論“三焦”系統(tǒng)說

淦菊保　龔向京

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生　南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)　南昌330006）

·研究生論壇·

論“三焦”系統(tǒng)說

淦菊保1龔向京2#

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌330006）

中醫(yī)；三焦；系統(tǒng)

三焦學(xué)說，富有整體觀念及辨證論治內(nèi)涵，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。但自《難經(jīng)》始，三焦有形無形的問題，卻是中醫(yī)界的不解之謎。為了解決此問題，古今醫(yī)家進(jìn)行了大量的探索，但由于歷史條件和科學(xué)技術(shù)的限制，故一直沒有定論。本文從《內(nèi)經(jīng)》入手，剖析三焦的實(shí)體與功能，結(jié)合先賢的研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，提出了“三焦系統(tǒng)說”新觀點(diǎn)，希望得到同行們的批評(píng)和指正。

1　三焦的歷史推演

1.1三焦之名最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，如《素問·金匱真言論篇》曰：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦、六腑皆為陽?！边@時(shí)已經(jīng)將其歸為六“腑”之一。何謂三焦？首先要弄清“焦”之涵義。過去基本上作“火熱”解，是因?yàn)橛行┽t(yī)家認(rèn)為三焦運(yùn)行的是相火?！墩f文解字》：“焦，‘火所傷也'”，因此將“焦”解釋為“火熱”作為對(duì)臟器的命名是不恰當(dāng)?shù)?。《素問》：“凡氣因火變則為焦?！彼坪蹩梢酝茰y，闡述人體的氣化功能為三焦的初衷［1］。所謂“相火”，是相對(duì)心之“君火”而言的，包括肝火、心包之火和腎中命門之火。命門之火與腎精陰陽調(diào)和后，產(chǎn)生原氣，原氣不同于“相火”，原氣是越充足越好，而“相火”卻只能安守本位，不能過多，過多的“相火”就屬于“相火妄動(dòng)”，是病理現(xiàn)象，而非生理功能。因此三焦中運(yùn)行的不是“相火”，而是原氣。原氣是生命的原動(dòng)力，對(duì)身體只有好處，不產(chǎn)生任何傷害，也就離火熱之“焦”相距太遠(yuǎn)。顯然，用“火熱”解釋“焦”是不恰當(dāng)?shù)??！犊滴踝值洹芬蹲髠鳌贩Q，在戰(zhàn)國時(shí)期，“焦”是一個(gè)國家的名字，而“焦國”位于陜州，因城內(nèi)東北不遠(yuǎn)有“焦水”而獲名。因而用“焦”命名通達(dá)水道的臟器是合情合理的［2］。其次，“三”指上中下三部或泛指“多”。因此“三焦”也就被賦予了運(yùn)行水液、通行元?dú)?、氣化場所之三大功能。然而作為六腑之三焦，其形態(tài)結(jié)構(gòu)卻認(rèn)識(shí)不清。因?yàn)樵凇秲?nèi)經(jīng)》中，只論其功能，未提及其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。而在《難經(jīng)》中又提出“有名而無形”的說法，進(jìn)而引起了后世醫(yī)家的長期爭論，三焦何物？至今仍眾說紛紜。下面一些觀點(diǎn)具有代表性。

1.2三焦各家之說

1.2.1有名無形說該觀點(diǎn)首見于《難經(jīng)》。如《難經(jīng)·三十八難》說：“臟唯有五，腑獨(dú)有六者，何也？所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形?！薄峨y經(jīng)·二十五難》亦說：“……心主與三焦為表里，俱有名而無形……”其后，孫思邈、李梴等亦宗此說。

