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    高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理配合

    2016-04-04 00:42:21陳雷華
    上海護(hù)理 2016年1期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理配合原發(fā)性肝癌

    田 瑋,陳雷華

    (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

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    高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理配合

    田 瑋,陳雷華

    (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

    關(guān)鍵詞:原發(fā)性肝癌;高強(qiáng)度聚焦超聲;護(hù)理配合

    肝癌是亞洲和非洲國家最常見的惡性腫瘤,是令人類最痛苦的惡性腫瘤之一[1]。目前肝癌的治療首選手術(shù)切除,但臨床上80%左右的原發(fā)性肝癌患者失去了手術(shù)機(jī)會,介入治療成為此類肝癌患者主要治療手段,但其5年生存率僅為7%~10%[2]。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)是一種嶄新、無創(chuàng)性治療癌癥的技術(shù),適用于無法手術(shù)切除的惡性腫瘤及某些良性腫瘤。能在體外定點(diǎn)高溫破壞體內(nèi)深部組織,具備無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、實(shí)時(shí)治療及適形治療等諸多優(yōu)勢,并且可以多次治療,直至將腫瘤組織完全破壞[3]。我院2014年1—11月用JC型HIFU治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌97例,現(xiàn)將治療的護(hù)理配合報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1臨床資料 我院2014年1—11月接受HIFU治療的肝癌患者97例,男72例,女25例,年齡27~81歲,平均年齡57歲。病灶位于右葉為主者56例,左葉為主者41例,肝內(nèi)腫瘤大小為3~15 cm,平均8.6 cm,全部病例均為不能行手術(shù)切除,預(yù)期生存期>3個(gè)月的原發(fā)性肝癌患者。

    1.2治療方法 ①治療設(shè)備:HIFU治療系統(tǒng)由組合探頭、治療床、定位監(jiān)視裝置、功率源、水處理裝置組成,由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制,具有自動腫瘤定位預(yù)設(shè)定靶區(qū)和三維掃描治療,實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控和分析治療的功能。②方法:HIFU主要利用超聲波的可聚焦性和組織穿透性等物理特征,將體外高強(qiáng)度超聲波聚焦在腫瘤病灶處,通過焦點(diǎn)區(qū)高能量超聲波產(chǎn)生的瞬態(tài)高溫效應(yīng),導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)組織溫度在0.5~1 s內(nèi)驟升至70~100℃,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性,發(fā)生凝固性壞死。治療時(shí)根據(jù)B超、CT檢查結(jié)果選擇治療區(qū),無需麻醉,患者以適當(dāng)體位躺在治療床上并制動,治療區(qū)與脫氣水耦合。由組合探頭從體外由線到面治療每個(gè)層面的腫瘤組織,直至完全覆蓋預(yù)定靶區(qū)。

    2 結(jié)果

    97例患者中有5例患者實(shí)施了2次肝區(qū)HIFU治療,92例患者實(shí)施了1次肝區(qū)治療,每次治療時(shí)間為1.5~2 h,治療過程中及治療后生命體征穩(wěn)定,術(shù)后97%的患者肝區(qū)疼痛較治療前緩解。97例患者中有1例患者出現(xiàn)Ⅰ°皮膚灼傷,無特殊處理,自行好轉(zhuǎn);3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛,遵醫(yī)囑使用止痛藥后疼痛緩解;所有病例均未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 護(hù)理配合

    3.1治療前準(zhǔn)備

    3.1.1心理護(hù)理 ①首次治療時(shí)患者多數(shù)不了解HIFU,易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理變化,為使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài),在首次治療時(shí)須向患者及家屬講述高能量聚焦超聲的基本知識和治療經(jīng)過,讓患者了解HIFU的治療過程,使患者消除顧慮。②告知患者在治療前如何配合擺好舒適的體位并協(xié)助醫(yī)師定位,治療中盡量不要移動體位,因稍有活動會造成治療部位移動導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。③如有不適或疼痛應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,以確保整個(gè)治療過程安全順利地完成。④讓療效較好的同類患者進(jìn)行現(xiàn)身說法,使患者獲得實(shí)例治療效果信息,使其感受到巨大的鼓舞力量,從而增加治愈癌癥的信心和勇氣。

    3.1.2儀器及環(huán)境準(zhǔn)備 ①術(shù)前當(dāng)日核對HIFU室常備藥品及搶救用藥,保障藥品基數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換過期藥品。②治療室術(shù)前進(jìn)行常規(guī)空氣消毒。由于治療過程中患者必須充分暴露腹部,衣著較少,及時(shí)開啟空調(diào)并維持室溫28℃左右。③治療床上鋪上床單,完成HIFU室常規(guī)準(zhǔn)備后通知病房送當(dāng)日手術(shù)患者。

