佛山市順德區(qū)肺結(jié)核耐抗結(jié)核藥物分析

吳　淵，廖　雁，歐陽(yáng)國(guó)棟，黃英河，陳　榕

(佛山市順德區(qū)慢性病防治中心結(jié)核病防治科，廣東 佛山 528300)

佛山市順德區(qū)肺結(jié)核耐抗結(jié)核藥物分析

吳淵，廖雁，歐陽(yáng)國(guó)棟，黃英河，陳榕

(佛山市順德區(qū)慢性病防治中心結(jié)核病防治科，廣東 佛山 528300)

摘要：目的對(duì)佛山市順德區(qū)肺結(jié)核患者耐抗結(jié)核藥物的情況進(jìn)行分析，為該地區(qū)開展結(jié)核病防治工作提供參考。方法收集397例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者(初治325例，復(fù)治72例)的痰標(biāo)本，對(duì)分離培養(yǎng)獲得的397株結(jié)核分枝桿菌采用濃度比例法對(duì)7種一、二線抗結(jié)核藥物(包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素、左氧氟沙星、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果397例患者耐藥112例，耐藥率為28.2%，其中鏈霉素和異煙肼耐藥率最高，分別為20.4%(81/397)和12.6%(50/397)；耐多藥15例，耐多藥率為3.8%。初治患者耐藥率為26.2%(85/325)，復(fù)治耐藥率為37.5%(27/72)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.963，P<0.05)；初治耐多藥率為1.8%(6/325)，復(fù)治耐多藥率為15.3%(11/72)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.586，P<0.05)。結(jié)論佛山市順德區(qū)肺結(jié)核患者耐藥情況比較嚴(yán)重。臨床治療應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇合適藥物組成有效治療方案，以保障治療效果，達(dá)到高治愈率的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核； 結(jié)核分枝桿菌； 藥物敏感性試驗(yàn)； 耐藥性

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人體健康和公共衛(wèi)生安全，我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病位居全球第二，僅次于印度[1-2]。由于結(jié)核患者濫用抗結(jié)核藥物和不規(guī)范治療等原因，結(jié)核菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生了耐藥，耐藥結(jié)核病發(fā)病日益增多，給結(jié)核病的治療帶來更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3-4]。在我國(guó)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃中，耐藥結(jié)核病防治是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究對(duì)佛山市順德區(qū)肺結(jié)核耐藥情況進(jìn)行分析，以便及時(shí)掌握該地區(qū)肺結(jié)核耐藥信息，為該地區(qū)有計(jì)劃、有步驟地開展結(jié)核病防治工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1—12月在佛山市順德區(qū)慢性病防治中心就診的肺結(jié)核患者397例，男227例，女170例；年齡15～83歲，平均(49.3±12.6)歲；其中初治患者325例，復(fù)治患者72例(從來未用過抗結(jié)核藥物治療或新發(fā)病經(jīng)抗結(jié)核藥物治療未達(dá)1個(gè)月為初治；初治失敗、復(fù)發(fā)及應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療超過1個(gè)月為復(fù)治[5])。

1.2藥物敏感性試驗(yàn)

收集397例患者的痰標(biāo)本至固定的生物潔凈工作臺(tái)(型號(hào)BCM-1000A)，按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2008版》及《廣東省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)實(shí)施手冊(cè)》中方法將收集到的痰標(biāo)本在生物安全柜(單人，型號(hào)BSC-110011B2)進(jìn)行涂片檢查，選擇質(zhì)量好的2份痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。配制10-3mg·mL-1與10-5mg·mL-12種菌液濃度用滅菌吸管準(zhǔn)確取0.1mL分別接種于空白對(duì)照培養(yǎng)基、7種藥敏培養(yǎng)基、對(duì)硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基與噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養(yǎng)基中，置37 ℃孵育4周后報(bào)告結(jié)果。培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本采用PNB、TCH進(jìn)行菌種鑒定，對(duì)培養(yǎng)分離的結(jié)核分枝桿菌采用濃度比例法對(duì)7種一、二線抗結(jié)核藥物[包括異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、左氧氟沙星(Lfx)、卡那霉素(Km)、對(duì)氨基水楊酸(Pas)]進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

