青少年原發(fā)性精索靜脈曲張?jiān)\治進(jìn)展

劉星辰 胥蕓蕓 王芳 孟瑞霞 彭程田躍軍 常健博 盧紅利 丁楠 夏學(xué)陽(yáng)綜述 董治龍審校

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科

青少年原發(fā)性精索靜脈曲張?jiān)\治進(jìn)展

劉星辰1胥蕓蕓2王芳1孟瑞霞1彭程1田躍軍1常健博1盧紅利1丁楠1夏學(xué)陽(yáng)1綜述 董治龍1審校

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科

精索靜脈曲張（Varicocele ,VC）是小兒泌尿外科中最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)疾病之一。VC在小于10 歲的男孩中相對(duì)少見(jiàn)，而在青春期時(shí)患病率可上升至8%～16%，在15～19年齡段的青少年中，VC發(fā)生率大約為15%，和成年男性患病率基本相同［1,2］。由于大多數(shù)青少年VC患者來(lái)就診時(shí)是無(wú)癥狀的，未來(lái)是否會(huì)自發(fā)改善，是否影響生育能力，手術(shù)能否改善患者生育能力［3-5］？盡管過(guò)去幾十年針對(duì)青少年VC做了很多重要的研究，但是有關(guān)它的診斷和治療仍充滿爭(zhēng)議，本文將對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

一、診斷

通常情況下，青少年VC患者是無(wú)癥狀的, 偶因陰囊墜脹、 睪丸不適就診, 且有臨床證據(jù)表明大部分有癥狀患者術(shù)后睪丸疼痛能得到緩解，因此如患者不適癥狀嚴(yán)重應(yīng)該積極考慮行手術(shù)干預(yù)。但是大多數(shù)青少年VC患者是無(wú)癥狀的，此類患者評(píng)估應(yīng)聚焦在識(shí)別可能導(dǎo)致未來(lái)不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素為目標(biāo)。目前常用的評(píng)價(jià)生育功能的指標(biāo)有：VC評(píng)分、睪丸體積測(cè)量、精索靜脈彩超檢查、激素水平測(cè)定以及精液分析

（一）VC評(píng)分

VC評(píng)分為最經(jīng)典的指標(biāo)，但其與睪丸發(fā)育異常之間的關(guān)系尚不明確，也沒(méi)被證實(shí)與青少年患者精液參數(shù)有直接的關(guān)系［6,7］，但一些研究表明手術(shù)后，睪丸萎縮得到一定程度的恢復(fù)，提示了VC和睪丸體積異常間存在聯(lián)系［4］。因此不將單獨(dú)的VC評(píng)分作為手術(shù)修復(fù)的指標(biāo)。具體分為三級(jí)：1級(jí)為增加腹壓可以觸及曲張靜脈，2級(jí)為站立時(shí)可以觸及曲張靜脈，3級(jí)為站立時(shí)可見(jiàn)曲張靜脈。

（二）睪丸體積測(cè)定

在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，通常認(rèn)為左右睪丸體積相差10%～20% 以上或者2～3mL以上者有臨床意義。和右側(cè)睪丸相比，萎縮通常可以用萎縮指數(shù)評(píng)估，即：（右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積）/（右側(cè)睪丸體積），或者運(yùn)用睪丸體積差（TVDiff）類似于腎功能評(píng)估，即：TVDiff=（右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積）/（總睪丸體積）。兩個(gè)公式可以互換，即使是微小的睪丸體積差也可以很容易地從一種公式轉(zhuǎn)換為另一種且具有近乎完美的精確度［8］。Paltiel 等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用Prader and Rochester 睪丸測(cè)量?jī)x以及體內(nèi)超聲對(duì)睪丸體積進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量睪丸容積比睪丸測(cè)量?jī)x更加精準(zhǔn)，但是超聲測(cè)量睪丸時(shí)存在一定的主觀誤差［9］。睪丸測(cè)量?jī)x可以有效的監(jiān)測(cè)睪丸的生長(zhǎng)，足以用來(lái)評(píng)估顯著差異［10］。泌尿外科醫(yī)生可以綜合考慮采取何種測(cè)量方法，但是極為重要的一點(diǎn)是任何一次單一測(cè)定的數(shù)據(jù)都不應(yīng)作為評(píng)判手術(shù)治療的參考。對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，在整個(gè)青春期多時(shí)間點(diǎn)同種方法連續(xù)測(cè)量睪丸體積可以獲得極有臨床指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。

