龍家俊診治難治性疾病的經(jīng)驗(yàn)

陳 新 程凌云

（1.南京市玄武區(qū)中醫(yī)院，江蘇南京210018；2.南京市玄武區(qū)玄武門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇南京210009）指導(dǎo)：龍家俊

江蘇省名中醫(yī)龍家俊主任中醫(yī)師，其父龍步云系南京市名中醫(yī)，生前從事臨床、教學(xué)工作70年。龍家俊自幼秉承家學(xué)，工作50年來(lái)在臨床、教學(xué)、科研等方面屢有建樹(shù)，被南京中醫(yī)藥大學(xué)聘為教授，自2006年起在南京市中醫(yī)院金陵名醫(yī)館開(kāi)設(shè)專家門診，診治中醫(yī)疑難病。筆者有幸?guī)煶旋埣铱≈魅味嗄?，精研龍師中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，獲益良多。茲將龍家俊主任診治難治性疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 難治性疾病病因認(rèn)識(shí)——七淫、八情

難治性疾病，是指臨床診斷明確，但缺乏治療手段，或治療效果不佳的疾病。龍師認(rèn)為，凡診治疾病，尤其是難治性疾病，必須明析病因，方能有的放矢，此乃確立治療方案的首要步驟。宋·陳無(wú)擇云：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，癥忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因?！饼垘熣J(rèn)為，隨著時(shí)代變遷，古今人們的生存環(huán)境、體質(zhì)不盡相同，尤其是生存環(huán)境（自然、社會(huì)）的復(fù)雜性，今時(shí)遠(yuǎn)非古時(shí)能比，故“三因”理論，放之現(xiàn)今，需要完善。結(jié)合臨床實(shí)踐，龍師提出“七淫、八情”理論，治療用藥時(shí)要考慮其中。

1.1 七淫 龍師將由人類發(fā)明生產(chǎn)且對(duì)人體有害的物質(zhì)，或被有害物質(zhì)污染的空氣、水土及食物，傳統(tǒng)所論“疫癘之氣”，一起統(tǒng)稱為“毒邪”。龍師認(rèn)為，毒邪，尤其是現(xiàn)代環(huán)境污染之毒邪，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，根據(jù)污染（毒邪）性質(zhì)的不同，大體可分為化學(xué)性、物理性和生物性?，F(xiàn)代環(huán)境中，人們幾乎每時(shí)每刻都承受此三種污染的侵蝕，毒邪的傳遞過(guò)程，單純從食物鏈來(lái)看，植物在受到污染的空氣、水及土壤中生長(zhǎng)，食用此類受污染植物的動(dòng)物，也同樣遭受污染，且從植物到動(dòng)物，其所含有害物質(zhì)的濃度是逐級(jí)遞增的，人處于食物鏈的頂端，是遭受污染危害最嚴(yán)重的。事實(shí)上，現(xiàn)實(shí)中污染（毒邪）模式要復(fù)雜得多。以個(gè)體為例，維持人體生命活動(dòng)，需要呼吸，而大氣是遭受污染的，需要飲食，而飲食原料在其生長(zhǎng)過(guò)程中是遭受污染的，在其制作過(guò)程中，還可能存在二次污染，因此由外感毒邪導(dǎo)致的疾病，臨床越發(fā)多見(jiàn)，且常與其他外感之邪纏夾為患，伴隨疾病的整個(gè)過(guò)程，是促使常見(jiàn)易治病轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性疾病的重要因素，故毒邪應(yīng)引起醫(yī)生足夠重視。龍師認(rèn)為有必要將“外感毒邪”作為第七淫，增加到“傳統(tǒng)六淫”理論中，稱之“外感七淫”。

