Kümmell病的影像學(xué)研究進(jìn)展

張嘉男，楊光，高林，郝定均

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安　710054)

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Kümmell病的影像學(xué)研究進(jìn)展

張嘉男，楊光，高林，郝定均*

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安710054)

德國(guó)外科醫(yī)生Hermann Kümmell[1]于1895年首次報(bào)道了一組特殊病例，該組病例具有以下特點(diǎn)：a)患者均有輕微的脊柱外傷史；b)之后均經(jīng)過(guò)了數(shù)月或數(shù)年的無(wú)癥狀期；c)最后出現(xiàn)進(jìn)行性疼痛性的脊柱后凸畸形[2-3]。后來(lái)，相關(guān)學(xué)者因?yàn)樵摷膊〉奶厥馀R床癥狀以及對(duì)首位報(bào)道者的紀(jì)念，將該病命名為Kümmell病。隨著相關(guān)研究報(bào)道的不斷增多，該病也被部分學(xué)者診斷為：椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)、遲發(fā)性椎體塌陷、創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死、椎體內(nèi)真空裂隙和椎體壓縮性骨折不愈合[4-5]。當(dāng)Kümmell病被首次報(bào)道時(shí)，因?yàn)闄z查手段的匱乏，并沒(méi)有影像學(xué)檢查的佐證，該病也并沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的重視。近年來(lái)，隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們對(duì)該病逐漸引起重視，Kümmell病的影像學(xué)相關(guān)研究報(bào)道也逐漸增多，現(xiàn)筆者將該病的影像學(xué)研究進(jìn)展作一綜述。

1X線檢查

隨著X線檢查應(yīng)用于臨床，Kümmell病逐漸被人們所熟知。Maldague等[6]于1978年首次描述了X線片中的椎體內(nèi)裂縫征(intravertebral vacuum cleft，IVC)，其正位片上表現(xiàn)為一個(gè)水平的、線狀或半月形的透光區(qū)，側(cè)位片能有效地幫助區(qū)分積氣出現(xiàn)在椎體、椎間盤(pán)亦或是腸道，在站立、屈曲位時(shí)變大或變小，在平臥過(guò)伸位時(shí)明顯，同時(shí)確立了椎體缺血性壞死這一假說(shuō)。此后，IVC逐漸成為Kümmell病影像學(xué)研究的重點(diǎn)。有研究報(bào)道，Kümmell病患者的X線片中均可發(fā)現(xiàn)IVC，且以T12～L2多見(jiàn)，其中T12最為常見(jiàn)[7]。1997年Lafforgue等[8]發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)的裂隙征與椎間盤(pán)的空氣征常常緊密相關(guān)，他們認(rèn)為椎體裂隙其實(shí)是椎間盤(pán)內(nèi)的氣體進(jìn)入到骨折的椎體內(nèi)引起的，然而有的學(xué)者則認(rèn)為氣體是由椎體破損的終板而進(jìn)入椎間隙的[9]。而且，IVC與椎體塌陷時(shí)常同時(shí)出現(xiàn)在X線片中。但是X線檢查獲得的IVC形態(tài)對(duì)于Kümmell病的診斷是否具有特異性，尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者對(duì)180 例椎體壓縮性骨折的患者的研究顯示，裂隙征提示骨壞死的敏感度為85%，特異性高達(dá)99%[10]。Kumpan等[11]研究表明，IVC在椎體良性的病變中多表現(xiàn)為線狀，而在多發(fā)性骨髓瘤所致惡性病理性骨折中IVC則多表現(xiàn)為圓形積氣。但Feng等[12]對(duì)IVC進(jìn)行了較為深入的研究，該組病例中僅有1 例脊柱結(jié)核的患者出現(xiàn)了IVC，氣體分布與Kümmell病明顯不同，尤其是它的氣體不僅存在與椎體內(nèi)，而且延伸到椎體周?chē)能浗M織內(nèi)。轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IVC。然而，多發(fā)性骨髓瘤患者IVC與骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者IVC表現(xiàn)相似，兩者之間無(wú)明顯差別。

因此，筆者認(rèn)為IVC雖然為Kümmell病的典型影像學(xué)表現(xiàn)，但是并不能作為脊柱良性病變的確診指標(biāo)，尤其特別需要注意多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷。有學(xué)者在本病過(guò)伸過(guò)屈位的X線片上發(fā)現(xiàn)隨著患者體位的改變，塌陷椎體的后凸角也發(fā)生著變化，即病椎在過(guò)屈位時(shí)后凸角變大，過(guò)伸位時(shí)椎體高度部分恢復(fù)，后凸角變小，該表現(xiàn)被稱為開(kāi)口現(xiàn)象[13]。Wu等[7]研究認(rèn)為，開(kāi)口現(xiàn)象恰好證實(shí)了Kümmell病病椎假關(guān)節(jié)的存在。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，由于椎體骨折斷端的不愈合，在動(dòng)力位片可發(fā)現(xiàn)局部失穩(wěn)，即局部的假關(guān)節(jié)形成，部分患者隨訪時(shí)可見(jiàn)Kümmell病鄰椎局部增生甚至自發(fā)融合，這也是局部不穩(wěn)定的佐證。

2CT檢查

CT平掃能清楚地顯示椎體內(nèi)的裂隙，并且可以發(fā)現(xiàn)IVC四周骨質(zhì)密度明顯增高，呈硬化征，往往伴有椎體骨質(zhì)疏松及鄰近椎間盤(pán)的退變[14]。Kümmell病繼發(fā)后凸畸形往往引起椎管狹窄，CT平掃檢查可發(fā)現(xiàn)椎管占位情況[15]。但是，CT中IVC的表現(xiàn)并不規(guī)則，并不能作為Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。有學(xué)者更將本病的過(guò)伸位CT進(jìn)行了分型，用以指導(dǎo)治療，但是目前并未得到廣泛應(yīng)用[18]。