1.2.2有名有形說一方面多數(shù)醫(yī)家持此種觀點(diǎn)，另一方面對(duì)三焦的具體部位及形態(tài)又眾說紛紜。（1）三焦脂膜說。有人認(rèn)為三焦為人身之脂膜，如宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中說：“三焦有形如脂膜”；唐容川在《血證論》里亦說，三焦為人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜。又認(rèn)為，附腎脂膜，發(fā)于腎系，為三焦之源。張錫純也認(rèn)為三焦發(fā)源于命門之膜，即下焦包腎絡(luò)腸，中焦包脾連胃，上焦心肺相連。姚國美也宗此說，即三焦為一身之油膜，之腠理，上焦布于心與肺，中焦布于脾胃肝膽，下焦布于膀胱大小腸。也認(rèn)為腎及兩腎之間有油膜一條，貫行于脊骨，為焦原［1］。（2）張景岳在《類經(jīng)》中言，“三焦為位于臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟之一腔之大腑也?！闭J(rèn)為三焦為整個(gè)胸腹腔。

1.3現(xiàn)代醫(yī)家“有名有形”說當(dāng)代醫(yī)家圍繞三焦之“有名有形”開展了積極的探索。

1.3.1胰管說徐氏等［3］認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)該是食管、胰腺及輸尿管。

1.3.2網(wǎng)膜說姚氏等［4］認(rèn)為三焦應(yīng)該是位于胸腹腔的一個(gè)大網(wǎng)膜（包括其外應(yīng)腠理），是一個(gè)有形的臟器。

1.3.3間隙通道說王氏［5］認(rèn)為三焦是存在于機(jī)體內(nèi)的各種間隙，而非實(shí)質(zhì)器官。包括臟腑間隙、組織間隙、細(xì)胞間隙、乃至分子間隙所構(gòu)成的空間和通道，功能通行諸氣、運(yùn)行水液。

1.3.4“膜腠”說九十年代，宋氏《陳潮祖教授“膜腠三焦”說》指出，手少陽三焦經(jīng)結(jié)構(gòu)包括膜原和腠理兩個(gè)部分。即膜與膜外組織間隙才是三焦的完整體現(xiàn)，為氣、血、精、津、液運(yùn)行出入的通道［6］。

1.3.5淋巴說李悅等［7］認(rèn)為三焦應(yīng)列屬淋巴組織。

1.3.6內(nèi)分泌說吳氏［8］認(rèn)為，三焦是廣泛存在人體內(nèi)并有著復(fù)雜功能的一個(gè)有形有實(shí)的大腑，并與內(nèi)分泌系統(tǒng)有著驚人的相似。

1.3.7微循環(huán)說封氏等［9］認(rèn)為三焦是一個(gè)微循環(huán)通路，包括微血管、毛細(xì)淋巴管、組織間隙、血液、淋巴液、組織液。

1.3.8離子通道說張氏等［10］認(rèn)為，三焦學(xué)說的實(shí)質(zhì)與離子通道理論有密切聯(lián)系，三焦是存在于所有臟腑組織細(xì)胞上的共有通道結(jié)構(gòu)。

綜上所述，各家學(xué)說在總體上越來越接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖生理。其中“膜腠”說是網(wǎng)膜說的發(fā)展，突出了器官組織水平上的間隙；間隙通道說更是延伸到分子間隙；離子通道說把這種間隙完善到離子水平。但不免各執(zhí)一詞，難以全面解釋三焦的功能。筆者雖學(xué)識(shí)淺陋，卻大膽提出三焦系統(tǒng)說，認(rèn)為三焦是一個(gè)系統(tǒng)。其主要內(nèi)容如下。

2　三焦系統(tǒng)說主要內(nèi)容

2.1三焦概念、結(jié)構(gòu)及功能三焦是一個(gè)系統(tǒng)，層次上分為：臟腑之三焦、部位之三焦、辨證之三焦。其功能是運(yùn)行水液，通行元?dú)?，既是氣血津液的通道，也是全身氣化的場所。其結(jié)構(gòu)包括五臟六腑、奇桓之腑、“五體”（筋、脈、皮、肉、骨）及各種膜腠、細(xì)胞、分子等。三焦為六腑之一，既包括有形之器官、組織、各種膜性組織，又包括無形之器官間隙、組織間隙、細(xì)胞間隙、細(xì)胞器間隙、分子間隙。其腔體巨大遍歷全身，腔中有體、體中有腔，腔中有膜、膜中有體。所有這些結(jié)構(gòu)與水液代謝和全身氣化的過程與調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

