彈力繃帶向心性加壓包扎結(jié)合負(fù)壓引流應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后切口的護(hù)理

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（523110）余方芳 呂美華 蔡惠娟 范曉晶 莫款華

跟骨骨折多為高能量、直接暴力性損傷，骨折粉碎、塌陷移位的同時導(dǎo)致跟骨周圍軟組織損傷。手術(shù)治療跟骨骨折已逐漸成為共識，對于sanders分型Ⅱ型以上的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折現(xiàn)多主張采用足跟部外側(cè)入路切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，療效滿意。但由于該處軟組織薄弱，手術(shù)后引起的傷口并發(fā)癥較多，部分病例手術(shù)傷口皮緣壞死、不愈合、繼發(fā)感染等，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為14%～27%[1]，我院自2011年1月～2014年12月對60例（61足）跟骨骨折患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后切口行下肢向心性加壓包扎結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)，結(jié)合密切觀察和精心的護(hù)理，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例61足。男44例，女16例。年齡22～69歲，平均41.6歲。單側(cè)59例，雙側(cè)1例。其中6例合并胸腰椎骨折，3例合并距骨骨折，2例合并脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。致傷原因：高處墜落傷45例，重物砸傷5例，車禍傷10例。術(shù)前患者均攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，跟骨CT平掃及三維重建，均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。25例患者行植骨，植人自體骨10例，植入同種異體骨15例。

1.2 治療方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，選用跟骨外側(cè)L形延長切口，全層切開皮膚及皮下組織直達(dá)跟骨，將關(guān)節(jié)面及骨折撬撥復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意后，放置合適的跟骨鋼板于跟骨外側(cè)，避開骨折線擰入螺釘。對于骨折復(fù)位后遺留的骨缺損較大、后關(guān)節(jié)面下空虛者，采用自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨，再次行C型臂X線機(jī)透視檢查鋼板螺釘直至固定復(fù)位滿意。皮下潛行放置負(fù)壓引流管于皮瓣下方，于外踝后下方另開口引出，逐層縫合皮下、皮膚。紗布折疊加厚呈小長方形，放置于切口上(勿壓至切口及引流管)，由遠(yuǎn)端向近端行有效加壓包扎，足趾外露。術(shù)后用石膏托將患足固定于功能位，注意石膏及繃帶勿壓迫引流管。

1.3 結(jié)果 住院時間12～30d，平均14.6d。56例(57足)切口甲級愈合，占93.3%；3例(3足)出現(xiàn)皮緣輕度壞死；1例(1足)出現(xiàn)切口滲液。經(jīng)換藥等對癥治療均愈合。無跟骨及鋼板外露；出現(xiàn)切口滲液的1例患者為植入同種異體骨。隨訪6～36個月，平均24.5個月，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能，總體優(yōu)良率達(dá)88.3%。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，患肢位置抬高200mm～300mm，利于血液回流和切口引流；小腿放置于內(nèi)旋位，避免自然外旋位壓迫切口致皮緣壞死；局部用烤燈照射保暖，促進(jìn)血液循環(huán)；腰麻或硬膜外麻醉者，術(shù)后4～6h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌食辛辣刺激食物，鼓勵患者多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白質(zhì)、高鈣、高維生素食物，以促進(jìn)切口愈合。

2.2 引流管的護(hù)理 引流管使用高彈性12～15號引流管，術(shù)后引流管固定要牢靠，避免管道扭曲、折疊、受壓、堵塞。用膠布將引流管固定于患肢石膏托上，可有效防止患者變換體位時的牽拉。保持引流始終處于負(fù)壓狀態(tài)。本組有2例(2足)出現(xiàn)血凝塊堵塞引流管，采用擠壓法給予疏通：一手捏緊引流管近端，另一手捏緊引流管，朝引流管遠(yuǎn)端擠壓，防止引流液反流；引流裝置裝滿后立即清空，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，如引流液過少，患者主訴局部脹痛明顯時，要及時查看是否存在切口內(nèi)的滲血、滲液，切口的加壓包扎是否有效，是否存留死腔。足趾活動狀況及血運情況。本組皮下引流管放置48～72h，引流量<5ml／d，即拔管。

2.3 切口管理 密切觀察患者體溫及切口局部是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；觀察切口周邊是否發(fā)白，保持切口干燥、清潔，術(shù)后每日換藥1次，術(shù)后48～72h拔除引流管后，每日換藥，直至切口干燥不滲血，延長換藥時間2～3d 1次；對于切口滲出混濁或淡黃色黏性液體、周圍有紅腫時，要及時拆除部分縫線，清除壞死液化的組織，開放換藥，直至愈合。換藥過程中嚴(yán)格無菌操作，并注意以紗布折疊加厚呈小長方形，放置于切口(皮瓣表面而勿壓至皮瓣緣)行有效下肢向心性加壓包扎，防止皮瓣與跟骨及鋼板之間形成空腔，減少血腫形成，引流管拔除后，仍要繼續(xù)加壓包扎1周。本組3例(3足)出現(xiàn)皮緣輕度壞死，1例(1足)出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)加強換藥后愈合。

