誤診為膿皰瘡的急性發(fā)熱性嗜中性皮病并發(fā)感染患者的護(hù)理

陳吉輝，楊禮鳳，王婷婷

誤診為膿皰瘡的急性發(fā)熱性嗜中性皮病并發(fā)感染患者的護(hù)理

陳吉輝，楊禮鳳，王婷婷

Nursing of the patient with Sweet syndrome complicated by skin infection misdiagnosed as impetigo

膿皰瘡；急性發(fā)熱性嗜中性皮??；誤診；護(hù)理

急性發(fā)熱性嗜中性皮病又稱Sweet綜合征，好發(fā)于頭部、頸部和雙上肢（包括手背），也可發(fā)生于身體任何部位。早期皮損為疼痛的紅色丘疹或斑塊，部分患者的斑塊上形成真性水皰或膿皰，是一種少見疾病，平均發(fā)病年齡為30～60歲，嬰兒、兒童及老年人亦可受累。20%以上患者伴有內(nèi)臟惡性腫瘤。Sweet綜合征皮損5～12周內(nèi)可自行消退，但30%以上患者易復(fù)發(fā)[1]?，F(xiàn)將我科收治的在院外誤診為膿皰瘡的急性發(fā)熱性嗜中性皮病并發(fā)感染的1例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，4歲9個(gè)月。因面部、雙小腿紅斑、膿皰2個(gè)月，累及雙上肢1個(gè)月，于2014年12月8日收入我科。入院前患者曾先后3次于兩所醫(yī)院就診，均診斷為膿皰瘡，給予抗生素（青霉素、鹽酸萬古霉素等）、伊曲康唑、依巴斯汀、氯雷他定、莫匹羅星軟膏等藥物治療后皮損無明顯好轉(zhuǎn)，仍有新發(fā)膿皰，體溫未降至正常而出院。系統(tǒng)檢查：一般情況好，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大。皮膚科情況：唇部、唇周、左面頰見紅斑、痂殼及少量粟粒大小膿皰；雙手腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙小腿分布厚層膿痂，按壓痂殼有黃色膿性分泌物滲出，部分痂殼周圍散在針尖至粟粒大小膿皰。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率68.0 mm/h（正常值＜26.0 mm/h）。C-反應(yīng)蛋白87.10 mg/L（＜5 mg/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.00×109/L[（3.5～9.5）×109/L]、中性分葉核粒細(xì)胞百分率82.0%（40%～75%）、淋巴細(xì)胞百分率11.0%（20%～50%）。面部及下肢皮損涂片均未查見細(xì)菌、真菌。生化、心電圖未見明顯異常。右小腿皮損組織病理：灶性表皮角化不全，棘層肥厚伴水腫，真皮淺中層局限區(qū)域密集中性粒細(xì)胞浸潤。皮損直接免疫熒光（DIF）IgA、IgG、IgM、C3均（-）。診斷：急性發(fā)熱性嗜中性皮病并發(fā)感染。

1.2 治療

患者入院后給予靜脈輸入頭孢硫脒75 mg，每日2次靜脈滴注，5 d后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果改為苯唑西林鈉250 mg每日4次靜脈滴注。氯雷他定片5 mg每日1次、馬來酸氯苯那敏片2 mg每晚1次、醋酸潑尼松片10 mg每日2次(早中)、海棠合劑2.5 ml每日4次及硫糖鋁混懸液3 ml每日3次口服。1:20聚維酮碘溶液每日3次濕敷患處；泡沫敷料每日1次及銀離子敷料每2天1次（德國保赫曼公司的德濕威泡沫敷料、德濕銀離子敷料）局部換藥；半導(dǎo)體激光每日3次照射皮損，每個(gè)部位每次10 min。

