經皮穿刺椎體成形術骨水泥滲漏的研究進展

李琰　李朝輝　鄧東煥　譚國慶　徐展望#（山東中醫(yī)藥大學05級碩士研究生　濟南5004；山東中醫(yī)藥大學04級碩士研究生　濟南5004；山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院　濟南5004）

經皮穿刺椎體成形術骨水泥滲漏的研究進展

李琰1李朝輝2鄧東煥1譚國慶3徐展望3#
（1山東中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生濟南250014；3山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院濟南250014）

經皮穿刺椎體成形術；骨水泥滲漏；研究進展

經 皮 穿 刺 椎 體 成 形 術（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）的微創(chuàng)外科技術，創(chuàng)傷小、費用低、疼痛緩解迅速，臨床上得到廣泛開展，骨水泥滲漏是其并發(fā)癥之一。通過回顧近年來國內有關文獻報道，主要從骨水泥滲漏的發(fā)生率、分類、相關因素及預防策略等方面將其概述如下：

1　骨水泥滲漏的發(fā)生率

骨水泥的滲漏率文獻報道差異較大，約在3.6% ～43.5%。黃衛(wèi)國等［1］觀察2008年5月～2010年6月PVP治療87例OVCFs患者，28例出現骨水泥滲漏，均未有臨床不適癥狀，滲漏率為32.2%。鐵鑌等［2］報道PVP治療OVCFs椎體438節(jié)，93節(jié)出現滲漏，滲漏率為21.2%，所有發(fā)生滲漏患者未有臨床癥狀。鐘遠鳴等［3］發(fā)現451個椎體行PVP后3例患者局部出現酸脹不適，予治療后癥狀改善，其余患者均無臨床癥狀，骨水泥滲漏率為11%。王新虎等［4］于2010年1月～2013年1月行PVP治療106個椎體，發(fā)現骨水泥滲漏率為29.2%，滲漏致1例患者腰4神經根受損，急診手術清理后癥狀緩解。許明義等［5］觀察PVP治療OVCFs患者86例，滲漏率為3.6%，均無明顯臨床癥狀。史騰等［6］分析2011年～2014年105例PVP后CT復查示滲漏率為43.15%，證明了CT對骨水泥滲漏診斷的敏感性遠大于X線的觀點［3］，術后1例患者繼發(fā)肺栓塞，予重癥治療。整體上隨著技術的日臻成熟，影像設備及器械的改進，骨水泥的滲漏率呈現出下降趨勢。大部分無臨床癥狀，但少數情況下會導致神經根或脊髓損傷乃至肺栓塞，危及患者生命。

2　骨水泥滲漏的分類

目前國內常用的骨水泥滲漏的分類方法主要有三種：

2.1按滲漏路徑分類大多數國內學者沿用Yeom等［7］分類方式將骨水泥滲漏類型歸納為三型：椎體基底靜脈型（B型）、節(jié)段靜脈型（S型）及骨皮質外型（C型）。

2.2按滲漏形狀分類齊新生等［8］按照滲漏形狀將骨水泥滲漏分為兩型：線狀滲出（骨水泥流入椎體周圍靜脈）和條塊狀滲出（骨水泥通過破裂的椎骨）。

2.3按滲漏部位分類倪文飛等［9］按滲漏部位結合解剖位置將骨水泥滲漏分為椎體周圍、椎管內、椎間孔內、椎間盤內、椎旁軟組織內及混合6型。此方法簡單實用多被國內學者采用。近年來有學者在臨床實踐中提出新的分類方法：椎旁軟組織型、椎間盤型、椎間靜脈型、基底靜脈型（包括椎管內）、穿刺道及混合型［2］。

3　骨水泥滲漏發(fā)生的相關因素

3.1椎體因素目前普遍認為骨水泥的滲漏與術前椎體的骨折情況關系密切，且主要與椎體皮質骨骨折的部位和骨折的塌陷程度有關［10］。潘永謙等［11］研究證明椎體的壓縮程度愈大骨水泥發(fā)生滲漏的機率愈大。徐超等［12］進一步研究表明椎體周圍骨皮質碎裂和椎體終板碎裂分別會增加骨水泥椎旁和椎間盤滲漏率。唐志宏等［13］研究顯示椎體內血管溝的存在及分布特點是骨水泥血管性滲漏發(fā)生的解剖基礎。