2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛管理是切口護(hù)理的重要指標(biāo)。護(hù)士要善于區(qū)分疼痛原因。協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，可提高患者對疼痛的耐受力，切口局部給予全棉布冰袋冷敷，每隔3h更換1次，每次15～20min，使用2d，防止凍傷。術(shù)后常規(guī)給予口服止痛藥，并向患者講解術(shù)后切口疼痛的必然性，告知患者術(shù)后2～3d疼痛會自然減輕至消失，減輕患者思想負(fù)擔(dān)。

2.5 功能鍛煉 管床護(hù)士根據(jù)患者的具體情況制定個性化的功能鍛煉計劃，術(shù)后24h即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力收縮及足趾伸屈鍛煉，配合按摩足部及各趾間關(guān)節(jié)，2～3次／d，15～20min／次，不宜過早行足內(nèi)外翻活動。3d后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動伸屈膝關(guān)節(jié)及患肢直腿抬高練習(xí)，2～3次／d，10～15min／次。逐步加大活動強度、活動量及活動時間。術(shù)后2周可協(xié)助患者不負(fù)重下床活動，4周后去除石膏托，6～10周部分負(fù)重，12～16周負(fù)重行走，逐漸開始正?；顒?。

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后切口有效加壓包扎的必要性 術(shù)后腫脹，皮下血腫，回流障礙是跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死、愈合不良及感染的主要原因[2]。分析原因有以下幾點：①跟骨主要組成是松質(zhì)骨，術(shù)后滲血多[3]。②足跟部皮膚軟組織薄，手術(shù)切口較大，靜脈、淋巴回流系統(tǒng)差易腫脹。③足跟部有腓骨長短肌等骨腱通過，肌腱鞘有滑液滲出。關(guān)節(jié)面的軟骨也有一定的滑液滲出。正常情況下組織間液和血漿之間不斷通過毛細(xì)血管壁進(jìn)行液體交換，使組織液的生成和回流保持動態(tài)平衡。這種平衡主要受制于血管內(nèi)外的流體靜壓、膠體滲透壓以及淋巴回流等幾個因素的相互作用。創(chuàng)傷、感染等所致的炎性水腫，主要是由于微血管壁的通透性增高所致，其結(jié)果是一方面大量白蛋白滲出至組織間液中，導(dǎo)致組織間液膠體滲透壓增高后大量的液體滲透至組織間液，當(dāng)靜脈吸收及淋巴回流不足以清除這些液體時就會形成水腫。重度水腫可引起肢體的活動功能障礙，嚴(yán)重的壓迫血管造成微循環(huán)障礙，增加傷口的感染率，導(dǎo)致傷口不愈合等并發(fā)癥。下肢彈力繃帶加壓包扎對各種原因出現(xiàn)的肢體腫脹有著明顯的作用，使用彈力繃帶包扎可使手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣之間緊密結(jié)合，減少皮下積液的發(fā)生，減輕局部腫脹，從而減輕組織損傷，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣間的愈合，增強抗感染能力，縮短病程，減少住院日[4]。通過使用彈力繃帶可減少下肢淺靜脈血液淤滯，促進(jìn)肢體靜脈和淋巴反流，增加靜脈回流量，使深靜脈血液流量增加，減少栓子形成，從而達(dá)到消除或減輕下肢腫脹，預(yù)防DVT的發(fā)生。彈力繃帶向心性加壓包扎是一項操作簡單、經(jīng)濟(jì)且安全有效的康復(fù)治療手段，通過向心性加壓纏繞法治療，促進(jìn)了肌肉收縮，恢復(fù)了肌泵作用，同時由于改善局部血液循環(huán)，有利于血液和淋巴回流。減輕了疼痛和水腫，使肢體的活動更加到位，有效地維持踝關(guān)節(jié)活動度，改善了肢體的活動能力。

3.2 跟骨骨折術(shù)后切口有效加壓包扎術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵 規(guī)范及有效的觀察與護(hù)理是外科手術(shù)治療的保證及必要條件，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和治愈率。跟骨骨折患者術(shù)后患足均易腫脹且行有效加壓包扎后敷料相對較緊，護(hù)士要勤觀察患者疼痛、患足腫脹情況及敷料松緊度，術(shù)后給予抬高患肢，指導(dǎo)其活動足趾及踝關(guān)節(jié)，以利消腫，如出現(xiàn)患肢末梢血運差、皮溫低、腫脹嚴(yán)重，在給予松解敷料的同時且要保證切口加壓包扎的有效性，必要時通知醫(yī)師，用消腫藥物，減輕患者疼痛，防止不良后果發(fā)生。術(shù)后患者由于體位經(jīng)常改變可壓迫引流管以及血凝塊堵塞引流管等原因從而引起負(fù)壓引流的不暢，護(hù)士應(yīng)密切觀察負(fù)壓引流管的通暢情況，必要時將引流管固定在石膏的某一位置防止壓迫，有血凝塊堵塞引流管時可行引流管擠壓。勤更換切口敷料，保持切口干燥，更換敷料時始終保持切口的有效加壓包扎。