1.3 結(jié)果

患者住院治療18 d后出院。出院前1 d患兒唇部、唇周、左面頰紅斑變淡，痂殼及膿皰消退，雙手腕、肘關(guān)節(jié)及雙小腿痂殼大部分消退。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.91×109/L。紅細(xì)胞沉降率56.0 mm/h及C-反應(yīng)蛋白67.40 mg/L。半個(gè)月后電話隨訪，患兒唇部、唇周、左面頰、雙手腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙小腿膿痂已完全消退，僅遺留色素沉著。3個(gè)月患者門診隨訪，皮損無復(fù)發(fā)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.62×109/L，紅細(xì)胞沉降率38.0 mm/h及C-反應(yīng)蛋白35.70 mg/L。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征

患者在院外有發(fā)熱，體溫37.8～39℃，入院后體格檢查：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。故需定時(shí)監(jiān)測體溫，做好記錄，給予0.9%氯化鈉溶液漱口。

2.2 創(chuàng)面的護(hù)理

2.2.1 皮損的觀察及清創(chuàng) 患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷口進(jìn)行仔細(xì)檢查，觀察患者皮損糜爛面及水皰的數(shù)量，分泌物的顏色、性質(zhì)及量。有分泌物或痂殼時(shí)用1:20的聚維酮碘溶液浸泡10 min，用拆線剪去除腐皮或壞死組織，再根據(jù)傷口情況選用適當(dāng)?shù)臐裥苑罅蠐Q藥。

2.2.2 皮損感染的管理 除遵醫(yī)囑靜脈輸入抗生素抗感染外，換藥時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范：換藥前清潔換藥室物體表面及地面，用三氧消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2 h；換藥時(shí)，做好手衛(wèi)生，帶好口帽，在無菌技術(shù)下抽取皰液，使用無菌敷料換藥。

2.2.3 皮損滲液管理 患者因皮損瘙癢、搔抓后有較多膿性分泌物滲出，伴有感染。入院后，遵醫(yī)囑用1:20的聚維酮碘溶液換藥，每日3次、共2 d，效果不佳，改為泡沫敷料換藥，每日1次，以吸收分泌物。首先用聚維酮碘消毒，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，根據(jù)傷口的大小，選擇適合的泡沫敷料，緊貼于傷口上，并用無菌紗布保護(hù)，再用膠帶固定。泡沫敷料24 h更換1次。3 d后創(chuàng)面分泌物明顯減少，糜爛面干燥。

2.2.4 皮膚上皮生長期的管理 傷口滲液減少后，上皮開始生長、爬行，采用銀離子敷料為患者換藥。換藥次數(shù)根據(jù)潰瘍面分泌物的量或敷料的干濕情況，決定換藥與否，一般每2～3天1次。通過采用濕性新型敷料和護(hù)士精心細(xì)致?lián)Q藥，11 d后潰瘍面逐漸愈合。

2.3 疼痛的護(hù)理

患者皮損疼痛癥狀明顯，遵醫(yī)囑用半導(dǎo)體激光照射糜爛處，每個(gè)部位每次10 min。此外，護(hù)士換藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、熟練。清潔傷口時(shí)應(yīng)采用流水式的沖洗方法，不宜采用棉球擦洗傷口，除了易損傷新生的肉芽，還對(duì)傷口產(chǎn)生不同的壓力刺激，給患者帶來不同程度的疼痛；流水式?jīng)_洗不僅能徹底清潔傷口，而且比傳統(tǒng)接觸式擦洗更明顯減輕患者的痛苦[2]。另外，換藥時(shí)放一些輕松愉快的兒童音樂，舒緩患者緊張、恐懼的情緒。

2.4 心理護(hù)理

患者患病期間在多家醫(yī)院就診治療，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院的環(huán)境產(chǎn)生恐懼、害怕。家屬陪孩子輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，病情仍未得到控制，心中充滿擔(dān)憂、焦慮，身心承受著巨大的壓力。護(hù)士要關(guān)心、同情、安慰患者及家屬，主動(dòng)與患者及家屬交談，與患者成為好朋友，投其所愛與患者一起做游戲、唱兒歌、朗誦詩歌等，多使用鼓勵(lì)性語言，傾聽技巧，了解患者及家屬的心理變化。主動(dòng)向家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及以往治愈的患者，逐漸消除患者及家屬的恐懼心理，以取得配合，使其以積極的心理狀態(tài)接受治療。

