宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠手術(shù)治療1例報(bào)道

張 偉，胡婷玉*（. 中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 00433；. 中國(guó)人民解放軍第八五醫(yī)院，上海 0005）

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宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠手術(shù)治療1例報(bào)道

張 偉1，胡婷玉2*
（1. 中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2. 中國(guó)人民解放軍第八五醫(yī)院，上海 200052）

【關(guān)鍵詞】妊娠；手術(shù)

Operation treatment of 1 cases of intrauterine pregnancy with ectopic pregnancy

ZHANG Wei1, HU Ting-yu2*
(1. Chinese people liberation of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2. No.85 Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床，俗稱宮外孕，其發(fā)病率約2%。而宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1/30000次自然妊娠，近年因輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率明顯升高，1989年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)首先得出體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后復(fù)合妊娠的發(fā)病率為0.59%[1]。且往往該類患者不孕癥居多，要求保留宮內(nèi)胚胎意愿強(qiáng)烈，盡早識(shí)別該疾病，積極處理宮外妊娠病灶，減少對(duì)宮內(nèi)胚胎損傷尤其重要?，F(xiàn)報(bào)道我科1病例。

1 病例報(bào)告

患者為36歲女性，10年前行早孕負(fù)壓吸宮術(shù)1次，為繼發(fā)性輸卵管管性不孕。此次因停經(jīng)54天，下腹隱痛2天，2014年12月3日入院。平素月經(jīng)規(guī)則：3-4/28-30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2014年10月10日，行經(jīng)如常。2014年10月28日在我院行IVF術(shù)，無(wú)早孕反應(yīng)。12月1日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性下腹隱痛，無(wú)肛門墜脹感。12月4日開(kāi)始偶有少量陰道粉色分泌物流出，無(wú)組織物排出。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，移動(dòng)性濁音（-）。婦科檢查：外陰：已婚型。陰道：暢。宮頸：光，無(wú)舉痛；宮體：前位，增大如孕7周大小，質(zhì)中，無(wú)壓痛。附件：右側(cè)附件區(qū)增厚，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及異常。12月2日外院盆腔B超提示“子宮大小53*61*47 mm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，宮腔內(nèi)見(jiàn)25*19 mm孕囊圖像，有胚芽及心管搏動(dòng)，胚芽長(zhǎng)11 mm。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)范圍約20*19 mm混合性包塊，邊界清，內(nèi)見(jiàn)10*9 mm囊性結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯卵黃囊”。12月6日復(fù)查盆腔B超：“右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)范圍約25*26 mm混合性包塊，內(nèi)見(jiàn)10*9 mm囊性結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯卵黃囊”?？紤]異位妊娠包塊增大，期待治療有大出血風(fēng)險(xiǎn)，故告知患者有關(guān)情況后，12月8日在連續(xù)硬膜外麻醉下行腹腔鏡檢查術(shù)，腹腔鏡下見(jiàn)：子宮增大如孕8周大小，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部近宮角處膨出，直徑約2.5 cm，充血飽滿。盆腔未見(jiàn)積血及積液。向患者代理人交代情況，轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，切除右側(cè)輸卵管間質(zhì)部，切除組織見(jiàn)絨毛，術(shù)后予預(yù)防感染、黃體酮保胎治療。最后診斷：1、右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠；2、宮內(nèi)妊娠早期。后在我院建卡產(chǎn)檢，足月剖宮產(chǎn)分娩一活嬰，新生兒ApGar評(píng)9～10分，無(wú)畸形。

2 討 論

因輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠發(fā)病率明顯上升，其早期診斷很重要。因?qū)m內(nèi)妊娠的存在，滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）且維持較高水平，使其多缺乏異位妊娠的典型癥狀：腹痛，附件包塊，腹膜刺激征，子宮增大，往往出現(xiàn)異位妊娠破裂大出血時(shí)才就診，易危及孕母及宮內(nèi)胎兒生命。