3.2穿刺技術的因素

3.2.1針尖位置因素傳統(tǒng)認為椎體中央前中1/3交界處為針尖較為理想的位置。錢衛(wèi)慶等［14］研究得出注射位點在上半椎體的前中1/3交界處時，較在下半椎體前中1/3交界處骨水泥的血管性滲漏的風險顯著增加，且術后中遠期療效較差。這也進一步證實了椎體血管溝對骨水泥滲漏的影響。

3.2.2單側穿刺還是雙側穿刺多數研究［15～16］表明，單、雙側穿刺PVP均能起到滿意的臨床效果。但兩者的骨水泥滲漏是否有差別，目前文獻報道爭議較大。潘丞中等［17］離體實驗表明單側穿刺較雙側穿刺更易導致骨水泥的滲漏。而任思慶等［15］認為雙側穿刺會增加骨水泥滲漏的機率，建議只有在對側充盈不佳時選擇雙側穿刺。最近有學者認為雖然骨水泥滲漏率單側組低于雙側組，但差異無統(tǒng)計學意義，掌握正確的穿刺方法，雙側穿刺并不一定增加骨水泥滲漏風險。但單側穿刺方法在減少創(chuàng)傷及縮短手術時間上更具優(yōu)勢［18］。這種觀點逐漸被大多數學者所接受。從減少穿刺風險角度來看，如果單側PVP骨水泥能到達或超過中線，不宜再行雙側PVP。

3.2.3穿刺路徑PVP穿刺主要有經椎弓根入路、前外側入路和椎弓根外側入路3種路徑，腰椎多采用經椎弓根穿刺入路，少數采用經椎體側后方入路，胸椎多采用經椎弓根或經胸肋關節(jié)穿刺入路，頸椎多采用經椎體前側方穿刺入路［19］。有學者認為經椎弓根入路較其它入路能夠延長骨水泥在骨性通道的時間和流動路程，可降低骨水泥滲漏風險。當椎弓根下壁和內壁骨質破損或反復穿刺致椎弓根骨皮質破裂時，骨水泥易從破裂口滲出［6］。

3.3骨水泥注入因素

3.3.1骨水泥注入量目前普遍認為小劑量骨水泥的量即可獲得良好的止痛效果。鄭召民等［20］認為胸椎注射骨水泥3 ml以內，腰椎注射骨水泥5 ml以內即可獲得滿意的效果，滲漏率極低。鐘遠鳴等［3］研究也得出了相似的結論。鄭毓嵩等［21］認為骨水泥注入量的增大，會顯著增加骨水泥的注射壓力從而增大骨水泥滲漏的風險。吳強等［22］從骨水泥彌散程度方面研究，亦認為臨床上不應過度追求骨水泥的注射體積。究竟骨水泥的注射量是不是造成骨水泥滲漏的因素呢？最近梁德等［23］提出新的觀點認為單純骨水泥注入量并不是引起滲漏的相關因素，相比，骨水泥-椎體體積比克服了諸多因素帶來的偏倚，更能反映骨水泥注入量與骨水泥滲漏的關系。并且得出骨水泥-椎體體積比均值為24.88%，術后所有患者疼痛癥狀明顯減輕。

3.3.2骨水泥粘度黃曉楠等［24］認為PVP使用高黏度骨水泥可以降低骨水泥滲漏。吳強等［22］研究表明在減少術中骨水泥滲漏上高黏度骨水泥的具有優(yōu)越性，但高黏度與低黏度骨水泥在椎體內具有相同的彌散能力，這可能與高黏度骨水泥配套的注射設備有關。徐超等［12］進一步研究表明在治療OVCFs時，使用高黏度骨水泥較低黏度骨水泥僅能顯著降低骨水泥靜脈滲漏率。

