輸尿管結(jié)石中西醫(yī)治療與護(hù)理的研究進(jìn)展

李文蓮

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399）

輸尿管結(jié)石中西醫(yī)治療與護(hù)理的研究進(jìn)展

李文蓮

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399）

輸尿管結(jié)石；中西醫(yī)治療；護(hù)理；研究進(jìn)展

輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石的一種，也是我國(guó)最常見的泌尿外科疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位［1］；在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《中藏經(jīng)》中已有記載，被稱為“淋”、“石淋”和“砂淋”。近年來，隨著人們生活水平的日益提高，輸尿管結(jié)石發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，發(fā)病率約為1%～5%，極大地影響了患者

的生活質(zhì)量［2］。現(xiàn)就輸尿管結(jié)石的中西醫(yī)治療與護(hù)理措綜述如下。

1 輸尿管結(jié)石形成的原因

腎和輸尿管的結(jié)石統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石，結(jié)石的形成與地域、年齡、職業(yè)和飲食等密切相關(guān)［3］。山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域發(fā)病率較高，這主要與飲食習(xí)慣、溫度和濕度等環(huán)境因素有關(guān)。飲水中礦物質(zhì)含量較高時(shí)也促進(jìn)結(jié)石的生成。而成人輸尿管直徑在0.5～0.7 cm，有3個(gè)生理狹窄區(qū)，包括腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處和輸尿管膀胱壁段。結(jié)石在輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于3個(gè)狹窄處，并以輸尿管下1／3最多見［4］。

2 輸尿管結(jié)石的發(fā)病現(xiàn)狀與癥狀

2.1 發(fā)病現(xiàn)狀 在我國(guó)南方，泌尿外科診治患者以尿石癥為最常見的疾病，而在北方，僅占10%～15%［5］。輸尿管結(jié)石占泌尿結(jié)石的33%～54%，輸尿管結(jié)石70%為下段結(jié)石［6］；其中，男女比例約為3∶1。在我國(guó)，上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男性明顯多于女性，約3.7～5.3：1。尿石癥好發(fā)于25～40歲之間，20歲以前患尿石癥患者較少［7］。

2.2 發(fā)病癥狀 由于輸尿管結(jié)石會(huì)使輸尿管內(nèi)及腎盂壓力明顯增高，腎包膜受到刺激，常會(huì)引起腎絞痛，主要表現(xiàn)在腰腹部如刀割樣痛，可放射至下腹部、腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)，女性可放射至陰唇等部位，突然發(fā)作時(shí)可致患者面色蒼白，多伴惡心欲吐［8］。輸尿管結(jié)石易在輸尿管狹窄處發(fā)生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水，導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)及時(shí)治療［9］。輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓易損傷輸尿管黏膜，引發(fā)輸尿管息肉，給治療帶來更大的困難［10］。輸尿管結(jié)石常急性發(fā)作，止痛效果無(wú)法立竿見影，患者易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼和睡眠紊亂等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［11］。

3 輸尿管結(jié)石的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)療法 Bader等［12］研究發(fā)現(xiàn)，近年臨床在取石和排石上取得很大進(jìn)展，但該病的特點(diǎn)是臨床治愈后復(fù)發(fā)率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。

3.1.1 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 那彥群等［13］研究認(rèn)為，該手術(shù)適用于＜1 cm的輸尿管結(jié)石，任何部位的結(jié)石均可首選ESWL，術(shù)中基本不出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且住院天數(shù)和費(fèi)用均較少，但存在清除率低、重復(fù)治療率高等缺點(diǎn)，與郭郁［14］報(bào)道一致。重復(fù)行3次碎石手術(shù)療效較差時(shí)可能加重病情，因此要適時(shí)改變治療方式［15-16］。

3.1.2 開放性輸尿管切開取石術(shù) 適用于治療較大結(jié)石（＞1.8 cm）及有并發(fā)癥患者，如輸尿管鏡難以處理的狹窄、炎性息肉等的治療［17］。開放性手術(shù)是其他手術(shù)方式的必要補(bǔ)充，與平玉杰等［18］的報(bào)道一致。

3.1.3 微創(chuàng)手術(shù) 包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、后腹腔鏡等多種方式［19-20］。據(jù)報(bào)道，該手術(shù)方式對(duì)泌尿系實(shí)質(zhì)組織破壞較少，術(shù)中出血少，泌尿系統(tǒng)功能可得到較好保存，對(duì)腎功能無(wú)影響，患者術(shù)后恢復(fù)快，但產(chǎn)生的費(fèi)用高［21-22］。