2.5 出院指導(dǎo)

①用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，禁止自行減量或停藥。②皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，穿寬松棉質(zhì)衣褲，禁止使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的沐浴用品，注意防曬。③飲食指導(dǎo)：飲食清淡易消化、高維生素、高蛋白，勿食海鮮及刺激性較大的食物。④加強(qiáng)鍛煉，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。⑤門診復(fù)診指導(dǎo)：據(jù)研究發(fā)現(xiàn)20%的Sweet綜合征患者并發(fā)潛在的惡性疾病，其中血液系統(tǒng)疾病占85%[3]，故告知家屬門診復(fù)查的重要性及時(shí)間安排。

3 討論

急性發(fā)熱性嗜中性皮病是一種反應(yīng)性皮膚急性發(fā)熱性嗜中性皮病，又稱Sweet綜合征，于1964年由Roben Douglas Sweet首次提出[4]。Sweet綜合征主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，四肢及面頸部疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，血中性粒細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高，皮損組織病理檢查提示真皮內(nèi)有密集的中性粒細(xì)胞浸潤。多見于成年女性患者，好發(fā)于春、秋季，病因及發(fā)病機(jī)制不明確，目前多數(shù)認(rèn)為與感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤及細(xì)胞因子有關(guān)[5]。Sweet綜合征是一種原因不明的慢性易復(fù)發(fā)性的紅斑、結(jié)節(jié)性皮膚病，30%的患者易復(fù)發(fā)[3]。為了早期明確診斷，及時(shí)治療，有效控制病情，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，應(yīng)具有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的皮膚科知識(shí)。

該患者開始誤診為膿皰瘡，但最后確診為急性發(fā)熱性嗜中性皮病。雖然最初被誤診，用普通換藥效果不好，但是經(jīng)過精心的護(hù)理工作，患者的皮損很快得以恢復(fù)。對(duì)于疑難病例，應(yīng)該針對(duì)患者的皮損具體分析，采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用，相對(duì)于單一的換藥方案，更能取得較滿意的效果。一方面使用半導(dǎo)體激光進(jìn)行照射，促進(jìn)水皰干凅結(jié)痂，增加組織的生物活性，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，有利于神經(jīng)細(xì)胞的生長和功能恢復(fù)，且可以起到止痛作用；另一方面運(yùn)用新型敷料換藥，可調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解；促進(jìn)多種生長因子的釋放；保持創(chuàng)面恒溫，有利于組織生長[6]。在醫(yī)生明確診斷之前，采用了最佳且及時(shí)的護(hù)理方案，創(chuàng)面愈合效果佳，明顯縮短了住院日。本例患者隨訪3個(gè)月，病情無復(fù)發(fā)。

[1]朱學(xué)駿, 王寶璽, 孫建方, 等. 皮膚病學(xué) [M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011:482-484.

[2]薛姣, 周琴, 吳慶芳, 等. 壞疽性膿皮病傷口治療一例護(hù)理報(bào)告 [J].中國美容醫(yī)學(xué), 2011, 20(9):1472-1473.

[3]王莊斐, 余美嫦, 毛曉燕, 等. 急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者的發(fā)病特點(diǎn)及護(hù)理 [J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(23):5089-5090.

[4]Fazili T, Duncan D, Wani L. Sweet's syndrome [J]. Am J Med, 2010, 123(8):694-696.

[5]曾慶賀, 孟艷, 李玉香. 急性發(fā)熱性嗜中性皮病1例 [J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30(5):318-319.

[6]寧寧, 廖燈彬, 劉春娟. 臨床傷口護(hù)理 [M]. 北京: 科學(xué)出版社, 2013:64-79.

R753.1；R758.6；R473.75

B

1674-1293(2016)06-0402-02

2015-04-09

2015-04-22）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160616

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科（陳吉輝，楊禮鳳，王婷婷）

陳吉輝，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：護(hù)理管理，重癥皮膚疾病護(hù)理、疑難傷口管理E-mail:cjh_111222@126.com