內(nèi)鏡超聲引導下胰腺實性占位細針穿刺活檢術的護理配合

裴 蓉，陳瀟雨，陳 漪

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

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內(nèi)鏡超聲引導下胰腺實性占位細針穿刺活檢術的護理配合

裴 蓉，陳瀟雨，陳 漪

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

胰腺實性占位；細針穿刺活檢術；內(nèi)鏡超聲引導；護理配合

內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）是結(jié)合了普通內(nèi)鏡檢查與腔內(nèi)超聲波探查功能的一種特殊內(nèi)鏡診治技術。利用安裝在內(nèi)鏡前端的微型高頻超聲探頭，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎上，可將消化道黏膜下及其鄰近臟器或組織的解剖結(jié)構(gòu)清晰地呈現(xiàn)出來。在診斷胰腺占位時，EUS被認為是最敏感的技術，可探查出直徑小于5 mm的占位，是發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌極為有效的工具。內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺活檢術（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，EUSFNAB）能夠獲取病變的細胞或組織病理標本，對準確判斷胰腺實質(zhì)性病變的性質(zhì)以及指導后續(xù)治療具有重要意義。該檢查方法具有較高的診斷敏感性和特異性，安全性已得到多個研究報道證實［1］。EUS-FNAB技術對操作者的經(jīng)驗技術具有較高要求，護理配合對提高穿刺成功率、患者舒適度和操作安全性均十分重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年12月—2013年12月于我院行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢術的患者387例，男250例，女137例，年齡15～83歲，平均年齡59.0歲。均在穿刺前經(jīng)CT確診胰腺實性占位，其中，合并高血壓52例，合并糖尿病39例，合并冠心病12例。

1.2 操作方法

1.2.1 EUS檢查 患者取左側(cè)臥位，根據(jù)胰腺實性占位的病變部位，操作者將EUS探頭送至胃、十二指腸球部或降段觀察病灶及其周邊組織。通過探查顯示病變的位置、形態(tài)特征及回聲強弱并測量其大小，采用多普勒血流顯像功能顯示病變內(nèi)部血流情況，采用彈性成像功能對胰腺實性占位進行半定量彈性測定。

1.2.2 EUS-FNAB 操作者選擇合適的穿刺針，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，超聲引導下穿刺針前端進入病灶后，抽出針芯，接上負壓針筒并打開負壓，將穿刺針在病灶內(nèi)來回提插穿刺15～20次后關閉負壓并將針緩慢退至外鞘內(nèi)，旋鈕歸零后取出穿刺針，由操作第1助手卸下負壓針筒，將穿刺針前端對準玻片，用針芯將穿刺針內(nèi)的體液及組織推出到玻片上由第2助手推片并行快速現(xiàn)場細胞學染色及鏡檢，組織條放10%福爾馬林固定液內(nèi)送病理檢查，其余組織液及組織碎屑均放入液基細胞培養(yǎng)液中。根據(jù)現(xiàn)場細胞學快速染色鏡檢結(jié)果判斷是否獲得足夠的組織細胞或異常腫瘤細胞并決定是否繼續(xù)穿刺，穿刺次數(shù)最多為6次。

1.3 檢查結(jié)果 387例患者平均穿刺次數(shù)3～4次，其中72例患者穿刺2～3針，23例患者穿刺6～8針。穿刺平均時間20～30 min，68例患者穿刺時間＞30 min。排除病灶本身穿刺難度大的因素，與指導患者配合和護理配合熟練程度相關。39例患者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血，并及時內(nèi)鏡壓迫止血。所有患者均無大出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 EUS-FNAB是近年來開展的新技術，患者對此缺乏了解，會出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼心理，擔心自身不能耐受檢查，心理護理十分重要。護理人員應耐心聽取患者意見，向患者及家屬解釋檢查的重要性，鼓勵患者配合檢查。采用情景演示模式，將整個檢查過程進行詳細宣教［2］。在預約時采用宣傳冊和語言溝通相結(jié)合的形式，給予患者EUS檢查相關知識的宣教；在檢查前再次采用語言溝通的方式對整個檢查過程給予情景模擬，并將檢查過程中可能出現(xiàn)的情況告知患者，針對檢查中的注意事項及配合要點進行詳細的講解，幫助患者樹立配合檢查的信心，教會患者正確的配合方法，使患者能夠積極有效的配合檢查。心理護理可減輕患者的緊張、焦慮和恐懼

