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    基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理及護(hù)理

    2016-04-04 14:03:03潘桂珍田陽縣婦幼保健院廣西百色533600
    關(guān)鍵詞:孕產(chǎn)婦胎盤產(chǎn)后

    潘桂珍(田陽縣婦幼保健院,廣西 百色 533600)

    基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理及護(hù)理

    潘桂珍
    (田陽縣婦幼保健院,廣西 百色 533600)

    產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,在我國居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血發(fā)展急驟,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng),病情可能在極短的時(shí)間內(nèi)向危重發(fā)展,發(fā)生休克或DIC,造成產(chǎn)婦嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。在基層,住院分娩的產(chǎn)婦多為農(nóng)村孕產(chǎn)婦,孕婦多無孕期保健常識(shí),且不重視正規(guī)的產(chǎn)前檢查,難予對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)見性的評(píng)估,一些產(chǎn)后出血的高危因素也未能在產(chǎn)前糾正,使產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大大增加。早期診斷和及時(shí)有效救治是提高搶救成功率,降低孕產(chǎn)婦死亡率和減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    基層;產(chǎn)后出血;應(yīng)急處理;護(hù)理

    胎兒娩出后24 h內(nèi)順產(chǎn)產(chǎn)婦失血量≥500 mL,剖宮產(chǎn)>1000 mL,稱為產(chǎn)后出血,占分娩總數(shù)的2~3%,是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血發(fā)展急驟,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng),病情可能在極短的時(shí)間內(nèi)向危重發(fā)展,發(fā)生休克或DIC,造成產(chǎn)婦嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[2]。我院是邊遠(yuǎn)山區(qū)一家縣級(jí)婦幼保健院,住院分娩的產(chǎn)婦多為農(nóng)村孕產(chǎn)婦,孕婦多無孕期保健常識(shí),且不重視正規(guī)的產(chǎn)前檢查,一些產(chǎn)后出血的高危因素未能在產(chǎn)前糾正或難予對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)見性的評(píng)估,使產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大大增加。我院通過積極救治和精心護(hù)理,治療效果顯著,總結(jié)匯報(bào)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2015年1月~2015年12月我科共發(fā)生產(chǎn)后出血42例,其中產(chǎn)后宮縮乏力出血25例,軟產(chǎn)道裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)口延長裂5例,胎盤因素6例,包括胎盤粘連、胎盤滯留、胎盤部分植入、胎盤皁剝等,其他6例,包括妊娠高血壓疾病、貧血、血小板減少癥、乙肝等。出血量500~1000 mL有29例,1100~1500 mL有8例,2000~2500 mL有3例,>2500 mL的有2例。經(jīng)按摩子宮21例,加強(qiáng)宮縮治愈,水囊壓迫止血13例,行宮腔塞紗止血5例,行全子宮切除術(shù)3例,因合并嚴(yán)重并發(fā)癥行子宮次全切后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療2例。

    1.2 方法

    1.2.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷

    (1)診斷產(chǎn)后出血:關(guān)鍵在于對(duì)失血量的正確測(cè)量和估計(jì),錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)[3]。我院使用容積法和稱重法兩種方法計(jì)算出血量,容積法用于產(chǎn)時(shí),即胎兒娩出后,助產(chǎn)士即用帶有刻度的積血盆置于產(chǎn)婦的臀下收集血液。稱重法用于產(chǎn)后,即產(chǎn)后使用統(tǒng)一的無菌會(huì)陰墊,產(chǎn)房和每個(gè)衛(wèi)生間配備簡易彈簧秤,濕重減去干重/1.05,即為出血量。如出血量較大,側(cè)用休克指數(shù):心率/收縮壓計(jì)算。