以H37Rv菌株的耐藥百分率為對(duì)照，按文獻(xiàn)[6]方法操作，對(duì)菌株的藥物敏感性進(jìn)行判斷：耐藥百分率=(含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù))×100%，以耐藥百分率=1%為界值，>1%則認(rèn)為對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥，<1%則認(rèn)為對(duì)抗結(jié)核藥物敏感。

結(jié)核分枝桿菌對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥為單耐藥；對(duì)1 種以上的抗結(jié)核藥物(不包括同時(shí)耐利福平、異煙肼)的耐藥為多耐藥；在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥(異煙肼+利福平或者異煙肼+利福平+其他抗結(jié)核藥物)為耐多藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

397例患者痰培養(yǎng)均為陽(yáng)性，培養(yǎng)分離的結(jié)核分枝桿菌耐藥112例，耐藥率為28.2%。其中耐H50例(12.6%)，耐R25例(6.3%)，耐E36例(9.1%)，耐S81例(20.4%)，耐Lfx6例(1.5%)，耐Km2例(0.5%)，耐Pas18例(4.5%)；耐多藥15例，耐多藥率為3.8%。

初治患者耐藥率為26.2%(85/325)，復(fù)治耐藥率為37.5%(27/72)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.963，P<0.05)；初治耐多藥率為1.8%(6/325)，復(fù)治耐多藥率為15.3%(11/72)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.586，P<0.05)。

3討論

廣東省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析結(jié)果顯示，廣東省的肺結(jié)核總耐藥率為22%[7]；張日東等[8]報(bào)道348例肺結(jié)核耐藥情況分析顯示，總耐藥率為16.7%，其中初治耐藥3.1%，獲得性耐藥19%，耐多藥率4.3%；本研究結(jié)果顯示，佛山市順德區(qū)肺結(jié)核耐藥率為28.2%?？梢姼鞯氐哪退幩綐O不均衡。衛(wèi)生部新修訂的《結(jié)核病防治管理辦法》中指出，由于結(jié)核病疫情日益凸顯，未來可能會(huì)出現(xiàn)耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)，因此，臨床要注重應(yīng)對(duì)耐多藥肺結(jié)核等感染的新挑戰(zhàn)。

本研究對(duì)7種一、二線抗結(jié)核藥物耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，耐藥率最高的是異煙肼和鏈霉素，分別為12.6%、20.4%，其原因可能與鏈霉素在基層醫(yī)院以及綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用于非結(jié)核病抗炎治療(在結(jié)核病歸口管理之前)有關(guān)[9]。因此，要降低結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物的耐藥性，必須加強(qiáng)對(duì)抗結(jié)核藥物的歸口管理及防止濫用。

本研究結(jié)果顯示，397例患者的397株結(jié)核分枝桿菌有28.2%的耐受抗結(jié)核藥物，其中多藥耐受的高達(dá)3.8%(初治和復(fù)治多藥耐受率分別為1.8%和 15.3%)，表明佛山市順德區(qū)結(jié)核病控制工作非常嚴(yán)峻，對(duì)于耐多藥結(jié)核的患者的防治需要制定強(qiáng)有力的防控方案。耐多藥結(jié)核病防治工作是需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持的，而全球基金項(xiàng)目是短時(shí)間的，所以耐多藥結(jié)核病患者的持續(xù)治療管理還是要靠本地政府投入資金進(jìn)行管理，從本源上遏制結(jié)核病耐藥性的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，主要的殺菌藥異煙肼、利福平的耐藥率皆較高，可能源于近年來對(duì)于結(jié)核患者，一般使用短程化療方案，而方案中藥物以異煙肼和利福平為主，即源于異煙肼和利福平的廣泛使用[10-11]。為了減少耐藥患者的出現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以異煙肼、利福平為主的目前廣泛使用的四聯(lián)化療方案療效的監(jiān)測(cè)，防止結(jié)核患者因不到位的歸口管理、抗結(jié)核藥物的濫用以及治療的不規(guī)范等。有研究[12]顯示耐藥性多為醫(yī)源性，主要原因有化療管理欠妥、化療方案不合理、治療不到位等，所以合理用藥是結(jié)核病防治最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[13]。為了從根本上防止產(chǎn)生更多的不規(guī)則用藥導(dǎo)致的耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)初治患者治療管理，建立耐藥監(jiān)測(cè)體系長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)結(jié)核病耐藥趨勢(shì)，掌握結(jié)核患者治療管理效能，制定合理有效的結(jié)核病防治政策。

綜上所述，臨床上應(yīng)根據(jù)藥物敏感性結(jié)果，為臨床治療選擇合適藥物組成有效治療方案提供科學(xué)依據(jù)，保障治療效果，達(dá)到高治愈率的目標(biāo)，從而切斷傳染源，保護(hù)健康人群，同時(shí)使治愈的患者重返工作崗位，為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富。

參考文獻(xiàn)：

[1]全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病例性病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3.

