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    趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端缺損圍手術(shù)期護(hù)理

    2016-04-04 10:30:05鐘曉紅鐘少開(kāi)
    實(shí)用手外科雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:指端手外科危象

    鐘曉紅,鐘少開(kāi)

    (1.廣東江南醫(yī)院 康復(fù)科,廣東 廣州 510300;2.東莞市茶山醫(yī)院 手外科,廣東 東莞 523380)

    本文總結(jié)了28例指端缺損應(yīng)用 趾側(cè)方皮瓣修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 一般資料

    本組28例,男20例,女8例,年齡19~45歲,平均30歲。致傷原因:沖床沖軋傷10例,機(jī)器軋?jiān)覀?例,重物壓傷8例,均為指端損傷。缺損面積1.0 cm×1.5 cm~2.5cm×3.5 cm,受傷時(shí)間 6~8 h,均行 趾腓側(cè)側(cè)方皮瓣修復(fù)術(shù)。

    2 護(hù)理體會(huì)

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    術(shù)前完善各項(xiàng)評(píng)估并采集資料,評(píng)估患者文化程度、精神狀態(tài),因大部分患者文化程度較低,面對(duì)突發(fā)意外傷害,心理緊張,加上對(duì)手術(shù)方式的不了解,擔(dān)心術(shù)后效果,因此,我們采取必要的心理干預(yù):⑴充分告知其病情,使其對(duì)自己的病情有充分了解;⑵告知其術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及術(shù)后效果,緩解緊張情緒,減輕恐懼,使其主動(dòng)配合治療;⑶通過(guò)展示手術(shù)成功患者術(shù)后圖片及術(shù)中術(shù)前創(chuàng)面情況,減輕其心理壓力,充分給予其信心。術(shù)前準(zhǔn)備:⑴常規(guī)給予備皮更衣,備皮包括手術(shù)部位及麻醉腋窩處備皮;⑵術(shù)前給予靜脈輸液留置針,通常選擇健側(cè)肢體輸液,切勿在傷肢行靜脈穿刺術(shù);⑶考慮手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中麻醉藥物影響,一般術(shù)前需留置尿管引流尿液,應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌導(dǎo)尿觀念;⑷術(shù)前需認(rèn)真核對(duì)患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    術(shù)后常規(guī)給予全流或半流飲食,“三抗”治療。由于行游離皮瓣修復(fù)術(shù)后需絕對(duì)臥床7~10 d,為防止便秘,指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮水果及蔬菜,忌辛辣刺激食物,為促進(jìn)傷口愈合,鼓勵(lì)患者多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品的高蛋白食物,注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣,糾正貧血,增強(qiáng)抵抗力。

    2.3 抗凝藥物的應(yīng)用護(hù)理

    一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用,并增加血容量,降低血液粘稠度,以利血流通暢。一般每日靜脈輸入量為500~1 000 mL,持續(xù)4~6 d,用藥過(guò)程需監(jiān)測(cè)腎功能。或使用肝素鈉抗凝治療,劑量12 500u,加入500 mL葡萄糖或氯化鈉溶液中,8~12滴/min,將凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的2倍左右,然后維持此標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)給藥3~5 d后停藥。使用肝素鈉10 min后即可起到抗凝作用,在第1,2天不出現(xiàn)出血傾向,持續(xù)使用3 d后,可發(fā)生出血現(xiàn)象,如使用過(guò)量,可給予等量魚(yú)精蛋白,中和,使肝素鈉在體內(nèi)迅速失效。使用肝素鈉要注意點(diǎn)滴的速度,一般每分鐘不可超過(guò)8~15滴,或遵醫(yī)囑,隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。

    2.4 術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀察

    皮瓣血運(yùn)觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn),因其主觀性較強(qiáng),所以也是難點(diǎn)之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、張力、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)。正常情況下,皮瓣術(shù)后均有輕微腫脹,彈性好,皮紋正常,張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)。我們通常采用“一看,二聽(tīng),三壓,四測(cè),五抽”的方法觀察皮瓣血運(yùn)。一看皮瓣顏色,若與正常皮膚相同或稍紅于正常皮膚,則血運(yùn)正常;如出現(xiàn)皮瓣蒼白,或灰暗,干癟無(wú)張力,屬于動(dòng)脈供血不足表現(xiàn);如出現(xiàn)顏色發(fā)紺、青紫、張力增高或皮下水皰,側(cè)提示靜脈回流障礙。二聽(tīng),采用雙向多普勒血流檢測(cè)儀監(jiān)聽(tīng)。皮瓣血運(yùn)正常時(shí),可聞及明顯動(dòng)脈搏動(dòng)音,及隨脈搏搏動(dòng)出現(xiàn)明顯的波形圖;如動(dòng)脈供血不足,則動(dòng)脈搏動(dòng)音減弱或不能聞及,脈搏搏動(dòng)波形圖不明顯。三壓,觀察毛細(xì)血管反應(yīng),我們一般采用棉簽或5 mL注射器針頭輕壓皮瓣表面約1 s,移開(kāi)棉簽或注射器針頭,正常毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間為2~3 s,無(wú)反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),側(cè)提示靜脈回流障礙。四測(cè),用皮溫計(jì)測(cè)量皮瓣溫度,測(cè)量前需排除室溫、烤燈等影響因素,正常皮瓣溫度稍高于健側(cè)1℃~2℃,如發(fā)生動(dòng)脈危象,皮溫明顯降低。五抽,當(dāng)皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫,毛細(xì)血管反應(yīng)加快,皮下出現(xiàn)水皰,應(yīng)常規(guī)使用無(wú)菌針頭或注射器行水皰抽液。