2.1.1臟腑之三焦是功能水平上的定義，雖為六腑之一，《內(nèi)經(jīng)》卻只論其功能，未提及其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。之后《難經(jīng)》索性提出“有名而無形”的觀點(diǎn)，引起了后世醫(yī)家、學(xué)者、流派經(jīng)久不息的爭議。根據(jù)歷代各醫(yī)家的論述和考證，結(jié)合對(duì)三焦功能的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為，臟腑三焦既包括實(shí)質(zhì)器官又包括腠理間隙；既包括膜性結(jié)構(gòu)又包括離子通道；既包括組織細(xì)胞又包括細(xì)胞間隙；既包括有形細(xì)胞分子又包括無形分子間隙。其實(shí)質(zhì)為人體內(nèi)遍布胸、膈、肋、腹之中的一大膜腔。因其腔體遍歷胸腹上下而碩大無比，故有孤府之稱，更因其腔體隨曲就伸而外無定形，故有無形之說［11］。

2.1.2部位之三焦是部位層次上的定義，膈肌以上屬上焦，膈以下至臍屬中焦，臍以下屬下焦。上焦包括心、肺，為宗氣之所系，因心主血脈，肺主宣發(fā)肅降，故上焦主司精微和津液的宣發(fā)輸布；中焦有脾、胃、小腸等，為中氣之所系，其功能主要是受納、腐熟、吸收飲食物，為升降之樞紐；下焦為元?dú)庵?，主要包括腎、膀胱、大腸，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》稱“下焦如瀆”，“瀆”下水道也。這是對(duì)下焦排泄二便的形象描述［5］。

2.1.3辨證之三焦是用于溫?zé)岵”孀C的一種辨證方法。是清代溫病學(xué)家吳塘在三焦分部基礎(chǔ)上，將外感病的證候歸納為上、中、下三個(gè)部位證候，用以闡述溫?zé)岵∵^程中三焦所屬臟腑、部位的病理變化、臨床證候及其傳變規(guī)律、并用來指導(dǎo)臨床診療的一種辨證方法［5］，即三焦辨證。

2.2三焦功能之文獻(xiàn)依據(jù)

2.2.1疏通水液“……三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》

2.2.2行營衛(wèi)二氣“黃帝曰：愿聞營衛(wèi)之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出中焦，衛(wèi)出下焦?！湿?dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣。……。”——《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》。

2.2.3通行元?dú)?“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，“三焦者，原氣之別使也，主通行諸氣，經(jīng)歷五臟六腑。”——《難經(jīng)·三十一難、六十六難》。

2.2.4氣化全身“三焦者，人之三元之氣，總領(lǐng)五臟、六腑，營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、左右、上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”——《中藏經(jīng)》。

2.3三焦與臟腑之間的關(guān)系三焦既是一個(gè)腑，但又不直接與五臟相配。從水液的角度上說，“腎與三焦膀胱相合”。腎主水液，而膀胱與三焦，一為水腑，一為水道，與水液的運(yùn)行密切相關(guān)，故二腑與一臟相合。從相火的角度上說，由于心包藏相火，而三焦本腑之火為相火，故三焦與心包絡(luò)相合為臟腑陰陽相合。但水液需化為霧狀才能運(yùn)行，故需要火氣參與。從腎本身來說，既含有腎精之陰，也有命門之陽，命門之火是為相火，相火化腎精產(chǎn)生原氣，所以相火為原氣之父，腎精為原氣之母。從二者關(guān)系上說，膀胱主水通水液，三焦主火通原氣，故膀胱與三焦均與腎相合。另外，雖然心包是心之外圍，從大的方面來說，二者可統(tǒng)稱為心，或曰“心系”，但畢竟為兩個(gè)獨(dú)立的臟器，所以心包與三焦相合，心則與小腸相合。小腸分清泌濁，下行心火，運(yùn)行水液，與水、火均有一定的關(guān)系，聯(lián)系起來看，又是與“心系”順延而來的一系列功能形成了腎（水火）到三焦（水火）到“心系”（水火）的整體關(guān)聯(lián)［2］。總之，三焦是中醫(yī)臟腑之一，但它又是有別于其他臟腑的一個(gè)“孤府”。