    3.1.3皮膚準(zhǔn)備 ①清潔皮膚:術(shù)前1 d清潔皮膚、剃毛,備皮范圍包括腫塊周圍10 cm的皮膚,并檢查皮膚有無破損、皮疹或感染等。②脫氣水準(zhǔn)備:由于超聲波在空氣中會發(fā)生折射[4]。因此,治療時(shí)需以水為媒介介導(dǎo)超聲波進(jìn)入體內(nèi),以減少超聲折射。將自來水輸入脫氣裝置中,經(jīng)脫氣除渣后變?yōu)槊摎馑僮⑷胫委煷驳乃覂?nèi),以保證聚焦超聲準(zhǔn)確。脫氣水的作用是作為傳聲媒質(zhì)把超聲波耦合到人體;抑制溫升,減少皮膚灼傷;避免水中氣體對超聲波傳導(dǎo)的影響[5]。③皮膚脫脂和脫氣:用75%乙醇棉擦拭治療區(qū),使之脫脂,再用負(fù)壓吸引器接脫氣頭,吸去毛孔內(nèi)氣體,以減少超聲治療的界面,脫脂脫氣范圍以超過治療區(qū)3~5 cm為宜[6-7]。脫脂脫氣后用藻膜(如保鮮紙)覆蓋治療區(qū)皮膚,以隔絕空氣。組織的氣穴現(xiàn)象會影響超聲波對組織的穿透力,從而影響HIFU治療效果[8]。通過皮膚脫氣法,把治療區(qū)皮膚毛孔內(nèi)的空氣吸走,增加治療的準(zhǔn)確性。

    3.1.4病情觀察準(zhǔn)備 ①完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血清AFP定量、心電圖、治療前1 d做肝臟病變部位的彩色多普勒超聲檢查,以再次確定病變部位大小、形態(tài),保證治療靶區(qū)準(zhǔn)確。②胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前禁食12 h,禁水6 h,根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用保胃藥,預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。③連接心電監(jiān)護(hù)儀,以便術(shù)中觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖,并給予氧氣低流量持續(xù)吸入。

    3.2治療中配合

    3.2.1固定體位 正確擺位是HIFU治療肝癌的首要條件。治療部位應(yīng)朝向聚焦超聲治療系統(tǒng)的組合治療探頭,故肝臟右葉癌灶常為右側(cè)臥位,左葉癌灶用俯臥位。①充分暴露治療區(qū)皮膚。由于治療床特殊的中空設(shè)計(jì),在沒有外力支撐情況下患者容易因重力效應(yīng)向水囊下陷,所以要用吊帶抬高患者的肩背部及恥上部。②協(xié)助患者上治療床并協(xié)助醫(yī)師擺位,擺右側(cè)臥位時(shí),右手向下向前彎曲,左手在上,兩手分別用軟托承托;俯臥位時(shí),患者上肢可放于頭部或下垂于治療床邊,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并墊小枕,脛前下端置小棉枕。③固定體位時(shí),將患者關(guān)節(jié)擺于功能位置,并用吊帶、海綿墊配合避免受壓,注意腋下、腹股溝等局部皮膚的保護(hù),以患者舒適、安全為原則。

    3.2.2水溫調(diào)控 HIFU治療系統(tǒng)治療水囊所使用的都是脫氣的冷卻水,要求定時(shí)更換。一般情況下水溫較低,起到傳導(dǎo)聲能同時(shí)冷卻皮膚的作用。如果治療功率較大,脫氣水沒有及時(shí)更換,則局部皮膚升溫較高,則很容易灼傷皮膚,影響HIFU的繼續(xù)治療[9]。因此,治療過程中要密切關(guān)注水囊中水溫的變化,每30 min測水溫1次,保持水溫18~25℃,當(dāng)水溫超過25℃時(shí),更換水囊脫氣水,從而達(dá)到降溫的目的。

    3.2.3病情觀察 ①連接心電監(jiān)護(hù)儀:嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖波、血氧飽和度等,15 min記錄1次,如有異常及時(shí)告知醫(yī)師。②吸氧:予低流量持續(xù)吸氧,以保持患者呼吸道通暢。③維持一路靜脈通路:遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。④預(yù)防壓瘡:長時(shí)間使患者處于同一種體位使得皮膚壓瘡的發(fā)生率大大增加。應(yīng)定時(shí)檢查受壓皮膚情況,治療間隙,可用手伸入水囊中們診治療區(qū)的皮膚,也可用小鏡子放入水囊中治療區(qū)下面,借助電筒光照射鏡面,通過鏡面觀察局部皮膚情況[10]。若皮膚有劃痕、水泡、硬節(jié)或桔皮樣改變,說明皮膚已有損傷,應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑤疼痛的觀察:患者有時(shí)治療區(qū)皮膚有電擊感、擠壓感、燒燙感,此時(shí)應(yīng)檢查水量是否充足,以防超聲波未隔水而直接發(fā)射至皮膚,如水量足則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)電功率;如患者述疼痛,應(yīng)仔細(xì)詢問疼痛起始時(shí)間及性質(zhì),以判斷是癌性疼痛還是治療性疼痛。