在臨床工作中，需提高對(duì)本疾病的妊娠，如存在高危因素，排卵后第12天、14天、26天，血HCG值較高，需考慮多胎妊娠可能，超聲檢查需常規(guī)檢查雙側(cè)附件，必要時(shí)候需選擇陰道超聲，研究表明陰式超聲對(duì)于復(fù)合妊娠的診斷其敏感性可達(dá)92.4%，特異性可達(dá)100%[2]。

做到早診斷、早治療。原則上：一經(jīng)確診，需積極處理異位妊娠灶，避免腹腔內(nèi)大出血的發(fā)生。

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的患者，往往不孕癥居多，其有強(qiáng)烈的生育愿望，故在處理中需兼顧宮內(nèi)胚胎情況。異位妊娠一般在停經(jīng)6～8周時(shí)發(fā)現(xiàn)，而正是宮內(nèi)胚胎組織快速分化階段，對(duì)有害物質(zhì)、藥物等較敏感，易造成畸形。故在藥物選擇方面需遵循：使用安全有效的藥物、使用最小有效劑量。故該病例我們選擇的是連續(xù)硬膜外麻醉，藥物用量少，血清濃度低，目前已有許多孕期使用利多卡因、布比卡因的報(bào)道，尚未發(fā)現(xiàn)增加了致畸率，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒、嬰兒造成直接的損傷[3-4]。

該病例，我們的手術(shù)方案是腹腔鏡手術(shù)，相比開(kāi)腹手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)可明確診斷[5]。年輕無(wú)心肺功能異常的女性，大多可以耐受氣腹壓力，且腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠子宮的擠壓、牽拉少，減少了對(duì)子宮、卵巢的機(jī)械性刺激，術(shù)后加強(qiáng)保胎治療，其療效較確切。但該患者為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其血運(yùn)豐富，宜大出血，且腹腔鏡下縫合不滿意，易導(dǎo)致中晚孕期自發(fā)性子宮破裂，故告知其家屬后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。我國(guó)相關(guān)研究表明無(wú)論是開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)對(duì)宮內(nèi)活胎都不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠經(jīng)手術(shù)治療，宮內(nèi)妊娠率約為83.33%[6]。

綜上所述，在宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠時(shí)，積極處理異位妊娠灶，能有效減少腹腔大出血發(fā)生的概率，可選擇腹腔鏡檢查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定進(jìn)一步手術(shù)方案，術(shù)后加強(qiáng)保胎治療，以期獲得滿意的妊娠結(jié)局。在腹腔鏡手術(shù)中，我們需注意：1.控制氣腹壓，過(guò)高的氣腹壓會(huì)減少子宮血流，導(dǎo)致胚胎缺氧、酸中毒。2.需由有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)生手術(shù)，能迅速處理病灶、快速止血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)子宮、卵巢的機(jī)械性刺激，減少胚胎在CO2、藥物中暴露的時(shí)間。3、不能使用冷鹽水沖洗腹腔，易刺激子宮誘發(fā)宮縮。

參考文獻(xiàn)

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[2] Li X H,Ouyang Y,Lu G X.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound in Obstetrics ＆Gynecology,2013,41 (5):563-569.

[3] 成忠平,苑妍新,陳衛(wèi)民,等.0.25%左旋布比卡因與羅哌卡因用于小兒骶管阻滯時(shí)效性的比較[J].實(shí)用藥物與臨床,2010,13(1):18-19.

[4] 徐 敏,董有靜,苑妍新,等.不同劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)患者循環(huán)的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2010,13(1):12-15.

[5] 張彩霞.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠療效對(duì)比研究[J].中國(guó)性科學(xué),2012,21(7):35-37.

[6] 李 怡,吳 濤,王曉紅,等.體外受精－胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)外復(fù)合妊娠分析.中國(guó)婦幼健康研究,2010(1):52-53.

本文編輯：吳 衛(wèi)

作者簡(jiǎn)介：張偉（1992-），男，河北衡水人，本科在讀，研究方向：婦科疾病的診療

通訊作者：胡婷玉，Tel：13918078436

【中圖分類號(hào)】R714.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2016.01.017.02