2.4三焦生理《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決讀之官，水道出焉”，《難經(jīng)·三十八難》：“主持諸氣”認(rèn)識(shí)到三焦是氣、血、津、液的通道和全身氣化的場所。五臟六腑均有由筋膜構(gòu)成的各種管道系統(tǒng)，組成這些管道的筋膜為肝所主，它是氣、血、精、津、液五種基本物質(zhì)出入運(yùn)行的通道。所以，膜腠是諸氣升降出入的場所，也是水液運(yùn)行出入的道路。正是由于這一特殊的網(wǎng)狀系統(tǒng)，把五臟六腑與表里上下溝通成一有機(jī)的整體，并成為氣化的場所從而使表里津氣得以出入、升降。從而闡述并明確了氣血津夜何以能通過三焦到達(dá)五臟六腑、四肢百骸的道理［6］。

2.5三焦病理

2.5.1臟腑三焦之病理三焦通調(diào)水道，主火通原氣，為腎之火腑，是氣、血、津、液的通道，故其病理變化，多為水飲泛濫、形成腫脹，少數(shù)為氣郁、血瘀。然氣郁則水滯，血瘀則為水，仍與“水分”密切相關(guān)［4］。三焦病理與肝聯(lián)系最為密切，這由肝主疏泄、主筋、藏血、調(diào)暢氣機(jī)等功能所決定。

2.5.2部位三焦之病理上中下三焦所對(duì)應(yīng)的部位及所屬的臟腑發(fā)生功能改變而導(dǎo)致的氣、血、精、津、液的病理變化。其中有的以部位三焦所屬的臟腑病變?yōu)榛A(chǔ)，有的以三部所屬的部位癥候表現(xiàn)為依據(jù)。如《傷寒論》所述：熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿；理中者，理中焦，此利在下焦；小便白者，以下焦有寒不能利水，故令色白也。又如，《千金要方》：上焦主心肺之病，中焦主脾胃之痛，下焦主肝腎之病。另《外臺(tái)秘要》：見胸滿、口苦、舌酸、口吐白沫，即為上焦病證，而見二便不通、便血等，即歸于下焦病證。

2.6三焦論治施治綱領(lǐng)：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”；施治原則：“上焦治心肺，中焦治脾胃，下焦治肝腎”。三焦病主穴：上焦膻中、中焦天樞、下焦陰交、相應(yīng)原穴［2］，三焦俞、水分、委中等。凡表邪犯及三焦者，多因正氣不足，當(dāng)扶正祛邪；寒熱往來、口苦心煩者，須表里同治；陽郁化熱，有濕濁壅遏之象者，當(dāng)寒溫同用；清陽不升，濁陰不降者，又宜升降并調(diào)。最能體現(xiàn)這一治法的方劑，莫過于小柴胡湯。乃因小柴胡湯，為和解少陽之第一主方。濕熱之邪當(dāng)清上滲下，上下分消，蒿芩清膽湯是體現(xiàn)這一治法的名方。凡疫毒之邪客于膜原者，宜芳化濕濁，宣透膜原，體現(xiàn)這一治法的名方為達(dá)原飲。其他如內(nèi)傷所致三焦病變者雖癥象復(fù)雜但其本在于臟腑，當(dāng)以雜病論治［6］。

［1］陳啟蘭，龔一萍，祝光禮，等.“三焦”實(shí)質(zhì)探幽［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（5）:311-313

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［3］徐勇剛，魏暉.論《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（2）:423-425

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［5］王志紅.“三焦”概念的再認(rèn)識(shí)——與新世紀(jì)規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》商榷［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（4）:20-22

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［7］李悅，王斗南，劉力軍.關(guān)于三焦列屬淋巴組織之考證［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院報(bào)，1989，10（2）:81-83

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R2-03

Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.07.031

2016-05-14）

龔向京，E-mail：gongxiangjing@126.com