情緒，減輕患者因咽喉部刺激導致的迷走神經(jīng)興奮［3］。

2.1.2 術前評估 預約EUS-FNAB檢查時，認真登記患者的相關資料，協(xié)助醫(yī)師評估患者的生理情況，詳細詢問病史，慎重排除禁忌癥。檢查前患者需行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖、胰腺CT或MRI等，為術前用藥及EUS-FNAB提供依據(jù)。囑患者檢查前禁食8 h，禁飲2 h以上，保證胃有效排空。特殊情況如幽門梗阻、胃排空減慢等患者需延長禁食時間。鋇餐檢查患者需間隔3 d以上才能行EUS-FNAB。行ECT、PET、CT檢查患者，需24 h后才能行EUS-FNAB。完善的術前評估和宣教，是保證EUS-FNAB患者安全性的重要環(huán)節(jié)之一。

2.1.3 環(huán)境和物品準備 檢查室環(huán)境清潔，操作空間寬敞。檢查前1 d晚紫外線空氣消毒2 h，術前準備好常規(guī)EUS檢查用品、穿刺針、乙醇紗布、生理鹽水、10%多聚甲醛組織固定液、液基細胞培養(yǎng)液和玻片。檢查現(xiàn)場準備好急救器材和藥品。

2.2 術中配合

2.2.1 用藥護理和體位安置 建立有效的靜脈通路，對禁食時間過長且虛弱的患者術前常規(guī)行血糖監(jiān)測，以預防低血糖的發(fā)生。患者術前口服利多卡因膠漿10 mL，咽部應用利多卡因噴霧局部麻醉。檢查前取下患者義齒，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，松開患者衣領，頭下墊好治療巾，以防唾液污染診療床和患者衣物；安放口墊并固定，給予患者吸氧和心電監(jiān)護。操作前經(jīng)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物，將0.01 mg芬太尼用生理鹽水稀釋至1 mL，咪唑安定2～3 mg緩慢靜脈推注，老年、體弱和心動過緩患者，嚴格遵醫(yī)囑適當減少用量，效果不佳時再增加劑量?；颊哌M入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后由操作者進鏡，第1助手護士位于患者頭側(cè)，注意保持患者頭部位置不動，以便內(nèi)鏡順利通過咽喉部［4］。靜脈麻醉輔助EUS檢查對呼吸循環(huán)有一定抑制作用，小劑量鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合用藥有效降低了鎮(zhèn)靜產(chǎn)生的風險。采用的藥物劑量應保證鎮(zhèn)靜效果確切，安全性高。所有患者均未發(fā)生呼吸抑制或血壓下降現(xiàn)象，與同期未使用鎮(zhèn)靜藥物的EUS檢查患者比較，穿刺組的患者躁動頻次明顯減少，術中患者惡心、躁動反應降低。

2.2.2 術中監(jiān)護 插鏡后，操作助手應注意讓患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，口墊在位；準備好吸痰用物，隨時以負壓吸除患者口腔內(nèi)分泌液，以保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。密切觀察穿刺針負壓針筒內(nèi)有無回血；注意患者面色、呼吸、心率和氧飽和度等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況后及時告知操作者進行處理。檢查中25例患者出現(xiàn)心率升高，指導患者緩慢深呼吸后心率下降；16例患者出現(xiàn)氧飽和度下降，立即暫停操作，給予高流量吸氧，并指導患者深呼吸后，氧飽和度恢復。8例患者出現(xiàn)心率下降至40～50次／min，立即停止檢查，待心率55次／min后，再行操作。

2.2.3 穿刺配合 操作助手密切配合操作醫(yī)師，在常規(guī)EUS操作配合基礎上，做好穿刺的配合。遵醫(yī)囑準備好相應的穿刺針，打開外包裝后，以無菌操作要求拿取穿刺針和負壓針筒，將穿刺針外鞘歸零，拔出活檢帽，用20 mL生理鹽水沖洗活檢孔后，用乙醇紗布擦拭活檢孔，由操作助手遞入穿刺針并固定。待針到達穿刺部位后，由操作助手取出針芯并接上負壓。穿刺過程中，注意觀察患者的生命體征和出血情況。穿刺完畢，協(xié)助操作醫(yī)師關閉注射器負壓，將針退入針鞘，確認固定螺絲調(diào)整至0°并鎖定且穿刺針固定裝置全部松開后再退出穿刺針。由操作第1助手卸下負壓針筒，將穿刺針前端對準玻片，用針芯將穿刺針內(nèi)的體液和組織推出至玻片上，由第2助手推片并行快速現(xiàn)場細胞學染色和鏡檢，組織條放10%福爾馬林固定液內(nèi)送病理檢查，其余組織液和組織碎屑均放入液基細胞培養(yǎng)液中。穿刺結(jié)束后，再次核對標本瓶、涂片、細胞學檢查單上患者的姓名、科別和檢查編號，及時送檢。