（三）精索靜脈彩超檢查

有研究指出VC患者精索內(nèi)靜脈血液返流峰值（PRF）可以作為睪丸損傷的早期跡象，當(dāng)PRF＞38cm/s，睪丸萎縮發(fā)生更早且預(yù)后也更差，因此有學(xué)者提出當(dāng)PRF＞38cm/s，睪丸萎縮指數(shù)達(dá)到15% 而非20%時(shí)就應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療而不是繼續(xù)觀察［11］。

（四）激素水平測(cè)定

有研究提出在部分VC患者中會(huì)出現(xiàn)性腺功能減退等內(nèi)分泌的紊亂，但是尚未達(dá)成共識(shí)，部分研究表明術(shù)后患者的睪酮水平有一定程度的上升、受GnRH調(diào)控的FSH反應(yīng)性增加，性腺功能減退癥可能成為成人患者的手術(shù)指征。但大多數(shù)內(nèi)分泌水平的研究均針對(duì)成年人，在青少年患者中這是一個(gè)重要研究領(lǐng)域，對(duì)無(wú)法獲取精液、缺乏癥狀及睪丸體積正常的青少年VC患者應(yīng)考慮測(cè)量T水平。但是青少年患者手術(shù)前后激素變化水平尚有待研究，且青少年睪酮正常范圍尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用較廣泛的是加拿大圖書(shū)館根據(jù)年齡和Tanner分期倡議的參考范圍（表1，表2）［3］，其中Tanner分期是目前應(yīng)用較廣泛的根據(jù)個(gè)體性器官和第二性征發(fā)育情況制定的發(fā)育水平分期方法［12］。Kulle等在最近的一項(xiàng)研究也得出了類似的睪酮水平［13］（表3）。

表1 年齡相關(guān)的青少年生育激素參考范圍［3］

表2 Tanner（發(fā)育）分期相關(guān)的青少年生育激素參考范圍［3］

表3 Tanner分期及年齡相關(guān)的青少年T參考范圍［13］

（五）精液分析

連續(xù)的精液分析異常伴或不伴睪丸萎縮都是精索靜脈曲張修復(fù)的手術(shù)指征，但是青少年手淫取精可能存在一些生理及倫理上的問(wèn)題，對(duì)于一些無(wú)法通過(guò)手淫取精法獲得精液和排斥手淫取精法的患者，可以采用人工輔助取精技術(shù)：陰莖震動(dòng)刺激法（如電動(dòng)按摩取精等）、經(jīng)直腸電刺激取精術(shù)等方法獲取精液。如果通過(guò)上述方法仍無(wú)法獲得精液或精液中無(wú)精子存在且強(qiáng)烈擔(dān)心以后遇到生育問(wèn)題的患者，還可采用外科取精術(shù)：附睪穿刺取精術(shù)、睪丸穿刺取精術(shù)或睪丸顯微取精術(shù)，對(duì)有要求的患者可以通過(guò)精液冷凍保存技術(shù)長(zhǎng)期保存生育能力［14］。

需要注意的是，青少年的精液參數(shù)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究分析對(duì)比了那些需要冷凍精子保存生育能力的青少年和成年癌癥患者在開(kāi)始治療癌癥前的平均精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率，他們認(rèn)為不考慮這些潛在疾病時(shí)，青少年一旦可以產(chǎn)生精子，其精液參數(shù)和成人基本相同［15-18］（表4）。但此類患者潛在疾病對(duì)精液質(zhì)量的影響程度，能否作為健康青少年精液分析的標(biāo)準(zhǔn)尚有待證實(shí)。