    3.3治療后護(hù)理

    3.3.1基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者臥床休息12~24 h,避免劇烈活動,注意休息和保暖,避免受涼感冒。指導(dǎo)患者可進(jìn)少量流質(zhì),若無不適,逐步過渡到普食,飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化為原則。

    3.3.2皮膚護(hù)理 經(jīng)HIFU治療后,皮膚受超聲波影響變薄,易破損,應(yīng)穿柔軟、寬大的衣褲,防止擦傷皮膚。①判斷皮膚灼傷程度:Ⅰ°灼傷表現(xiàn)為局部紅腫,無水泡、無劃痕,皮膚完整;Ⅱ°灼傷表現(xiàn)為有數(shù)條灼痕,伴有水泡;Ⅲ°灼傷表現(xiàn)為局部橘皮樣、棕黑色或焦炭樣。②皮膚灼傷的處理:一般以局部皮膚腫脹和Ⅰ°燒傷最多??捎妹砉g歇冷敷,15 min/次,間歇20 min,如此循環(huán)24 h,以降低局部皮膚及深部組織溫度,防止熱力繼續(xù)作用于傷處使其加深,并可減少組織滲出和水腫,減輕疼痛。Ⅱ°灼傷如水泡≤1 cm× 1 cm時(shí),予紅汞藥水外涂2次/ d,覆蓋無菌紗布防止水泡皮膚破損;如水泡>1 cm×1 cm時(shí),在無菌條件下用注射器穿刺抽吸,外涂紅汞藥水后用無菌紗布覆蓋。另外,還可給予肝素鈉乳膏局部外涂每日6次,以減少炎性介質(zhì)釋放,減輕組織水腫;或水泡上覆蓋無菌紫草油紗布,以促進(jìn)水泡吸收。深Ⅱ°及Ⅲ°創(chuàng)面可用1%的磺胺嘧啶銀霜包扎,由周圍健康皮膚爬行修復(fù);也可切除局部燒傷皮膚后縫合,并使用抗生素防止感染;如需植皮,做好供皮區(qū)準(zhǔn)備和手術(shù)后護(hù)理。

    3.3.3疼痛護(hù)理 術(shù)后患者可出現(xiàn)治療區(qū)疼痛,本組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛,應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及與治療的關(guān)系,分別給予對癥處理、局部熱敷、藥物止痛,可按疼痛的程度,根據(jù)WHO的三階梯止痛原則給藥,常用藥物有消炎痛栓、多瑞吉貼劑、嗎啡控釋片、強(qiáng)痛定等。并在精神上給予支持,耐心傾聽患者的傾訴,分散患者的注意力,告訴患者治療成功的例子,使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

    3.3.4病情觀察 ①密切觀察患者的生命體征及意識變化,予心電監(jiān)護(hù),每半小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度,共5次,如有情況變化及時(shí)記錄。②部分患者可有發(fā)熱,主要是壞死組織在體內(nèi)吸收形成的吸收熱和超聲聚焦治療中振動能量不斷轉(zhuǎn)變成熱能而使自身溫度升高的結(jié)果[11]。連續(xù)3 d監(jiān)測體溫,按照發(fā)熱患者的處理原則處理。

    3.3.5并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①肝功能損害:HIFU治療后殘肝功能的代償再生能力有限,因此肝功能的監(jiān)測是主要護(hù)理問題。術(shù)后定期復(fù)查肝功能和水電解質(zhì)情況,觀察皮膚、鞏膜的顏色,判斷有無黃疸加重;定期測量腹圍并記錄;記錄24 h尿量,進(jìn)行全身支持和保肝治療,補(bǔ)充蛋白質(zhì)、防止和糾正低蛋白血癥等;及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的急慢性肝功衰竭。②周圍組織器官損傷:HIFU的高能量聚焦超聲波在破壞腫瘤病灶時(shí),可能影響鄰近組織器官的組織結(jié)構(gòu)和功能[12]。觀察呼吸運(yùn)動,有無胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀和體征,以了解有無肺、胸廓等損傷及胸腔積液;觀察大便性狀,如有無便血,從而了解有無腸道損傷。97例患者中未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    4 小結(jié)

    HIFU是真正的無創(chuàng)傷治療,被國內(nèi)外專家稱之為“21世紀(jì)腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)”,被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“腫瘤的綠色治療工程”。此治療為晚期肝癌或肝功能較差不能手術(shù)切除的患者提供了一個(gè)新的重要治療手段。對治療效果而言,治療是前期工作,護(hù)理是后期工作,只有兩方面結(jié)合起來,才能避免或減少HIFU治療的并發(fā)癥,有利于患者早日康復(fù)。

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    通信作者:陳雷華(1980—),女,主管護(hù)師,專科,主要從事護(hù)理管理。

    作者簡介:田 瑋(1985—),女,護(hù)師,本科,主要從事臨床護(hù)理。

    收稿日期:2015-04-30

    中圖分類號:R473.73

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

    文章編號:1009-8399(2016)01-0038-03

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