老年人術后譫妄的研究現狀

田林　楊成剛　辛福澤　邵峰　楊道貴

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老年人術后譫妄的研究現狀

田林楊成剛辛福澤邵峰楊道貴

譫妄是一組表現為急性、一過性、廣泛性的認知障礙,尤以意識障礙為主要特征的疾病狀態(tài)。而術后譫妄(postoperative delirium,POD)被公認為是老年人最常見的術后并發(fā)癥之一,其術后發(fā)病率大約在5%～50%[1-2]。高齡被認為是譫妄發(fā)病的獨立危險因素[3]。POD可以誘發(fā)一連串有害的臨床并發(fā)癥,包括其他術后并發(fā)癥、住院時間延長、自主功能喪失、認知能力下降以及死亡[4-6]。30%～40%的譫妄是可預防的[7-8],理想的圍手術期預防和干預手段能夠提高老年人預后效果[3]。譫妄的預防和治療包含在老年患者的術后康復治療過程中,并成為衡量老年人術后醫(yī)療質量的指標[9]。

譫妄表現為急性的認知功能和注意力下降,標志著急性的腦損傷[10]。POD急性發(fā)作可能是大腦對機體創(chuàng)傷(大手術)的反應[11]。越來越多的證據表明，譫妄本身會造成一些病人永久性認知能力下降和癡呆[4-5,11]。因此,提高對老年人POD的認識，加強對POD的重視對于外科工作者來說至關重要。

1　流行病學調查

由于調查方法和研究人群存在差異,有關POD的發(fā)病率報道不一,大約為5%～50%[1-2]。其發(fā)病率與手術類型也存在一定的關系,擇期手術發(fā)生率為3.6%～28.3%,其中髖關節(jié)手術發(fā)生率為4%～53%,耳鼻喉手術發(fā)生率為12%,而腹部手術>50%,心臟手術>51%[11-12]。國內有研究表明:非心臟手術患者術后出現譫妄的占29.6%, 其中普外科腹部手術后發(fā)生率為38%[13]。外科手術并伴有進展期譫妄病人認知損傷是很常見的(>50%),并且這種認知損傷術后會持續(xù)1年之久[5,14]。POD的病人身體功能損傷會持續(xù)30 d或更久[14]。同時還應該注意的一點是,患有癡呆的老年病人,譫妄狀態(tài)會增加其認知下降、再入院和死亡的概率[15]。

2　病理生理學

由于譫妄發(fā)病的原因復雜,而且每個起因都對疾病的發(fā)生起到一部分特定的作用，并且是其發(fā)生的必要但不充分條件,所以尚未發(fā)現一種獨立的因素或者發(fā)病機制可以解釋譫妄的病因。相反,越來越多的證據表明,幾種不同的生物學因素相互作用,可以使大腦神經網絡大規(guī)模的中斷,進而導致嚴重的認知障礙[16]。

2.1神經遞質學說雖然許多神經遞質作用不明確,但是當膽堿能受體抵抗或者多巴胺遞質的量過多(或者兩者同時存在),很大概率會導致譫妄的發(fā)生[17]。因而人們認為譫妄一定程度上與膽堿能系統(tǒng)受損有關,而老年人膽堿能系統(tǒng)存在一定的功能退化,這也解釋了老年人術后應用抗膽堿藥物會誘發(fā)譫妄[18]。此外,Maldonado[19]復制了人類長期臥床和危重患者的動物學模型,結果表明長期臥床不動可導致乙酰膽堿活性顯著下降,從而增加譫妄的發(fā)生率,而長期臥床則恰恰是老年患者的特點之一。

2.2神經炎癥和應激反應學說機體發(fā)生系統(tǒng)性炎癥應答,可以導致由細胞因子引發(fā)的,多處局部(大腦)神經元炎癥互相感染,激活內皮細胞,引起血流動力學改變和神經元細胞的凋亡。神經炎癥還可以引起小膠質細胞的過度激活,進而導致神經元的損傷[20]。當發(fā)生系統(tǒng)性炎癥時,血腦屏障通透性增加,周圍炎癥可以通過幾個通路激活中樞神經系統(tǒng),包括迷走神經傳入，隨血液循環(huán)的可導致炎癥的細胞因子、血流栓子破裂引起內皮細胞的激活和小神經膠質細胞的激活。大腦局部的炎癥和其他部位的炎癥病理改變有所差別,但是,這些不同的神經遞質和炎癥因素是相互影響密切相關的[21]。此外,在手術等應激狀態(tài)下,血清皮質醇水平增高,高皮質醇以及應激反應后低氧血癥和灌注不足在一定程度上也與譫妄相關[20-21]。