3.1.4 沖擊療法 每天大量快速補(bǔ)液，輸液順序：①肌內(nèi)注射山莨菪堿注射液10 mg；②快速靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL；③肌內(nèi)注射黃體酮注射液20 mg；④快速靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL；⑤靜脈推注呋塞米注射液20 mg；⑥靜脈滴注5%葡糖糖注射液500 mL。

3.2 中醫(yī)療法 本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“石淋”的范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為石淋發(fā)病主要由于腎虛和下焦?jié)駸嶂掳螂讱饣СＫ?，小者成砂為“砂淋”，大者成石為“石淋”?3］。

3.2.1 中藥排石湯治療 徐升恒等［24］研究認(rèn)為，金錢草60 g，海金沙（包）30 g，雞內(nèi)金15 g（吞服），車前子（包）15 g，石葦20 g，白芍15 g，地龍15 g，益母草30 g，川牛膝15 g，路路通30 g，沉香6 g，枳實(shí)10 g配合應(yīng)用，排石效果較佳，總治療原則是抓住一個(gè)“通”字。本方中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金都具有滑石、化石、逐石、利尿通淋作用。車前子、石葦、白芍、澤瀉有利水通淋，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，促進(jìn)排石的作用；沉香主小便氣淋，行氣止痛；枳實(shí)破氣散結(jié)，地龍具有通絡(luò)和利尿作用，川牛膝、益母草、路路通可活血通絡(luò)，利水通淋，引藥下行，使結(jié)石滑利而下，能緩解腎絞痛。諸藥合用共奏清熱利濕、通淋化石、排石之功。李加厚［25］研究認(rèn)為，結(jié)石日久血瘀者加赤芍、桃仁、紅花；痛甚加大白芍用量加琥珀；血尿加白茅根、小薊；小便艱澀加滑石，腎陽(yáng)虛加川斷、補(bǔ)骨脂、肉桂；腎陰虛加旱蓮草、女貞子；每日1劑，水煎3次，取汁1 000 mL分3～4次口服，更注重了中醫(yī)的實(shí)證治療。使用中醫(yī)治療本病歷史悠久，排石率常在30%左右［26］。據(jù)報(bào)道，僅采用中藥配

合解痙劑治療泌尿系結(jié)石亦取得不同程度療效［27-29］。解痙劑能使泌尿系平滑肌普遍松弛擴(kuò)張，輸尿管口徑因此而擴(kuò)大，通過顯著的利尿作用，而起到排石作用。因此采用清熱利尿，通淋排石，化石的治療原則，結(jié)合輸尿管平滑肌的伸展能力特點(diǎn)，使結(jié)石在尿路中不斷為尿液沖動(dòng)，配合跳躍等重力作用，使結(jié)石排出。

3.2.2 中醫(yī)其他療法

3.2.2.1 足部藥物療法 可用附金膏足部藥物外敷治療，選擇熟附子15 g，金錢草30 g，澤瀉10 g，熟地黃20 g，滑石15 g，共同研細(xì)末，備用；用時(shí)取藥末20 g，以蔥白搗爛絞汁，調(diào)和成膏狀，外敷兩足心涌泉穴上；上蓋敷料，膠布固定；每日換藥1次，10次為1個(gè)療程，臨床效果顯著［30］。也可采用苧麻金黃湯足部藥物洗浴治療，選擇苧麻根60 g，海金沙30 g，金錢草、生大黃各15 g，加清水1 500 mL，煎沸5～10 min后，將藥液倒入腳盆內(nèi)，待溫浸泡雙足30 min，每日浸泡1～2次，10次為1個(gè)療程，療效穩(wěn)定［30］。

3.2.2.2 穴位按摩 使用手法按摩足三里、太溪等穴位可以達(dá)到緩解輸尿管痙攣而迅速止痛的目的［31］；同時(shí)促進(jìn)輸尿管平滑肌有規(guī)律地蠕動(dòng)使結(jié)石逐漸向下移動(dòng)排入膀胱。

3.2.2.3 穴位注射 何衛(wèi)明［32］報(bào)道，采用雙側(cè)足三里穴位注射維生素K有解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和類皮質(zhì)激素的作用能明顯地松弛內(nèi)臟多種平滑肌，其作用性質(zhì)類似亞硝酸及硝酸類化合物和罌粟堿，可直接作用于平滑肌，通過經(jīng)絡(luò)傳感快速止痛，擴(kuò)張輸尿管；配合口服中藥湯劑清熱利濕，通淋排石，促使結(jié)石排出。