3MRI檢查

隨著MRI的發(fā)明問(wèn)世，這一對(duì)軟組織有著更清晰顯像的檢查方法，很快便廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷上。有研究報(bào)道，X線片、CT、MRI等診斷IVC的準(zhǔn)確性分別為14%、64%、96%[19]。Chen等[20]也研究了44 例椎體內(nèi)裂隙的MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)于IVC的檢出率顯著高于X線和CT。因此，MRI檢查成為Kümmell病確診的重要手段。

Naul等[21]首次對(duì)椎體裂隙征的MR影像進(jìn)行了研究，他們對(duì)5 例X線片上出現(xiàn)有椎體塌陷合并IVC的患者進(jìn)行MR檢查，發(fā)現(xiàn)MRI能清楚地顯示椎體的裂隙，影像表現(xiàn)為椎體部分塌陷，椎體內(nèi)出現(xiàn)T1加權(quán)明顯低信號(hào)，T2加權(quán)明顯的高信號(hào)，該高信號(hào)往往表現(xiàn)為離散的、水平分布的線狀區(qū)域。同時(shí)發(fā)現(xiàn)所有的患者T2高信號(hào)外周都出現(xiàn)有信號(hào)減弱的環(huán)繞帶，作者將這個(gè)征象稱為“雙線征”。雙線征是由局部硬化骨組織包裹新生肉芽組織而形成的，常常提示椎體裂隙的存在[22]。這一點(diǎn)在股骨頭壞死的MR檢查上十分類(lèi)似，進(jìn)一步支持了Kümmell病缺血壞死的理論。Malghem等[23]進(jìn)行了平片以及MR的序列檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng)MRI上的液體征越來(lái)越明顯：T1像上所有的患者均可見(jiàn)IVC所在位置的低信號(hào)，T2像上則隨患者臥床時(shí)間的不同而改變。作者推測(cè)這些液體是來(lái)源于血液當(dāng)中，過(guò)伸位時(shí)裂縫內(nèi)出現(xiàn)低壓區(qū)，導(dǎo)致了血漿從四壁滲入裂隙內(nèi)。后來(lái)，有學(xué)者的研究也證實(shí)了隨著患者體位的變換及仰臥時(shí)間的不同，MRI呈現(xiàn)出不同的信號(hào)表現(xiàn)[24]。因此，Kümmell病MRI檢查T(mén)2像的表現(xiàn)取決于檢查時(shí)IVC的內(nèi)容物，IVC內(nèi)為滲出液體時(shí)，T1像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2像表現(xiàn)為高信號(hào)，此征像稱作液體征，高度提示椎體缺血性壞死，并可用于鑒別Kümmell病與骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折；IVC內(nèi)為氣體時(shí)，T1、T2像均表現(xiàn)為低信號(hào)。然而，IVC中氣體和液體并存的情況并不少見(jiàn)，此時(shí)MRI檢查T(mén)1及T2像呈現(xiàn)混合信號(hào)[25-27]。Mirovsky等[28]對(duì)IVC進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)椎體裂隙征好發(fā)于椎體上終板的下緣，MR上表現(xiàn)為持續(xù)的透亮線及低信號(hào)影，作者通過(guò)這個(gè)研究認(rèn)為椎體塌陷合并IVC很好的符合了Kümmell病的描述。

4放射性核素骨掃描及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢查

雖然由于設(shè)備及診斷特異性的局限，放射性核素骨掃描及SPECT較少應(yīng)用于Kümmell病的常規(guī)診斷，但由于其對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)越性，故對(duì)鑒別Kümmell病及其他惡性病變有一定的臨床價(jià)值。放射性核素骨掃描檢查對(duì)影像學(xué)特征不明顯的Kümmell病早期診斷有很大意義。有學(xué)者報(bào)道，有椎體塌陷的Kümmell病患者檢查結(jié)果往往表現(xiàn)為核素增強(qiáng)[29]。但是，Matzaroglou等[30]對(duì)1 例青年Kümmell病患者行放射性核素骨掃描及SPECT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種檢查均未見(jiàn)明顯的增強(qiáng)表現(xiàn)。Swartz等[31]也曾報(bào)道過(guò)1 例行SPECT檢查結(jié)果為陰性的Kümmell病。筆者認(rèn)為，因?yàn)镵ümmell病在各期的生理病理表現(xiàn)是不同的，上述檢查結(jié)果對(duì)本病的不同表現(xiàn)可能正是由于檢查時(shí)疾病所處的發(fā)展階段不同。即使放射性核素骨掃描及SPECT檢查缺乏特異性，但其對(duì)Kümmell病與其他惡性疾病的鑒別診斷還是具有較重要的臨床意義及應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)特異性的表現(xiàn)，該病病情發(fā)展的X線片結(jié)果及MRI檢查仍是目前公認(rèn)的最佳診斷依據(jù)。相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)該病的診斷非常重要，臨床中尤其應(yīng)將X線、CT及MRI的檢查結(jié)果與病史相互參考，從而做出正確的診斷。另外，筆者認(rèn)為關(guān)于Kümmell病動(dòng)態(tài)MRI的研究鮮有報(bào)道，值得臨床工作者加以關(guān)注。

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作者簡(jiǎn)介：張嘉男(1990- )，男，研究生在讀，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，710054。

收稿日期：2015-09-17

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0339-04

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81472098)；*本文通訊作者：郝定均