2.3神經退行學說盡管譫妄可發(fā)生在任何年齡人群,但兒童和老人(≥65歲)有更高的發(fā)病風險。兒童不成熟的、結構簡單的神經元網絡易被擾亂[22]。在老年人中,不斷累積的神經元、樹突、效應器及小膠質細胞的退行性病變[23],以及機體處于應激狀態(tài)下(如急性發(fā)作的腦血管意外或者大手術)也會讓他們容易發(fā)生譫妄,尤其是其本身就具有潛在的認知障礙時?；谶@種潛在的發(fā)病機制,患者也許可以克服首發(fā)的意識障礙,盡量不留下后遺癥或者神經細胞的永久性損傷[24]。

3　發(fā)病原因和危險因素

目前認為,譫妄的發(fā)生是由多種因素造成的,譫妄的發(fā)展依賴于具有潛在危險因素的易感病人和暴露在危險因素條件下復雜的相互作用。POD的危險因素被描述為生理性應激和患病因素之間的關系[7]。在手術的條件下,生理性應激主要決定于手術的范圍和程度。美國國立衛(wèi)生研究中心(NICE)發(fā)布了一份譫妄臨床指南,指南中突出了5種主要的危險因素:年齡>65歲,慢性認知能力下降或癡呆,視力或聽力差,危重疾病,感染[25]。Dasgupta等[2]研究顯示非心臟手術后譫妄的危險因素為年齡的增長,術前存在認知損害,視覺或感覺損害,功能性依賴,酗酒以及電解質紊亂。其他的譫妄危險因素還包括藥物因素,術前低蛋白血癥(血清總蛋白<30 g/L)[26],術中輸血,術后疼痛控制不良,低氧血癥,貧血,抑郁等精神病史[27]以及一些基礎性疾病如腦血管疾病、房顫等。而值得注意的是,幾乎所有的研究都認為:高齡是譫妄發(fā)病的獨立危險因素。

4　評價、診斷和鑒別診斷

譫妄狀態(tài)是一種臨床診斷,它經常被忽視或者難以鑒別。確診需要我們有簡明的認知篩選和縝密的臨床觀察。診斷特點包括急性發(fā)作呈波動性的臨床癥狀、意識障礙、認知障礙(例如定向力下降,記憶力下降和語言錯亂)[28]。最具代表性的特點包括注意力減退、晝夜節(jié)律的改變、知覺的錯構(如幻覺或者錯覺)、精神活動的異常(如抑郁或者過度興奮)、行為異常以及情緒不穩(wěn)定(恐慌和焦慮)。最新的診斷標準來源于美國精神病學協(xié)會關于精神疾病患者的診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)[29]和WHO國際疾病分類標準第10版(ICD-10)[30]。

4.1臨床分型根據譫妄的發(fā)病類型可以將其分為3種臨床亞型。(1)活動亢進(興奮)型:主要表現為警覺和活動增強,躁動不安,無目的的、重復的精神運動性興奮,如牽拉監(jiān)護設備、易激惹、言語或身體攻擊等。(2)活動抑制(抑郁)型:主要表現為警覺和活動減弱、嗜睡、淡漠,對外部刺激反應性減退。(3)混合型:以上2種類型的癥狀在同一病人身上分階段出現或交替出現。

4.2意識混亂(錯亂)評估法(confusion assessment method,CAM)在已經公布的研究中多達24種工具被應用于譫妄的診斷[29-30]。其中應用最廣泛的為CAM[7,31],它在包括1000例患者的高質量的研究中被驗證,有著高達94%的敏感性和89%特異性以及較高的可靠性。主要包括: (1) 急性起病,病情波動; (2) 注意力不集中; (3) 思維無序;(4) 意識水平改變。確診譫妄需要(1)、(2)存在同時伴有(3)或(4)或兩者并存。

4.3譫妄評定量表-98修訂版(delirium rating scale, DRS-R-98)另一種較為常用的評價譫妄嚴重程度的工具是DRS-R-98。DRS-R-98具有良好的特異性、敏感性以及可靠性。該量表共分為兩部分:(1)3個診斷項目,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。(2)13個嚴重程度項目,用于評估譫妄的嚴重程度,其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現以及認知等內容。目前已證實DRS-R-98具有良好的效度和信度,其總分為46分,嚴重程度分最高為39分。目前臨床上總分≥18或嚴重程度分≥15即診斷為譫妄[32]。Meagher等[33]的研究指出這種臨界分值會排除DSM-Ⅳ譫妄的一些類型,考慮可以應用更為寬松溫和的臨界分值來提高診斷敏感性(尤其是較為溫和的譫妄),0～6分為沒有譫妄,7～11分為亞譫妄綜合征,≥12分為譫妄綜合征。

4.4護理譫妄篩選評分(NuDESC)NuDESC常用于圍手術期譫妄篩選,操作便捷易用,適用于護理人員日常評估和篩查,但敏感性和特異性較低[34]。每個癥狀依據其嚴重程度記為0～2分,最高分10分,總評分≥2分即可診斷為譫妄。

