兩票制的路途不會(huì)平坦

●許方霄 高軍/本刊記者

2016年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，提出將全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制。此外，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議還決定全面實(shí)施“兩票制”，旨在進(jìn)一步深化藥品生產(chǎn)流通及公立醫(yī)院藥品采購(gòu)改革，通過(guò)減少流通環(huán)節(jié)來(lái)壓縮中間費(fèi)用，以推動(dòng)藥價(jià)透明化，進(jìn)而降低藥品費(fèi)用，同時(shí)從源頭上治理醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的商業(yè)賄賂等問(wèn)題。自兩票制提出之后，業(yè)內(nèi)對(duì)它的關(guān)注和爭(zhēng)論就從未停止。為什么會(huì)推行兩票制？實(shí)行兩票制有何好處？?jī)善敝颇芊裨谌珖?guó)范圍內(nèi)順利推行？在推行過(guò)程中還存在哪些困難？?jī)善敝频膶?shí)行又將給社會(huì)帶來(lái)什么影響？

兩票制并非新生事物

所謂的兩票制，就是指藥品從出廠到醫(yī)院只允許開兩次發(fā)票，一次從生產(chǎn)企業(yè)到流通行業(yè)，另一次從流通行業(yè)到醫(yī)院。說(shuō)起兩票制的由來(lái)，某業(yè)內(nèi)資深人士表示，兩票制其實(shí)是對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期調(diào)撥機(jī)制的傳承，并在客觀上對(duì)藥品起到很好的追溯作用。

“新中國(guó)成立后，‘兩票制’、‘三票制’就實(shí)際存在于各行業(yè)。”該業(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，包括藥品在內(nèi)的所有商品都由國(guó)家統(tǒng)一收購(gòu)、調(diào)撥，當(dāng)時(shí)有個(gè)特定的名稱，叫三級(jí)站，比如，國(guó)家撥給北京市1萬(wàn)片藥，北京市醫(yī)藥公司拿到藥后，會(huì)將一定數(shù)量的藥有計(jì)劃地分發(fā)到二級(jí)站——各區(qū)縣醫(yī)藥公司，二級(jí)站拿到藥后再發(fā)放到各藥店、醫(yī)院?！案母镩_放后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益活躍，社會(huì)上的醫(yī)藥公司也變得越來(lái)越多，各醫(yī)藥公司之間頻繁發(fā)生‘走票’現(xiàn)象，此時(shí)三級(jí)站就變成了三票制甚至多票制，三級(jí)站模式也就此被打破。”該業(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，為了解決長(zhǎng)期存在的“走票”現(xiàn)象，國(guó)家相關(guān)部門便有針對(duì)性地提出推行兩票制。但該業(yè)內(nèi)資深人士指出，無(wú)論是最初的三級(jí)站，后來(lái)的多票制，還是現(xiàn)在兩票制，其實(shí)都是利用歷史形成的機(jī)制，對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的調(diào)撥機(jī)制進(jìn)行了很好的傳承，并在不經(jīng)意中建立了藥品追溯系統(tǒng)。

兩票制還是多票制，應(yīng)該由市場(chǎng)選擇

“兩票制”政策的推行猶如一顆重磅炸彈，瞬間在業(yè)內(nèi)激起熱烈的討論。推行兩票制是否合適？對(duì)此，該業(yè)內(nèi)資深人士表示，從理論上講，兩票制確實(shí)能夠解決目前存在的一些問(wèn)題。比如，減少中間環(huán)節(jié)，降低倉(cāng)儲(chǔ)等成本等?！皬慕?jīng)濟(jì)學(xué)角度看，商品流通的中間環(huán)節(jié)越少越好，不僅能降低倉(cāng)儲(chǔ)、銷售的成本，還能提高藥品的流轉(zhuǎn)速度。眾所周知，商品的周轉(zhuǎn)率越高，效益也就越好，特別是藥品還存在保質(zhì)期的問(wèn)題?！贝送?，該業(yè)內(nèi)資深人士還認(rèn)為，在促進(jìn)批發(fā)企業(yè)轉(zhuǎn)型重組、擠壓“藥蟲子”等問(wèn)題上，兩票制也起到了重要的作用。但他同時(shí)還指出，雖然藥品是特殊商品，但其本質(zhì)上仍是商品，所以不管實(shí)行幾票制，都應(yīng)該由市場(chǎng)來(lái)選擇和決定，而不應(yīng)該由行政部門力推完成。

與該業(yè)內(nèi)資深人士的觀點(diǎn)不謀而合的還有某高校一位藥品政策與管理研究中心研究員，他毫不隱晦地說(shuō)，兩票制應(yīng)是藥品流通行業(yè)成熟治理的政策結(jié)果，而不是行政部門刻意用來(lái)治理這個(gè)行業(yè)的政策工具或技術(shù)路徑。在藥品流通采購(gòu)這樣一個(gè)充分市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，政府部門應(yīng)合理區(qū)分行政干預(yù)與市場(chǎng)機(jī)制的邏輯與行為邊界，而不是以強(qiáng)硬的行政手段深入地干預(yù)藥品流通采購(gòu)中究竟應(yīng)該開具多少?gòu)埌l(fā)票。