3.3.3骨水泥注射時間臨床上通常將骨水泥隨時間發(fā)生的形態(tài)變化分為4期：液態(tài)期、拉絲期、團狀期和硬化期。若注射時間過早，容易發(fā)生滲漏；若注射時間太晚，骨水泥黏度太高導致注射困難且無法在椎體中有較好的彌散分布。徐林飛等［25］研究發(fā)現，在19℃環(huán)境下，單純低黏度骨水泥調和后平均骨水泥滲漏率及滲漏體積隨起始注射時間的延長逐漸降低，在9 min時骨水泥滲漏量顯著減少，而在12 min后因為骨水泥黏度過高變得不可注射，因此提出骨水泥混合后9 min為理想的灌注時間點。

3.4其它因素

醫(yī)師的操作經驗、熟練程度及術中影像設備的因素也是影響骨水泥滲漏的危險因素之一，另外也有學者提出骨水泥螺旋加壓器的應用也會增加骨水泥的滲漏率［10］。

4　骨水泥滲漏的預防策略

為有效預防骨水泥滲漏，應該注意以下幾點：（1）高質量的影像學監(jiān)視是防止?jié)B漏的關鍵；（2）術前借助X線、CT和MRI充分掌握病椎的骨折情況，指導術中操作；（3）精準的選擇進針點和穿刺入路，控制好進針方向，術中嚴格把握骨水泥的注射時機和劑量；（4）完成椎體骨水泥注入后不宜急于拔出工作套管，可適當旋轉套管，待骨水泥完全固化后再把套管從椎體內拔出可有效避免骨水泥沿穿刺針道滲漏。有學者提出將骨水泥裝于1 ml或1.2 ml推桿注射器中分次注射或術中對患者進行充分的麻醉鎮(zhèn)痛，防止患者躁動導致穿刺針誤入椎管來降低滲漏率［10，21］。此外考慮椎體內血管解剖因素有學者建議術中操作時使穿刺點在椎弓根中下1/3，朝向并穿至椎體前部的安全區(qū)，能減少骨水泥血管性滲漏的發(fā)生［13～14］。徐林飛等［25］通過明膠海綿預注射的方式有效降低骨水泥的滲漏率和滲漏量。吳子祥等［26］離體實驗顯示兩階段注射方法可明顯降低骨水泥向椎管內滲漏率。劉偉波等［27］應用冰凍生理鹽水延長骨水泥牙膏期長達12 min，以減少骨水泥的滲漏。吳亞鵬等［28］提出術中用錘子分次錘擊進針，以減小因穿刺針晃動造成穿刺針與周圍骨皮質間隙，減少骨水泥沿穿刺針道逆行滲漏的概率。楊智賢等［29］首先通過過伸復位法，利用前縱韌帶的夾板作用，降低椎體內壓力，再常規(guī)注射明膠海綿顆粒，來降低骨水泥滲漏率。近來有學者通過利用DSA三維重建的圖像、C 臂CT及Innova 3D技術，更好的進行術前設計、術中監(jiān)測，從而彌補術者在操作經驗上的不足，降低了骨水泥的滲漏率［30～32］。

5　討論

綜上所述，PVP價格低廉，緩解疼痛迅速，在治療OVCFs領域仍具有舉足輕重的地位和廣泛的應用前景。PVP骨水泥滲漏率為3.6%～43.5%，大部分沒有臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性并發(fā)癥。術前椎體骨折情況、椎體內血管溝的解剖基礎、骨水泥的黏度及注射時間、骨水泥-椎體體積比為骨水泥滲漏的高風險因素，此外醫(yī)師的經驗和熟練程度、術中影像設備的監(jiān)視也是影響骨水泥滲漏的重要因素。為有效避免骨水泥滲漏的發(fā)生，臨床醫(yī)生應該對以上高風險因素給予高度重視，借鑒國內學者減少骨水泥滲漏的有效方法，嚴格把握手術適應癥，對于存在高風險因素患者可施行椎體后凸成形術及編織囊袋擴張術等一系列新技術以降低其相關并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到最大的收益。

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A

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.048

2015-11-28）

徐展望，E-mail：xzw6001@163.com