[3]黃曙海，藍(lán)如束，劉飛鷹，等.廣西壯族自治區(qū)肺結(jié)核耐藥性調(diào)查及復(fù)治患者耐藥相關(guān)因素分析[J].中國(guó)防癆雜志，2013，35(9)：711-717.

[4]戈啟萍，黃學(xué)銳，杜建，等.首次復(fù)治及二次復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核耐藥情況分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35(12)：989-992.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).中國(guó)結(jié)核病分類法[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，1998，21(12)：716-717.

[6]尚好珍，王建芬，蘇夏鵬，等.住院患者耐多種藥物結(jié)核病146例成因分析[J].中國(guó)防癆雜志，1998，20(3)：129-130.

[7]鐘球，尹建軍，錢明，等.廣東省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析[J].中國(guó)防癆雜志，2011，33(6)：317-322.

[8]張日東，鐘倩紅.廣東省佛山市348例肺結(jié)核患者耐藥情況分析[J].中國(guó)防癆雜志，2011，33(8)：516-517.

[9]唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:35-36.

[10]杜建，徐彩紅，李琦，等.不同類型治療方案治療耐多藥結(jié)核病效果文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)防癆雜志，2010，32(8)：421-426.

[11]趙國(guó)江，林豫蓉.短程化療方案治療結(jié)核病118例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(7)：745-746.

[12]劉永霞，梅早仙.住院患者初治培陽(yáng)肺結(jié)核耐藥性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(2)：32-33.

[13]陳偉，夏愔愔，成詩(shī)明.結(jié)核病疫情及對(duì)策[J].中國(guó)防癆雜志，2012，34(9)：611-613.

(責(zé)任編輯：況榮華)

Anti-TuberculosisDrugResistanceinShundeDistrictofFoshanCity

WUYuan,LIAOYan,OUYANGGuo-dong,HUANGYing-he,CHENRong

(Department of Tuberculosis Prevention and Control,Chronic Disease Prevention and Control Center of Shunde District of Foshan,Foshan 528300,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo analyze the status of anti-tuberculosis drug resistance in Shundedistrict of Foshan city,and to provide a reference for the prevention and treatment of tuberculosis.MethodsThe resistance of Mycobacterium tuberculosis to seven first-line and second-line anti-tuberculosis drugs(isoniazid,rifampicin,ethambutol,streptomycin,levofloxacin,kanamycin,and para-aminosalicylic acid) wastested in 397 strains of Mycobacterium tuberculosis isolated from sputum specimensof 397 smear-positive pulmonary tuberculosis patients(325 initial treatment cases and 72 cases of retreatment cases) using proportion method.ResultsAmong the 397 cases,drug resistance occurred in 112(28.2%),and multi-drug resistance in 15(3.8%).The highest rate of resistancewas 20.4%(81/397) to streptomycin,followed by 12.6%(50/397) to isoniazid. In addition,the rates of drug resistance and multi-drug resistanceamong initial treatment cases(26.2% and 1.8%,respectively) were respectively lower than those among retreatment cases(37.5% and 15.3%,respectively)(χ2=5.963 and χ2=32.586,respectively;P<0.05).ConclusionThe situation ofanti-tuberculosis drug resistance is serious in Shundedistrict of Foshan city.Therefore,anti-tuberculosis drugsshould beappropriatelychosen according to drug sensitivity test resultsto ensure the treatment and to improve the cure rate.

KEY WORDS：tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; drug sensitivity test; drug resistance

收稿日期：2015-05-18

基金項(xiàng)目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB001603)

作者簡(jiǎn)介：吳淵(1975—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)核病防治的研究。

中圖分類號(hào)：R521

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0087-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.036