利益既得者間的博弈可能成為兩票制的阻力

在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合醫(yī)改試點(diǎn)中，福建三明通過(guò)大力推行最低價(jià)采購(gòu)、“一品兩規(guī)”、“兩票制”等改革措施，在極大凈化醫(yī)藥領(lǐng)域的行業(yè)風(fēng)氣、有力地降低了當(dāng)?shù)厮巸r(jià)和藥品費(fèi)用的同時(shí)，也從源頭上堵住藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂等問(wèn)題。對(duì)三明在兩票制中獲得的成功，業(yè)內(nèi)人士無(wú)不表示贊嘆。但三明畢竟是地級(jí)市，而且已經(jīng)擁有了成熟的醫(yī)改相關(guān)配套措施，如果將“三明經(jīng)驗(yàn)”在全國(guó)范圍內(nèi)簡(jiǎn)單地復(fù)制，兩票制能否順利推行？該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，在一些小城市、縣城，兩票制還是有得到推廣的可能，但在全國(guó)范圍內(nèi)推廣還是比較困難的，尤其是大城市，幾乎是行不通。他說(shuō)：“其中有市場(chǎng)選擇的原因，也有利益既得者的抵觸問(wèn)題?！?/p>

“醫(yī)藥公司以前并不多，一個(gè)行政區(qū)域也就只有一家，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的放開，藥廠和醫(yī)藥公司也如雨后春筍般出現(xiàn)，但終端行業(yè)（醫(yī)院）的數(shù)量卻相對(duì)比較集中，這樣就造成了‘兩頭大一頭小’的局面?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，由于醫(yī)院不可能同時(shí)接收若干家企業(yè)的同一個(gè)業(yè)務(wù)，這就可能導(dǎo)致一些藥廠和醫(yī)藥公司出現(xiàn)生存問(wèn)題。該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，推行兩票制并不是困難的事，但由于其中涉及到各經(jīng)濟(jì)主體之間的博弈問(wèn)題，所以兩票制的推行將遭到生產(chǎn)者和經(jīng)營(yíng)者的抵制，如果沒(méi)有共同的利益導(dǎo)向，僅靠行政強(qiáng)制推行，可能會(huì)比較困難。

兩票制將帶來(lái)多方面的影響

“現(xiàn)在臨床上都愿意用新藥、好藥，的確，對(duì)腫瘤而言，新藥的治療效果會(huì)更好，但其實(shí)普藥、老藥是非常有效、節(jié)省的藥，能治療絕大多數(shù)疾病。要知道，在基本藥物目錄中，WHO推薦的基本上都是老藥?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，目前阿司匹林、止疼片等常用藥大多數(shù)都是由小藥廠生產(chǎn)，在以前，這些由小藥廠生產(chǎn)的常用藥大多都是先通過(guò)小醫(yī)藥公司，再進(jìn)入大醫(yī)藥公司，最后進(jìn)入醫(yī)院?！暗魧?shí)行兩票制，大醫(yī)藥公司就得直接去藥廠采購(gòu)藥品，在逐利性驅(qū)動(dòng)下，大醫(yī)藥公司可能就放棄采購(gòu)那些普藥、偏門的藥、不賺錢的藥，小藥廠就將面臨倒閉的風(fēng)險(xiǎn)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，“如果缺藥、斷藥現(xiàn)象發(fā)生在以前，各醫(yī)藥公司之間是可以互相調(diào)撥的，但在兩票制下，這種調(diào)撥行為是被明令禁止的?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，一旦醫(yī)院出現(xiàn)斷藥現(xiàn)象，兩票制政策就會(huì)受到社會(huì)各界的質(zhì)疑。

“如果常用藥買不著了，對(duì)患者而言，意味著藥價(jià)又漲了?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，此時(shí)的藥價(jià)上漲不是指某藥品價(jià)格的提升，而是消費(fèi)者消費(fèi)成本的增加。比如，治同一種病，以前買3元錢的藥就能治好，但現(xiàn)在這種藥沒(méi)了，只能買10元錢的藥了，這就是變相漲價(jià)，增加了患者的用藥負(fù)擔(dān)。

“兩票制對(duì)小醫(yī)藥公司也有一定影響。”該業(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥公司絕大多數(shù)規(guī)模不大，且寄生于大城市?！耙院罂赡軙?huì)出現(xiàn)全國(guó)性大的連鎖醫(yī)藥公司，但這不是一朝一夕的事。”該業(yè)內(nèi)資深人士指出，在兩票制的推動(dòng)下，它們之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)變得更加激烈，其生存空間也變得更加狹小，甚至可能造成醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)的動(dòng)蕩。