2.3 術后處理

2.3.1 安全護理 由于術前患者多使用鎮(zhèn)靜劑，術后易出現(xiàn)頭暈和視物模糊等癥狀，操作護士術后需協(xié)助患者轉(zhuǎn)運交接，防止患者墜床或跌倒。

2.3.2 加強并發(fā)癥的觀察與護理 術后囑患者禁食、禁水12～24 h，臥床休息；保持靜脈通路通暢，監(jiān)測24 h生命體征并記錄；觀察患者有無腹痛、嘔吐、出血或發(fā)熱等癥狀，一旦患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)師?；颊哐宓矸勖肝挥谡７秶鷥?nèi)，且無腹痛等癥狀，術后12 h可進食流質(zhì)或半流質(zhì)并逐漸過渡至普食。檢查后36例患者出現(xiàn)腹部不適或惡心嘔吐癥狀，其中腹痛伴發(fā)熱8例，腹部脹痛17例，惡心嘔吐11例。腹痛伴發(fā)熱患者，術后4～6 h和24 h分別測血清淀粉酶，7例患者血清淀粉酶升高超過正常上限3倍且伴中上腹疼痛，囑患者禁食休息，遵醫(yī)囑予以奧曲肽用藥處理和補液支持后緩解；1例患者血清淀粉酶位于正常范圍內(nèi)，查血常規(guī)存在感染，遵醫(yī)囑給予抗生素用藥處理后治愈。腹部脹痛者，經(jīng)腹部按摩排氣后不適感消失。惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑予以抑酸用藥處理，惡心嘔吐癥狀緩解。

2.3.3 用物處理 退鏡后應用多酶液紗布擦拭內(nèi)鏡，并按內(nèi)鏡清洗消毒常規(guī)消毒超聲內(nèi)鏡和附件，待干備用。協(xié)助醫(yī)師取病變部位組織送病理檢查，并負責發(fā)送內(nèi)鏡報告。

3 討論

EUS-FNAB是診斷胰腺癌的一項新技術，整個操

作過程均在超聲監(jiān)測下完成，使穿刺進針過程中能有效避開血管等結(jié)構(gòu)，以最近的距離對胰腺占位進行穿刺，在超聲實時動態(tài)下能清晰顯示穿刺針道，保證穿刺準確進入胰腺病灶，具有很高的診斷特異性和準確性。術前的充分準備，是有效完成EUS-FNAB檢查的重要前提。與普通的咽部局部麻醉比較，將心理護理與咽喉部局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜用藥相結(jié)合的方法能有效幫助患者以最佳狀態(tài)配合檢查，患者惡心、躁動次數(shù)減少，操作順利。術中監(jiān)護與配合，是保證EUS-FNAB檢查有效完成和保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。熟練的護理配合和對患者的有效指導，能減輕患者的不適，縮短操作時間。密切的監(jiān)護和及時處理，能減少術中并發(fā)癥，降低操作的風險。術后觀察與護理，是避免或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關鍵。出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥的早期預防和及時處理保證了操作的安全性。完善的護理配合對于保證操作的順利進行具有重要意義。護士需將整個過程中所有護理環(huán)節(jié)做到精和細，考慮到檢查過程中存在和潛在發(fā)生的問題，及時采取相應的護理措施，配合醫(yī)師使EUS-FNAB的安全性和成功率得到切實的保障。

［1］Janssen J，K?nig K，Knop-Hammad V，et al.Frequency of bacteremia after linear EUS of the upper GI tract with and without FNA［J］.Gastrointest Endosc，2004，59（3）：339-344.

［2］吳鴻，周晏因.情景式宣教模式在超聲內(nèi)鏡檢查中應用的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（25）：68-70.

［3］楊莉芳.舒適護理在超聲內(nèi)鏡檢查中的評價［J］.基層醫(yī)學論壇，2010，14（3）：12-13.

［4］賈冬梅，趙燕蓓，杭小華.180例經(jīng)纖維支氣管鏡介入微波治療氣道狹窄的護理［J］.中華護理雜志，2001，36（7）：511-513.

R473.6

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1009-8399（2016）06-0052-03

2016-04-16

裴 蓉（1988—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

陳 漪（1970—），女，主管護師，大專，主要從事臨床護理。