3.3 中西醫(yī)綜合療法 采用手術(shù)治療碎石，具有一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可能造成手術(shù)并發(fā)癥。Porpiglia等［33］研究發(fā)現(xiàn)，＜4 mm的結(jié)石容易自行排出，排石率可達(dá)94%～100%；而當(dāng)結(jié)石≥4 mm，≤7 mm，無(wú)腎積水或合并輕度腎積水的患者多采用非手術(shù)治療。一般包括中醫(yī)、西藥、飲食和運(yùn)動(dòng)療法等綜合治療措施［34］。

4 輸尿管結(jié)石的護(hù)理

4.1 穴位按壓 太溪穴是足少陰腎經(jīng)上穴位，位于內(nèi)踝高點(diǎn)與跟腱之間凹陷處，其主治陽(yáng)痿、小便頻數(shù)、腰痛等病癥；三陰交是足太陰經(jīng)的穴位，位于內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，三陰交對(duì)調(diào)暢全身氣機(jī)起很重要作用；陰陵穴也是足太陰經(jīng)上穴位，在脛骨內(nèi)髁下緣凹陷處中，主治水腫、小便不利或失禁、腰痛等病癥；足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)上穴位，在犢鼻穴即外膝眼下3寸，脛骨前嵴外一橫指處，主治胃腸病變和水腫等，是治療腹痛的要穴，有“肚腹三里留”之名訓(xùn)［35］。以上穴位均在四肢，骨度標(biāo)志明顯好記，操作方便，按壓諸穴起到調(diào)暢氣機(jī)，通淋止痛的作用。

4.2 飲食療法 為減少結(jié)石的形成，應(yīng)嚴(yán)格控制飲食。劉中生［36］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎功能尚好且無(wú)嚴(yán)重腎積水的單純輸尿管結(jié)石可嘗試大量飲水，起到較好的輔助作用。指導(dǎo)患者增加每日飲水量，保持每天尿量＞2 000 mL，可稀釋尿液，減少晶體沉淀，沖洗尿路和排出微小結(jié)石；根據(jù)結(jié)石性質(zhì)不同，注意飲食宜忌。草酸結(jié)石應(yīng)限制含鈣和草酸類的食物，如菠菜、豆類、茶葉、竹筍等，避免高糖、高脂和高膽固醇飲食，多食用高纖維食物；尿酸結(jié)石不宜食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、家禽、肉類和殼類動(dòng)物等。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法 劉素美等［37］研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可大大發(fā)揮結(jié)石的重力作用，使結(jié)石受到盡可能大的震動(dòng)，并借助自身重力順利排出，如跳繩可在重力和慣性作用下幫助結(jié)石排出。根據(jù)結(jié)石所在輸尿管的不同部位，可針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化跳躍運(yùn)動(dòng)：輸尿管中段結(jié)石要求患側(cè)單腳跳躍，輸尿管下段結(jié)石要求健側(cè)單腳跳躍，離地10 cm跳躍時(shí)盡量足跟先落地，速度不用太快，每次30 min以上。張煒［38］認(rèn)為，跳躍過程患者若出現(xiàn)腎絞痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)對(duì)癥處理。適當(dāng)忍尿，待有強(qiáng)烈尿脹感再排尿，或排尿中斷時(shí)用力排尿，排尿時(shí)用容器存尿液，以觀察有無(wú)砂石排出。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，對(duì)患者的身心造成影響。目前，可根據(jù)結(jié)石的大小、部位、數(shù)目、形狀、一側(cè)或兩側(cè)、有無(wú)尿路梗阻等情況結(jié)合患者自身的經(jīng)濟(jì)情況選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于非手術(shù)指征或暫時(shí)不打算接受手術(shù)的患者，可進(jìn)行非手術(shù)治療方法，如中西醫(yī)結(jié)合治療，配合運(yùn)動(dòng)及飲食療法等護(hù)理措施。這些方法簡(jiǎn)單方便，患者易于接受，但排石時(shí)間長(zhǎng)，患者的住院時(shí)間及花費(fèi)也隨之增長(zhǎng)。建議通過早期對(duì)門診輸尿管結(jié)石患者的干預(yù)，針對(duì)結(jié)石直徑在0.4～0.7 cm的患者，在穴位按摩配合個(gè)體化跳躍運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，囑患者大量飲水，合理膳食，并做好相應(yīng)的護(hù)理

健康指導(dǎo)，使患者無(wú)需住院，居家完成一系列的措施，促進(jìn)結(jié)石的排出，以降低輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)率，降低醫(yī)療成本。

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R473.57

A

1009-8399（2016）06-0074-04

2016-05-11

李文蓮（1970—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目資助（201540398）。