表4 青少年和成人精液參數(shù)對(duì)比（±s）

表4 青少年和成人精液參數(shù)對(duì)比（±s）

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二、治療

對(duì)青少年VC患者的處理一直存有爭(zhēng)議。最近一項(xiàng)研究調(diào)查了美國(guó)小兒泌尿外科醫(yī)生對(duì)于VC患者的處理過(guò)程。如果確定雙側(cè)睪丸存在顯著差異，32%的小兒泌尿科醫(yī)生建議立即介入手術(shù)，59%的醫(yī)生建議重復(fù)測(cè)量6至12個(gè)月；當(dāng)確定沒(méi)有體積差時(shí)37%的醫(yī)生認(rèn)為患者無(wú)需隨訪，23%的醫(yī)生建議患者就診于不孕不育?？?，31%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該評(píng)估精液分析；有趣的是57%的醫(yī)生從未送檢過(guò)患者的精液［19］。Pastuszak等［20］同樣調(diào)查了其他協(xié)會(huì)的小兒泌尿科醫(yī)生，大部分受訪醫(yī)生實(shí)施手術(shù)是因?yàn)榛紓?cè)睪丸萎縮，而有些則是僅僅根據(jù)VC分級(jí)。只有39%的醫(yī)生選擇手術(shù)是因?yàn)榫簠?shù)的改變，并且89%的醫(yī)生不知道手術(shù)后患者未來(lái)的生育狀況。不幸的是這兩項(xiàng)調(diào)查依從性都不高（28%至54%），最終的治療模式無(wú)法達(dá)成共識(shí)。

睪丸體積縮小和精液分析結(jié)果異常間常存在相關(guān)性，尤其是睪丸體積相差較大時(shí)，精液參數(shù)更容易異常，在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)之一［19-21］。許多研究從不同的角度對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的選擇進(jìn)行了討論，一部分外科醫(yī)生認(rèn)為兩側(cè)睪丸體積相差10%或20%以上時(shí)，需要手術(shù)治療［19,22］。但也有研究表明：存在此類差異的患者近80%在日后可自然消除而無(wú)需手術(shù)治療［5,23］。雖然早期修復(fù)可能會(huì)阻止不育癥，但是若對(duì)此類青少年VC患者均行手術(shù)修復(fù)治療，則會(huì)納入大量非必須手術(shù)患者，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［5］。直到成年出現(xiàn)不育問(wèn)題再行手術(shù)，雖然會(huì)避免不必要的手術(shù)，但可能會(huì)影響最終的結(jié)果，約30%的患者精液參數(shù)無(wú)改善［24］，所以只有提出了行之有效的納入標(biāo)準(zhǔn)，外科治療才可能在臨床中被正確應(yīng)用。

（一）手術(shù)指征

美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)男性不育最佳決策委員會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)實(shí)踐委員會(huì)給出四項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)，但是均為成人適用。青少年VC修復(fù)術(shù)應(yīng)當(dāng)僅在存在客觀的睪丸體積減小時(shí)考慮，沒(méi)有客觀的睪丸萎縮證據(jù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)持每年隨診精液分析或者超聲監(jiān)測(cè)加速睪丸損傷的早期跡象（精索內(nèi)靜脈血液返流峰值PRF）。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)近期對(duì)于VC發(fā)布了類似的指南，其對(duì)象包含了青少年群體：（1）臨床檢查證實(shí)存在睪丸發(fā)育異常的VC患者；（2）沒(méi)有證據(jù)表明精液分析正常的不育患者或無(wú)臨床癥狀的VC患者可以在外科治療中獲益；（3）僅對(duì)于有臨床癥狀的VC、精子減少癥、不育超過(guò)兩年的患者或者其他原因無(wú)法解釋的不育患者，方才考慮VC修復(fù)術(shù)［25］。

因此我們建議對(duì)睪丸體積正常的青少年患者：每?jī)赡隃y(cè)定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達(dá)到5；對(duì)睪丸體積異常的青少年患者，每一年測(cè)定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達(dá)到5，在此期間若睪丸總體積持續(xù)低下考慮手術(shù)治療。滿15歲或Tanner分期達(dá)到5的青少年患者可行精液分析、內(nèi)分泌檢查（T，E2，F(xiàn)SH，LH，SHBG，抑制素B和AMH）及睪丸體積測(cè)量，若連續(xù)兩次以上的精液分析異常建議手術(shù)治療，若精液分析正常，可于18歲時(shí)重復(fù)測(cè)量睪丸體積及精液分析。

