內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理觀察

劉燕飛，區(qū)潔蘭（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理觀察

劉燕飛，區(qū)潔蘭
（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的 探討內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。方法 選取2014年6月～2015年11月我院收治的胸腔鏡檢查患者12例作為研究對象，對所有患者發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析,并實施觀察及護(hù)理措施。結(jié)果 12例患者無因并發(fā)癥死亡或引起嚴(yán)重后果，其中10例病情好轉(zhuǎn)或治愈出院，2例轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。結(jié)論 護(hù)理人員術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、及時發(fā)現(xiàn)和積極配合處理并發(fā)癥可以促進(jìn)患者的康復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥對患者造成的影響都起了非常重要的作用。

胸腔鏡檢查；并發(fā)癥；護(hù)理

內(nèi)科胸腔鏡作為一種診斷與治療胸膜和肺部疾病的有力手段，它具有創(chuàng)傷小、安全、方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[1]已廣泛應(yīng)用臨床。這是一種微創(chuàng)的侵入性檢查技術(shù)，患者需要在局部浸潤麻醉保持意識清醒的狀態(tài)下進(jìn)行的檢查，可以提高患者的耐受性。而且醫(yī)生能在直視下全方位觀察胸膜及肺組織的質(zhì)地、表面的光滑程度、病變部位的大小、病變部位與周圍組織的關(guān)系等。從而方便對胸膜壁層、臟層的典型病灶進(jìn)行多次活檢，提高臨床檢查的陽性率。但患者行內(nèi)科胸腔檢查術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[2]，發(fā)生率為3.0～22.6%[4]，嚴(yán)重并發(fā)癥少，已報道的病死率為0.01～0.06%[3]。因此對患者的康復(fù)、睡眠、情緒有較大的影響，同時也增加了護(hù)理工作的難度，以下是對我科室12例胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年11月我院收治的胸腔鏡檢查患者12例作為研究對象，年齡23～78歲，男8例，女4例，術(shù)前均有不同程度的咳嗽、氣促、胸痛、胸悶等自覺癥狀，影像學(xué)檢查都提示有胸腔積液的表現(xiàn)。儀器設(shè)備：日本OLYMPUSLTF-240內(nèi)科胸腔鏡硬鏡，Trocar套管，活檢鉗，光源，高清顯示器，心電監(jiān)護(hù)儀，無菌引流管，無菌手術(shù)包，水封瓶，負(fù)壓吸引裝置，吸氧裝置等。

1.2 方法

術(shù)前做好心理護(hù)理，建立人工氣胸，注入無菌CO2氣體400～500 mL左右。對于大量積液的患者可適當(dāng)抽出積液300～500 mL后再注入等量氣體建立人工氣胸。人工氣胸建立后行胸部正側(cè)位片以確定人工氣胸是否建立成功。術(shù)中患者吸氧心電監(jiān)測，取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢抬起過頭，抱一軟枕頭，充分暴露手術(shù)部位。手術(shù)部位通常選擇在腋中線6～7或7～8肋間，嚴(yán)格皮膚消毒后予2%利多卡因行局部侵潤麻醉，手術(shù)刀切開皮膚約1 cm傷口后用直血管鉗 鈍性分離肋間肌直至壁層胸膜，垂直置入穿刺套管至胸腔，經(jīng)穿刺套管放入胸腔鏡。如有大量胸腔積液影響術(shù)中的觀察，可緩慢引流積液至不影響觀察視野，然后逐層檢查胸腔壁層胸膜、臟層胸膜各個部位的情況，并在病灶或可疑病灶處進(jìn)行組織活檢。需要治療的可在鏡下進(jìn)行，如冷凍、激光等。檢查或治療完畢后退出鏡子，置入胸管引流管接水封瓶引流，穿刺口縫合，固定引流管防止脫管。并發(fā)癥的護(hù)理如下。

1.2.1 出血

出血是目前內(nèi)科胸腔鏡檢查的常見并發(fā)癥，術(shù)后出血多因為含血管豐富的粘連帶撕裂或其它原因?qū)е碌难軗p傷所致，發(fā)生率多為0.1%[8]。但一般出血量較少，或在檢查過程中已做好止血處理。少量出血無需特殊處理。本組出血較多患者1例，胸腔引流管中引流出較多的鮮紅血液，經(jīng)用藥止血治療后癥狀改善，胸腔出血停止。所以，胸腔鏡檢查術(shù)后第1天應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性狀、量、及水封瓶水柱波動情況，保持引流的通暢。如每小時引流鮮血量＞100 mL，考慮胸腔鏡術(shù)后存在活動性出血，及時給予止血、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓qh，8 h后血壓無明顯下降可更改測血壓的頻率，直至血壓平穩(wěn)。定時了解患者的血色素的變化，發(fā)現(xiàn)血色素進(jìn)行性下降，排除其他部位的出血，必要時給予輸血。保持引流管的通暢，便于引流液的引出，防止堵管。