1.2 八情 現(xiàn)代社會(huì)人們的生活節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)也越發(fā)激烈，來(lái)自學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作等各方壓力嚴(yán)重影響人們健康。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，難治性疾?。ㄈ珙^痛、失眠、胃潰瘍、陽(yáng)痿、女子月經(jīng)不調(diào)以及各種腫瘤等）的發(fā)生和轉(zhuǎn)變，與患者自身心理壓力關(guān)系密切。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到，患者因病來(lái)診，內(nèi)心必有壓力，無(wú)論此種壓力是來(lái)自對(duì)所患疾病的擔(dān)憂，還是其他方面，都不利于疾病的康復(fù)，現(xiàn)代中醫(yī)，應(yīng)將重視舒緩患者壓力，貫穿到診療的整個(gè)過(guò)程。龍師認(rèn)為有必要將“壓”作為第八情，增加到“內(nèi)傷七情”的理論中，稱之“內(nèi)傷八情”。

2 難治性疾病病機(jī)認(rèn)識(shí)——以虛致實(shí)

龍師認(rèn)為，現(xiàn)代疾病多以虛致實(shí)。①現(xiàn)代人多素本正虛，這主要由現(xiàn)代環(huán)境導(dǎo)致的。從宏觀上看，當(dāng)今人類生存的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境比古時(shí)更加復(fù)雜，對(duì)人體健康的負(fù)面影響更為顯著；從微觀上看，細(xì)菌、病毒、真菌等致病微生物的變異，更加具有致病性，一些學(xué)者認(rèn)為“今日之毒與古時(shí)之毒已非同日而語(yǔ)”?，F(xiàn)代人類，平素機(jī)體正氣就已經(jīng)受到持續(xù)攻伐，故而“素本正虛”，若有“體實(shí)”之人，也是“相對(duì)而言”。②正虛是疾病發(fā)生的第一步，如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所云“邪之所湊，其氣必虛”。說(shuō)明大凡邪氣為病為患，必系正氣虧虛，御病乏力，不能勝邪之故。據(jù)此，龍師認(rèn)為，正虛是現(xiàn)代疾病，尤其是難治性疾病發(fā)生的第一步，而在疾病發(fā)展過(guò)程中，又會(huì)有因?qū)嵏?，虛?shí)夾雜之不同，治療用藥時(shí)應(yīng)充分重視。

3 難治性疾病診斷方法認(rèn)識(shí)——重視脈診，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查

龍師臨證時(shí)十分重視脈診，認(rèn)為重點(diǎn)是觀察兩手寸、關(guān)、尺三部脈象的變化，測(cè)知內(nèi)臟病變，強(qiáng)調(diào)尺脈，尤其是右尺脈的重要性。如晚期腫瘤等重癥病人，右尺脈有力則提示有胃氣、有根，臨床有治療價(jià)值，通過(guò)積極治療，能改善癥狀，延長(zhǎng)壽命，如右尺脈無(wú)力，則預(yù)后較差。

此外，龍師認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，廣泛收集疾病變化的宏觀與微觀，整體與局部，形態(tài)與功能等多個(gè)層面的綜合信息，以豐富、完善傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷內(nèi)容和體系，為診斷、辨證服務(wù)。因此，龍師提出中醫(yī)四診擴(kuò)大化概念，如心電圖、B超、胃鏡、X線、實(shí)驗(yàn)室檢查等，都可以歸為中醫(yī)望診范疇，這樣能使診斷更加細(xì)化，彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)在這方面的不足。如龍師在胃鏡下觀察胃黏膜時(shí)，呈深紅色多為熱毒，藥當(dāng)清涼，常用黃芩、蒲公英、白花蛇舌草，甚者加用蚤休；黏膜淡紅或淡白多為陽(yáng)虛，常用陽(yáng)和湯；淡紅而紫多為陽(yáng)虛瘀滯，常用血府逐瘀湯加熟附片和肉桂。