此外，政策風(fēng)險(xiǎn)也是不能忽視的?！安饛R轟和尚可以，但是如果和尚走了以后，才發(fā)現(xiàn)這個(gè)廟其實(shí)還是需要的，那時(shí)又該怎么辦？重新建廟容易，但該上哪兒找和尚去？同理，如果兩票制推行不了，再次恢復(fù)到以前的多票制，此時(shí)又該去哪兒找那么多的專業(yè)人員呢?”該業(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，很多人建議不要打開這個(gè)潘多拉魔盒，就是怕打開后盒子后無(wú)法收拾隨后產(chǎn)生的后果。

降低藥價(jià)、減少商業(yè)賄賂與幾票制沒(méi)有必然聯(lián)系

提及兩票制的初衷，該業(yè)內(nèi)資深人士將其總結(jié)為：減少環(huán)節(jié)、降低成本、降低藥品價(jià)格，減少灰色收入的機(jī)會(huì)、杜絕商業(yè)賄賂?！捌鋵?shí)這兩個(gè)初衷和幾票制政策沒(méi)有太大的關(guān)系?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士分析說(shuō)，兩票制的提出者應(yīng)該不是經(jīng)濟(jì)人士，而是行政管理人員。

“按照政策提出者的想法，藥品流通環(huán)節(jié)越多，藥價(jià)也就越貴，但實(shí)際上并不是這樣?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)長(zhǎng)期存在的三票制、四票制甚至更多票制實(shí)際上是“拼份兒”行為，也是商業(yè)銷售的重要行為。供求關(guān)系決定商品價(jià)格、信息不對(duì)稱影響商品價(jià)格、終端銷售價(jià)格決定流通價(jià)格，而“拼份兒”對(duì)銷售價(jià)格并沒(méi)有影響，所以通過(guò)壓縮中間環(huán)節(jié)以降低藥價(jià)的想法并不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)價(jià)值規(guī)律?！皟善敝瓶梢詼p少中間環(huán)節(jié)，但在降低藥價(jià)上沒(méi)有什么作用，反而還有風(fēng)險(xiǎn)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，如果大醫(yī)藥公司壟斷批發(fā)，那就必須得自己采購(gòu)藥品，由此增加的運(yùn)輸、經(jīng)營(yíng)成本必定會(huì)加于藥品，這也就意味著兩票制不僅沒(méi)有降低藥價(jià)，甚至還有漲價(jià)的可能。

至于兩票制的另一目的——減少商業(yè)賄賂的幾率，該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為這也值得商榷?！耙獪p少醫(yī)院或醫(yī)生的灰色收入，關(guān)鍵是看錢是誰(shuí)給的。”該業(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，醫(yī)藥公司的利潤(rùn)其實(shí)很低，根本給不起賄賂醫(yī)院或醫(yī)生的錢，這些灰色收入的原始來(lái)源是藥品生產(chǎn)者。因此，減少商業(yè)賄賂與幾票制根本沒(méi)有關(guān)系?！叭绻@兩個(gè)初衷達(dá)不到，推廣兩票制又有什么意義？”該業(yè)內(nèi)資深人士明確指出，要減少商業(yè)賄賂的機(jī)會(huì)，還是要從規(guī)范市場(chǎng)行為、落實(shí)醫(yī)生待遇上多下功夫。

“一票制”尚不可行

幾乎是在提出兩票制的同時(shí)，社會(huì)上還發(fā)出推行“一票制”的呼吁。對(duì)此，該業(yè)內(nèi)資深人士表示，一票制就是從藥廠直接到醫(yī)院，如果單從經(jīng)濟(jì)規(guī)律來(lái)說(shuō)，實(shí)行一票制更好，但以中國(guó)目前的藥品業(yè)態(tài)肯定行不通。

“在國(guó)外，藥廠和醫(yī)院做生意是很平常的事，但中國(guó)目前還不行?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)，國(guó)內(nèi)很多地方也曾嘗試過(guò)一票制，但都不成功，除了中國(guó)藥廠太多這個(gè)因素外，更重要的是，中國(guó)沒(méi)有真正的醫(yī)藥配送企業(yè)。即使像國(guó)藥集團(tuán)這樣的企業(yè)，也仍沿用傳統(tǒng)的采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、銷售模式?！安痪邆渌幤肺锪髋渌偷臈l件談何一票制？這就像是要求一個(gè)剛會(huì)爬的孩子去跑，根本不現(xiàn)實(shí)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士直言，退一步講，即便如今大型醫(yī)藥企業(yè)成為主流配送機(jī)構(gòu)，也未必能夠或者愿意覆蓋所有地域、各層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而且，在這種情況下，一票制也未必能適應(yīng)所有情形的市場(chǎng)需求，藥品流通配送領(lǐng)域仍然會(huì)有三票、四票的需求。