1.2.2 胸痛

內(nèi)科胸腔鏡檢查患者是在局麻清醒狀態(tài)下進(jìn)行的，而局麻的效果不會持續(xù)太長時間，一旦麻藥過后，患者都會有不同程度的胸痛。加上術(shù)中鏡子不可避免的碰觸胸腔壁層、臟層，特別是對胸膜壁層病變部位活檢時以及術(shù)后放置引流管引流患者的胸痛更明顯。但多數(shù)胸痛患者都能耐受[5]。而導(dǎo)致明顯胸痛的原因有（1）局部麻醉不充分；（2）胸腔鏡檢查操作不熟練，胸膜活檢動作不夠迅速；（3）引流管放置過長，導(dǎo)致活動時引流管觸碰胸壁。護(hù)理人員應(yīng)該給予胸腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行疼痛數(shù)字分級評估法（NRS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估分級，輕度疼痛（＜4分）應(yīng)采取非藥物處理，給予患者心理安慰，指導(dǎo)分散患者注意力的方法，如看書籍、聽聽音樂等。中度疼痛（4～6分）并影響患者的睡眠，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予曲馬多口服或肌肉注射，配合非藥物鎮(zhèn)痛處理。若重度疼痛（＞6分）應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血或引流管置入過長經(jīng)常觸碰胸壁，出血及時給與止血，引流管過長，可建議醫(yī)生適當(dāng)拔出引流管至適當(dāng)?shù)拈L度。必要時使用芬太尼注射液止痛治療。

1.2.3 發(fā)熱

胸腔鏡術(shù)后部分患者會出現(xiàn)一過性發(fā)熱，一般為術(shù)后2～3天，是術(shù)后吸收熱，發(fā)熱時≤39.0℃。護(hù)理上以物理降溫為主，每4 h監(jiān)測體溫1次，使用物理降溫后每30 min復(fù)測體溫1次，直至體溫降至正常。期間囑患者多飲水，及時更換汗?jié)褚挛铮⒆襻t(yī)囑補(bǔ)液治療。本組發(fā)熱1例，無特殊藥物處理3天后體溫恢復(fù)正常。在引流管護(hù)理中，注意嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防胸腔感染的發(fā)生。

1.2.4 皮下氣腫

術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫多見于老年患者皮下組織較為疏松。胸腔鏡術(shù)后患者嚴(yán)密觀察穿刺口周圍皮膚情況，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮下氣腫，通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生及時處理，給予吸氧，促進(jìn)皮下氣腫的吸收[6]。指導(dǎo)患者盡量避免用力咳嗽及大聲談笑唱歌，多進(jìn)食蔬菜水果保持大便通暢，防止過度用力排便而加重皮下氣腫，必要時使用緩瀉劑。輕者為穿刺口周圍少量的皮下氣腫，不需特殊處理，可自行吸收。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腹，頸部明顯的皮下氣腫，需要切開排氣和行皮下穿刺抽氣。若切開排氣時，切口處覆蓋無菌方紗，擠壓排氣1次/d[7]，排氣時用手掌和指腹接觸皮膚，從遠(yuǎn)端向切口方向擠壓氣體，使氣體從切口處排出。本組出現(xiàn)1例嚴(yán)重皮下氣腫，經(jīng)過切開排氣及吸氧等護(hù)理及相關(guān)治療后患者皮下氣腫消失，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2.5 其他并發(fā)癥

如空氣栓塞、心律失常、復(fù)張性肺水腫等本組未曾發(fā)生。

2 結(jié) 果

全組12例患者無1例死亡，出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥6例，其中出血1例，皮下氣腫1例，發(fā)熱1例，胸痛3例。

3 討 論

本文通過對12例內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后患者的觀察護(hù)理，工作中結(jié)合患者的具體情況，對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密的觀察及預(yù)判斷，及時采取了積極的預(yù)防及治療措施，從而減少或減輕了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的舒適度，促進(jìn)患者的康復(fù)，使得內(nèi)科胸腔鏡在呼吸內(nèi)科疾病的診斷治療中更安全。

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[2] 俞小衛(wèi).內(nèi)科胸腔鏡術(shù)并發(fā)癥防治策略[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(9):102-103.

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.07.025.02