此外還有簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE), 畫鐘試驗、Glasgow昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)等譫妄評價工具。詢問病史和應用DRS-R-98量表有助于區(qū)分譫妄和癡呆[35],但二者之間的關系目前還是一個爭議的話題。另外還應該注意在POD和酒精戒斷癥狀以及抑郁癥之間進行鑒別診斷。

5　藥物預防和治療及其危險因素

抗膽堿藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥物和哌替啶在一定程度上構成了老年人術后譫妄的風險因素,使用上述藥物的老年人發(fā)生POD的風險是未用藥患者的2倍之多。[1,36]。在老年患者人群中,苯海拉明可以誘發(fā)譫妄[36]。在≥50歲的人群中,哌替啶可以誘發(fā)譫妄,而苯二氮類藥物誘發(fā)譫妄的概率更高[1]。所以,此類藥物在圍手術期應該盡量避免使用。多重用藥(≥5種)同樣會增加譫妄風險[7]。

有研究認為,術后鎮(zhèn)痛不足會導致譫妄,所以術后鎮(zhèn)痛控制對于降低譫妄發(fā)生率十分重要。一些證據顯示非阿片類替代鎮(zhèn)痛藥物相比阿片類藥物會減少譫妄[37]。 目前并沒有充足的證據推薦或反對在預防老年患者POD時應用抗精神病類藥物[38-39]。同樣的,膽堿酯酶抑制劑也不在推薦之列,因為有研究認為膽堿酯酶抑制劑并不能有效地降低譫妄并且可能導致更大的危害(包括死亡)[40-41]。

氟哌啶醇曾經被用于POD的治療,但其可能出現錐體外系癥狀或心律失常[42],且對于譫妄的總體治療并無顯著的效果,所以氟哌啶醇及其他抗精神類藥物應該只在可能對病人自己或他人安全造成嚴重損害的急性亢奮型病人中暫時性應用。

最近的一些研究表明,右美托咪定對于治療和預防術后譫妄有一定的效果。這是因為其對膽堿能系統(tǒng)和γ-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)影響較小[43],所以用藥后患者一般不會產生譫妄。袁風雷等[44]的研究表明,右美托咪定輔助術中全麻和術后鎮(zhèn)痛,能夠降低POD的發(fā)生率和嚴重程度。盡管如此,其具體作用效果仍待進一步的研究和驗證。總而言之,在現有階段,藥物治療和預防譫妄是不予推薦的[1]。

6　非藥物預防和治療

非藥物多元化處理和初級預防已經被廣泛接受作為譫妄最有效的治療和預防策略[2,31]。最被廣泛接受的處理方式是hospital elder life program (HELP)[7,44],通過針對譫妄的危險因素采取多方面的干預措施能夠有效預防譫妄的發(fā)生和機體功能的減退[7,45-46]。

常見的干預措施包括:(1)減少抗膽堿和精神類藥物的使用。(2)加強早期活動。(3)減少夜間護理和治療措施,教會病人自我催眠術,良好的睡眠對疾病康復非常重要。(4)適當約束,防止病人墜床或拔出各種導管或監(jiān)護設施,但又不能使患者產生約束感。(5)保持環(huán)境安靜,減少聲音、光線的刺激,提供一個良好的視聽環(huán)境。(6)幫助患者佩戴眼鏡或助聽器(如果患者之前有佩戴的習慣)防止出現定向障礙及產生不安的心理狀態(tài)。(7)積極糾正貧血、低氧血癥、低蛋白血癥、電解質紊亂及減少胰島素抵抗。(8)防止術中及術后的感染。(9)圍手術期加強心理護理,注意與病人進行交流,減輕病人恐懼、焦慮等心理負擔。

譫妄康復治療室可以為譫妄病人提供全面的、無約束的照顧和護理服務,由經過特殊培訓的護理人員組成,專門為其提供非藥物性干預治療[47]。這是一種新穎的想法,但并沒有經過對照試驗研究和評估,有待更進一步的研究。主動老年咨詢也是一種成功的解決方案[14]。

盡管許多非藥物性干預方面的研究受到諸如缺乏對照組或試驗組對照組分組不平衡等因素的制約,沒有取得很好的試驗效果。但不可否認的是,非藥物性預防和治療仍然是目前預防和治療術后譫妄最有效的策略。

7　總結

譫妄是老年患者外科手術后常見的并發(fā)癥,并逐漸成為外科術后康復治療的一部分。外科醫(yī)生應該加強對于POD的重視,對老年易感患者進行風險評估,積極預防和治療譫妄,必要時實行多學科會診,盡量減少POD的發(fā)生并將譫妄的危害程度降到最低,促進病人的術后康復。

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252000山東省聊城市，聊城市人民醫(yī)院胃腸外科

楊道貴，Email: yanghospital@126.com

R 749

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.021

2015-08-17)