（二）手術(shù)方式

VC修復(fù)術(shù)的手術(shù)方式有很多，包括經(jīng)腹路徑、腹膜后路徑、腹股溝區(qū)顯微路徑及腹腔鏡路徑的動(dòng)靜脈結(jié)扎、切除及限流手術(shù)。是否選擇外科治療的關(guān)鍵，在于其能否逆轉(zhuǎn)青少年VC患者出現(xiàn)的睪丸萎縮以及精液質(zhì)量下降，不選擇外科治療是否會(huì)繼續(xù)加重這些狀況？多項(xiàng)研究均得出結(jié)論，通過(guò)手術(shù)治療可以在不同程度上改善患者精液分析結(jié)果，逐步恢復(fù)睪丸體積，使患者在生育能力方面獲益［4,26,27］，因此符合前述指南條件的患者有足夠的證據(jù)支持患者行手術(shù)治療。

（三）并發(fā)癥

主要包括鞘膜積液、治療失敗或病情復(fù)發(fā)以及睪丸萎縮。鞘膜積液最常發(fā)生于非顯微手術(shù)的患者，原因多為術(shù)中不慎結(jié)扎相關(guān)淋巴管。外科顯微鏡能夠使外科醫(yī)生清晰地分離腹股溝淋巴管及動(dòng)靜脈，極大程度地避免了誤扎。治療失敗或病情復(fù)發(fā)主要和術(shù)者的手術(shù)操作水平及外科顯微鏡的使用情況相關(guān)，推薦手術(shù)操作者自腹股溝管下方進(jìn)行組織分離，此處可以提供良好的操作視野和靜脈結(jié)扎路徑［4,28］。睪丸動(dòng)脈損傷或結(jié)扎可以造成睪丸萎縮和生精上皮損傷，外科顯微鏡、腹腔鏡放大成像技術(shù)以及術(shù)中多普勒測(cè)定可以避免動(dòng)脈的損傷。若睪丸動(dòng)脈不慎結(jié)扎，此時(shí)睪丸的血供多由輸精管動(dòng)脈提供，需告知患者未來(lái)欲行輸精管切除術(shù)時(shí)有造成睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)［29］。無(wú)論對(duì)于成人還是青少年，腹股溝下顯微VC修復(fù)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低。相較于開(kāi)放性手術(shù)，腹腔鏡及顯微外科修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯，能夠在提升精液質(zhì)量的同時(shí)，降低鞘膜積液發(fā)生率和VC復(fù)發(fā)率［4,8,30,31］。

（四）其他治療

盡管大多數(shù)醫(yī)生均推薦外科手術(shù)治療方案，經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)仍舊是一項(xiàng)耐受性良好且性價(jià)比高的治療手段。研究表明其治療手段可以提高精子濃度、活力和改善精子形態(tài)，但沒(méi)有改變患者的內(nèi)分泌狀況［25,32］，且經(jīng)皮栓塞術(shù)鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率較高、效果變異很大、依賴于放射專家操作技術(shù)及存在放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)［33］。

結(jié) 論

青少年VC治療的目的是未來(lái)獲得生育上的成功，過(guò)度治療和治療不及時(shí)都會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或增加患者的不育風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，精液參數(shù)異常是最合理的預(yù)測(cè)將來(lái)的生育狀況的檢查，但是青少年患者獲取精液分析困難，在獲得精液分析之前應(yīng)該先用睪丸測(cè)量器評(píng)估雙側(cè)睪丸大小。睪丸體積正?；蜉p微萎縮，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持至少每年一次的定期隨訪至成年生育后或至可以提供精液分析及睪酮水平，如果睪丸萎縮明顯，精液參數(shù)異常，雄激素化驗(yàn)結(jié)果異?；蛘呋颊甙Y狀明顯（少見(jiàn)），應(yīng)該討論是否行VC修復(fù)術(shù)，防止成年后遇到生育問(wèn)題。治療上，腹腔鏡及顯微外科修復(fù)手術(shù)在改善精液質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥更有優(yōu)勢(shì)。

致謝：本課題受（1）SIRT1在前列腺癌發(fā)生發(fā)展中的作用及機(jī)制研究（國(guó)家青年科學(xué)基金， 81402122）；（2）西北地區(qū)LOH在2型糖尿病患者發(fā)病情況及睪酮補(bǔ)充治療的探討（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，14020210558）基金項(xiàng)目資助

青少年；不育, 男性；精索靜脈曲張

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（2016-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.017

R697.24