    (2)嚴(yán)密觀察:產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)>90%[4],因此,產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h期間或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦回房后2 h內(nèi),護(hù)理人員每30 min巡視產(chǎn)婦1次,嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志,面色、子宮收縮及陰道流血等情況,臨床上要警惕小量持續(xù)出血,由于機(jī)體的代償功能,有時(shí)宮腔大量積血或血腫,產(chǎn)婦的血壓無明顯下降,但會(huì)出現(xiàn)脈搏的改變,如脈搏變快變?nèi)?,而陰道流血不多,?yīng)進(jìn)一步評(píng)估宮縮、宮底高度及會(huì)陰部有無劇烈疼痛或壓迫等癥狀,警惕陰道、宮腔積血或血腫的發(fā)生。若產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶,口渴、面色蒼白、打哈欠、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁等休克早期表現(xiàn),應(yīng)警惕立即通知醫(yī)生,進(jìn)行搶救。

    1.2.2 急救處理

    (1)尋求支援:產(chǎn)后出血發(fā)病迅速,來勢(shì)兇猛,直接危及產(chǎn)婦的生命安全,搶救必須爭分奪秒,且需要有足夠的人力和物力。因此,發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)在初步處理(如按摩子宮)的同時(shí)呼叫相關(guān)人員,包括當(dāng)班的助產(chǎn)士,護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生,再由其他人員通知上級(jí)醫(yī)生,麻醉師、檢驗(yàn)科、血庫等,使人力、物力盡快到位。

    (2)建立有效的靜脈通道:選用18號(hào)留置針頭,在前臂的頭靜脈下段和大隱靜脈快速建立至少3條靜脈通道,上臂靜脈通路滴注乳酸林格氏液和賀斯(HAES),快速補(bǔ)充血容量;下肢靜脈通路滴注縮宮素,促進(jìn)子宮收縮。另1條靜脈通路專門用于抽取血液標(biāo)本,進(jìn)行配血、血液分析,動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞、血色素、血小板、凝血、生化等情況;必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈置管,便于快速輸血、輸液和測(cè)量中心靜脈壓。

    (3)體位:產(chǎn)婦取平臥位,抬高下肢20~30°,促進(jìn)下肢靜脈血液的回流,同時(shí)避免不必要的搬動(dòng)和翻身。

    (4)給予氧氣吸入:給予產(chǎn)婦面罩吸氧,氧流量6~8 L/min,如是手術(shù)患者將其肩部墊高2~3 cm,使氣道開放,保持呼吸道的通暢,必要時(shí)采用面罩正壓給氧或氣管插管借助呼吸機(jī)通氣,保證有限通氣量,使SPO2>90%。吸氧能夠改善產(chǎn)婦重要器官的缺氧狀態(tài),防止各重要臟器功能受損。

    (5)保暖:在下肢及上肢的輸液部位給予使用暖水袋保暖,同時(shí)提高室溫,并保持床褥及衣物的干燥。

    (6)排空膀胱,留置尿管:排空膀胱可以促進(jìn)子宮收縮,留置尿管主要是觀察尿量,動(dòng)態(tài)了解血容量是否補(bǔ)足,組織灌流量是否充分及腎功能情況[5]。

    (7)有效止血:制止出血是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵,根據(jù)不同原因的出血積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)的止血措施。

    ①子宮收縮乏力:按摩子宮是宮縮乏力產(chǎn)后出血最有效、最簡單的處理方法。方法:腹壁單手按摩宮底:一手的拇指在前、其余四指在后,在下腹部均勻而有節(jié)律的按摩并壓迫宮底,擠出宮腔內(nèi)積血。若效果不佳,可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法,即一手戴無菌手套伸入陰道,握拳置于陰道前穹隆,頂住子宮前壁,另一手在腹部按壓子宮后壁,使宮底前屈,兩手相對(duì)緊壓并均勻有節(jié)律的按摩子宮,排出宮腔積血和血凝塊,刺激子宮收縮,促進(jìn)子宮壁血竇閉合,按摩子宮有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是:子宮變硬,輪廓清楚,陰道流血減少。按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并保持收縮狀態(tài)為止。按摩時(shí)配合使用縮宮素10 U靜脈滴注或欣母沛250 ug肌注、米索置直腸等促進(jìn)子宮收縮的藥物。