    2.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理

    術(shù)后3 d患者均出現(xiàn)不同程度恐懼、緊張、焦慮等情緒,加上夜間迷走神經(jīng)興奮,疼痛易誘發(fā)機(jī)體釋放前列腺素、5-羥色胺等使小血管痙攣的物質(zhì),易導(dǎo)致動(dòng)脈危象。賈建寧[1]、李麗娟等[2]提出,血管危象是造成斷指再植壞死的重要原因,預(yù)防血管危象,疼痛治療是非常重要的舉措,提高止痛效果,可減少血管痙攣,預(yù)防血管危象發(fā)生[1,2]。因此,我們一般術(shù)后常規(guī)采用預(yù)防性持續(xù)鎮(zhèn)痛,即使用靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA),通過(guò)電腦控制藥物入量,將藥物枸櫞酸芬太尼注射液0.1 mg、氟派利多5.0 mg加入0.9%氯化鈉150 mL,以2.0 mL/h勻速給藥,持續(xù)24~48 h靜脈鎮(zhèn)痛。評(píng)估疼痛的效果可用數(shù)字等級(jí)評(píng)定法,一般將評(píng)分表貼在患者床頭柜,患者隨時(shí)可對(duì)照觀察自己疼痛達(dá)到幾級(jí),如使用PCA后0.5~1.0 h,連續(xù)兩次評(píng)估>5 min,表示疼痛仍未達(dá)到控制目標(biāo),報(bào)告醫(yī)生,調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的入量和注射速度,必要時(shí)加服芬必得或曲馬多口服治療,直至疼痛評(píng)分<2 min,或患者熟睡為止。王日娟等[3]認(rèn)為,動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛效果,實(shí)施個(gè)性化疼痛護(hù)理,止痛效果才能達(dá)最佳。

    3 結(jié)果

    本組28例皮瓣順利成活,其中1例術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象,經(jīng)換藥,加快補(bǔ)液,半小時(shí)緩解,皮瓣成活;2例發(fā)生靜脈危象,經(jīng)換藥及拆除部分縫線,抬高患肢,水皰抽液處理,皮瓣成活。移植皮瓣質(zhì)地與手指相近,外形功能恢復(fù)滿(mǎn)意,供足行走無(wú)影響,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4],優(yōu)24例,良3例,可1例,優(yōu)良率96%。

    4 討論

    臨床上對(duì)指端缺損修復(fù)方法很多,一類(lèi)是以鄰指皮瓣、交腹皮瓣或局部帶蒂島狀皮瓣[5-7],如指動(dòng)脈島狀皮瓣、指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、指背筋膜蒂島狀皮瓣、指動(dòng)脈穿支島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。該類(lèi)皮瓣特點(diǎn)是手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后成活率高,護(hù)理簡(jiǎn)單,并能很好地解決創(chuàng)面問(wèn)題。另一類(lèi)則以游離皮瓣修復(fù)為主,目前游離皮瓣在指端缺損修復(fù)方面取得很好的臨床效果[8-10],在遠(yuǎn)期隨訪中,其功能外形基本接近正常手指,感覺(jué)恢復(fù)較帶蒂皮瓣恢復(fù)好,更能達(dá)到以假亂真的境界,而且供區(qū)損傷小、隱蔽,患者樂(lè)于接受。但游離皮瓣也存在一定風(fēng)險(xiǎn),首先是手術(shù)難度的增加,手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),因此,手術(shù)的成功,不僅需要醫(yī)生有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和嫻熟的顯微外科縫合技術(shù),更需要優(yōu)良的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理工作是確保顯微外科手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一。

    [1]賈建寧.斷指再植術(shù)后血管危象的觀察和處理[J].護(hù)理研究,2011,25(10):2639.

    [2]李麗娟,鄧嚴(yán)媚,劉艷麗,等.斷指再植術(shù)后應(yīng)用冬眠合劑預(yù)防血管危象的護(hù)理觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(16):2044-2045.

    [3]王日娟,甘秋萍,蔡云霞,等.個(gè)性化疼痛護(hù)理對(duì)斷指再植術(shù)后預(yù)防血管危象的應(yīng)用效果研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2015,39(2):205-206.

    [4]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

    [5]鐘少開(kāi),汪慶紅,曾德慶,等.同指近、中節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(2):139-141.

    [6]林宏偉,鄒育才,趙資堅(jiān),等.手指帶蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)指端缺損的臨床觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(2):179-180.

    [7]于吉文,霍永峰,顧光學(xué),等.指固有動(dòng)脈終末支皮瓣修復(fù)指端缺損的療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(2):181-183.

    [8]屈躍峰,鄭謨英,王惠琴,等 趾側(cè)腹皮瓣修復(fù)趾端缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2003,3(2):181.

    [9]楊延軍,黃偉宏,鐘小妮,等.第2趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(8):402-404.

    [10]趙曉航,胡德鋒,孫藝,等 趾背動(dòng)脈皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):126-129.

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