要更換時兩個管路交替使用，保證藥物速度的穩(wěn)定，減少了患者血流動力學(xué)的改變[9]。02月19日08:00患者因臥床時間長，2日無大便，訴排便困難，為預(yù)防患者心率、血壓上升或再次發(fā)作急性左心衰，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5 mg舌下含化，并予開塞露40 mL灌腸st，向患者強(qiáng)調(diào)排便時勿屏氣用力的重要性，保留5 min后協(xié)助患者半臥位排便，患者排便時血壓升至150/96 mmHg，心率87次/min，立即遵醫(yī)囑加快硝酸甘油和拉貝洛爾泵入速度，5 min后復(fù)測血壓127/72 mmHg，心率70次/min。同時，還應(yīng)避免增加患者生理性心率增快的因素，醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理活動集中進(jìn)行，動作輕柔，做好心理護(hù)理，避免情緒激動，限制探視人員為其提供安靜舒適的休息環(huán)境。告知患者改變體位時動作應(yīng)緩慢，并協(xié)助其生活所需?；颊咦≡浩陂g心率在60～75次/min，血壓在123～98/78～64 mmHg波動。

2.4 急性左心衰的護(hù)理

2.4.1 糾正低氧血癥及保持呼吸道通暢：02月15日15：30，患者突發(fā)胸悶、憋喘伴大汗，端坐呼吸，面罩吸氧時SpO2最低至79%，血?dú)夥治觯篜H：7.31，PO2：73 mmHg，PCO2：48.5 mmHg，立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，糾正低氧血癥，選用S/T通氣模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率15次/min，吸氣壓（I-PAP）16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓6 cmH20，F(xiàn)iO2：60%。保持頭、頸、肩部在同一軸線上，選擇大小、形狀適合、密閉性好的面罩，細(xì)心調(diào)節(jié)頭帶的松緊，以便患者能穩(wěn)固佩戴面罩，指導(dǎo)患者閉口慢、長呼吸，固定面罩，漸漸與呼吸機(jī)同步，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。并在鼻翼兩側(cè)應(yīng)用減壓貼，使面罩無漏氣且不會對面部、鼻部皮膚及眼睛等造成損傷。同時患者伴有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，我們及時、迅速清理呼吸道分泌物?；颊唛g斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)下呼吸困難癥狀逐漸改善，SpO2維持在96%～99%，且在脫機(jī)狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，于02月17日10：00停止使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.4.2 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時給予藥物應(yīng)用：患者急性左心衰竭發(fā)作時，血壓：170/97 mmHg，心率：93次/min，立即建立另一條靜脈通路，并遵醫(yī)囑予暫停硝酸甘油應(yīng)用，改用5%葡萄糖注射液+硝普鈉注射液50 mg以5 mg/h微量注射泵泵入，靜脈注射嗎啡3 mg，呋塞米40 mg靜脈注射。患者應(yīng)用硝普鈉5 min后突然出現(xiàn)頭暈、出冷汗，煩躁不安，測血壓95/61 mmHg，考慮患者對硝普鈉作用較敏感，立即遵醫(yī)囑暫停硝普鈉泵入，5 min后血壓升至156/90 mmHg，患者頭暈不適較前緩解，情緒較前穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予硝普鈉3 mg/h泵入，自動測血壓每2 min一次，26 min后血壓逐漸降至123/67 mmHg，02月15日16:30，患者胸悶、憋喘癥狀較前緩解，血壓波動在100～120/60～75 mmHg，心率66～75次/min，準(zhǔn)確記錄患者的出入量，同時監(jiān)測電解質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)異常變化。

2.4.3 心理護(hù)理：情緒波動可導(dǎo)致腎上腺素分泌增加、心率呼吸加快、血壓升高、心肌耗氧量增加[10]?；颊呒毙宰笮乃グl(fā)作時，情緒緊張恐懼，予簡要介紹本病的治療措施和使用監(jiān)測設(shè)備的重要性，通過握手和肢體的撫摸來表達(dá)對患者的關(guān)心和支持，搶救時保持鎮(zhèn)靜、操作熟練，避免在患者面前討論病情，并告知患者及其家屬情緒穩(wěn)定及良好的心理狀態(tài)與病情穩(wěn)定的關(guān)系，告知其疾病的轉(zhuǎn)歸，講解治療成功的病例，使患者樹立治療疾病的信心，以最佳心態(tài)接受治療和護(hù)理。

2.5 出院指導(dǎo)

為患者制訂個體出院指導(dǎo)計(jì)劃，患者目前仍以藥物治療為主，向患者強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，并告知患者及家屬藥物的作用、劑量、服藥時間及可能引起的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)其出院后要遵醫(yī)囑按時按量服藥。告知患者出院后血壓、心率控制的范圍，并教會患者自測脈搏，教會其家屬測血壓，指導(dǎo)其定期門診復(fù)查，如出現(xiàn)頭暈，胸痛等不適癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。為患者制訂科學(xué)的飲食方案，食物以低脂肪、低熱量、低鹽、清淡易消化為主、嚴(yán)格控制脂肪、膽固醇的攝入量[11]，少食多餐，忌暴飲暴食，盡量不喝刺激性飲料，如咖啡、濃茶等。吸煙可以從多個方面誘發(fā)及促進(jìn)動脈粥樣硬化，停止吸煙可通過改善體內(nèi)環(huán)境而逆轉(zhuǎn)或減緩動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程[12]?；颊哂?0年的吸煙史，且30支/d左右，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行正確的指導(dǎo)和教育，告知患者及家屬吸煙對此疾病的影響，以及戒煙的壞處，同時請患者家屬做好監(jiān)督、支持工作，患者出院后隨訪至今，未再吸煙，能夠做到低鹽低脂飲食，并遵醫(yī)囑服藥。

3 討 論

PAU一般臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)病急、進(jìn)展快，因此早期快速、有效的急救護(hù)理可為控制疾病發(fā)展?fàn)幦r間。PAU內(nèi)科藥物治療的主要目的是降低主動脈壁張力[13]?？刂蒲獕?、心率以及心肌收縮力是預(yù)防其轉(zhuǎn)歸成典型主動脈夾層的關(guān)健。我們制作的目標(biāo)血壓、心率值提示卡，在控制患者血壓、心率的過程中起到了重要作用。我們嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，重視患者的主訴，記錄病情的細(xì)微變化，做好預(yù)見性護(hù)理，體現(xiàn)高水平的心臟?？票O(jiān)護(hù)。同時將優(yōu)質(zhì)護(hù)理延續(xù)至患者出院，通過強(qiáng)化健康宣教，干預(yù)不良行為，提高用藥依從性，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2016.07.045.03