    ②對(duì)按摩子宮和使用宮縮劑效果不明顯的產(chǎn)婦處理:準(zhǔn)備長紗條行宮腔塞紗或準(zhǔn)備無菌橡膠手套、雙腔尿管、生理鹽水等自制水囊行壓迫止血,必要時(shí)送手術(shù)室行子宮次全切除術(shù)。

    ③軟產(chǎn)道裂傷的處理:充分的暴露和良好的光線才能做到正確的評(píng)估和徹底止血。協(xié)助醫(yī)生檢查軟產(chǎn)道,充分暴露術(shù)野按照解剖位置逐層縫合裂口,縫合的第一針應(yīng)超過裂口的頂端,不留死腔。如有陰道壁血腫,應(yīng)切開徹底清理血腫并縫扎或填紗條壓迫止血。

    ④胎盤因素引起的出血:胎盤剝離但未娩出的,先排空膀胱,一手牽拉臍帶,另一手按壓宮底以協(xié)助胎盤娩出,如胎盤未完全剝離出血不止,應(yīng)排空膀胱,重新消毒外陰,更換手套,行徒手剝離胎盤,若剝離困難疑有胎盤粘連或植入,不可強(qiáng)行剝離,根據(jù)出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)。

    2 護(hù) 理

    2.1 一般護(hù)理

    為患者提供安靜、溫暖的環(huán)境,保持床單位的整潔和干凈。取休克體位,以保證和增加腦血流量。保持呼吸道的通暢,根據(jù)失血程度及病情采用不同的給氧方式。做好各種管道標(biāo)示,并維護(hù)其通暢,安撫患者及家屬,給予情感支持。

    2.2 病情觀察和監(jiān)護(hù)

    設(shè)專人護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),至少每15~20 min觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸、神志。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,保證抗休克藥物迅速準(zhǔn)確的使用,嚴(yán)密觀察用藥效果,記錄尿量1次/h,如果尿量<30 mL/h,提示血液灌注不足或腎功能損害,或脈搏變快變?nèi)?,而陰道流血不多,血壓也正常,也?yīng)警惕內(nèi)出血反應(yīng)及效果,及時(shí)向醫(yī)生反饋患者的病情變化。

    2.3 輸血、輸液管理

    快速補(bǔ)充血容量是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施之一,但也要警惕輸液過快過多導(dǎo)致肺水腫,通常在30 min內(nèi)先輸入晶體液1000 mL,第1 h輸入≥2000 mL,之后評(píng)價(jià)失血量和休克癥狀的改善,決定補(bǔ)充液體的量和品種[6]??傇瓌t是:先晶后膠,先快后慢,先鹽后糖。止血后補(bǔ)充血容量的治療目標(biāo)是:HB上升至80~90 g/L,收縮壓>100 mmHg,心率<100次/min,尿量>30 mL/h,HCT>30%,中心靜脈壓=8~12 cmH2O。輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度,輸血前兩人核對(duì),注意觀察輸血反應(yīng),輸血后保留血袋,做好輸血記錄。

    2.4 預(yù)防感染

    由于大量失血,搶救過程中操作增多,產(chǎn)婦感染的機(jī)會(huì)增多,在護(hù)理的過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,過后遵醫(yī)囑足量使用廣譜抗生素,并做好基礎(chǔ)護(hù)理。

    3 討 論

    產(chǎn)后出血的急救處理需要團(tuán)隊(duì)的合作,產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員不僅要有搶救的敏感性還要有過硬的處理產(chǎn)后出血的專業(yè)技術(shù),要形成規(guī)范化的處理和轉(zhuǎn)診流程,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理,才能進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組產(chǎn)后出血經(jīng)積極處理42例,治療效果顯著,均搶救成功,因合并內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外,其余在本院治愈出院40例。

    [1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 211-215.

    [2] 張寒英.產(chǎn)科出血性休克的原因及治療對(duì)策分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):99-100.

    [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):641-646.

    [4] 王紅艷,張瑞紅,朱敏靖.自制臨床路徑表單在防治產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2016,33(3):38-41.

    本文編輯:王 琦

    R473.71

    A

    ISSN.2096-2479.2016.11.105.02

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