4 難治性疾病辨治方法認(rèn)識(shí)——多維辨治

難治病的治療方法，龍師主張辨證與辨病相結(jié)合，臨床施治，采用扶正祛邪、虛實(shí)兼顧、標(biāo)本同治等法，或諸法聯(lián)用，數(shù)管齊下，或采用古賢經(jīng)方，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，常取得較好療效。如治療中晚期腫瘤，龍師既用生黃芪60g、炒白術(shù)20g益氣，熟附片30g扶陽(yáng)，女貞子30g養(yǎng)陰扶正，又用白花蛇舌草30g、蚤休15g清熱解毒，天南星30g、半夏30g化痰，豬茯苓（各）30g、生薏仁 60g 利濕，壁虎 30g、全蝎6g、蜈蚣3g搜風(fēng)敗毒祛邪，同時(shí)用三棱30g、莪術(shù)30g、鬼箭羽15g化瘀活血，以改善腫瘤患者高凝狀態(tài)，如此綜合考慮，病人生活質(zhì)量提高，生存期延長(zhǎng)。治療反復(fù)發(fā)作又不愿碎石治療或無(wú)手術(shù)指征的泌尿系結(jié)石患者，龍師一般用黃芪60~100g、桂枝15g、巴戟天20g、仙靈脾20g益氣溫陽(yáng)以推石，用三棱 10g、莪術(shù) 10g、琥珀末 3g、生大黃 6g、枳實(shí) 10g以鏟石，用金錢草60g、雞內(nèi)金15g清熱化積以溶石，以冬葵子 12g、石韋 30g、萹蓄 15g、車前子 30g以排石，臨床療效滿意。再如治療漿細(xì)胞性乳腺炎，龍師既用桂枝、鹿角片扶正溫陽(yáng)，又以蒲公英、紫花地丁、生大黃清乳腺積熱，皂角刺、赤芍通暢乳絡(luò)。對(duì)于遷延不愈的慢性結(jié)腸炎，龍師從溫清并用、升降同用、通塞合用、疏補(bǔ)共用這四方面著手用藥。治療慢性阻塞性肺病時(shí)，往往從扶陽(yáng)養(yǎng)陰、化痰活血、益肺納腎等方面考慮。治療銀屑病，龍師認(rèn)為系氣營(yíng)兩熱，用大劑量的犀角地黃湯涼營(yíng)，合白虎湯清陽(yáng)明經(jīng)熱，同時(shí)加用抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應(yīng)、抑制免疫、提高激素水平且有利于紫外線吸收的藥物如玄參、北沙參、白鮮皮、黃芩、巴戟天、龜版、補(bǔ)骨脂、白芷、獨(dú)活、紫草等，臨床往往見(jiàn)效明顯。

此外，臨證時(shí)龍師還考慮到患者體質(zhì)、時(shí)間、地域等因素，在遣方用藥中進(jìn)行融合。具體如下：

4.1 體質(zhì)辨治 龍師認(rèn)為，難治性疾病患者多不是單一體質(zhì)類型?；颊弑咎摚捎袣馓?、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣血不足、陰陽(yáng)兩虛等不同，結(jié)合五臟理論，又可分別有心肝脾肺腎五臟之氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等；標(biāo)實(shí)者，可有痰、瘀、寒、熱四種，臨床雖有單一標(biāo)實(shí)，但常見(jiàn)的仍多為夾雜見(jiàn)證，如痰瘀互結(jié)、寒熱夾雜、熱痰夾瘀、寒痰夾瘀、寒瘀夾痰，甚或痰瘀寒熱皆有。此外，本虛和標(biāo)實(shí)又可兩兩見(jiàn)證，或多個(gè)合并見(jiàn)證，這樣便構(gòu)成了紛繁復(fù)雜的現(xiàn)代人體質(zhì)譜。如圍絕經(jīng)期綜合征病人，常見(jiàn)到心煩、烘熱、頭暈、下肢不溫、形寒畏冷、便溏、舌淡尖紅、脈左寸、關(guān)弦大、右關(guān)、尺不足，辨為脾腎陽(yáng)虛、心肝火旺，治療時(shí)龍師既用溫補(bǔ)脾腎的熟附片、肉桂、白術(shù)、淮山藥，又用清心泄肝的黃連、紫貝齒、丹皮、鉤藤，臨床見(jiàn)效較快。

4.2 時(shí)間辨證 龍師認(rèn)為難治病辨治可依循晝夜、節(jié)氣等規(guī)律進(jìn)行，如：晝夜之間，大凡陽(yáng)盛類疾病，多在白晝午時(shí)加重，如肝陽(yáng)上亢之眩暈，肝火上炎之頭痛等，此類病人在發(fā)作前1小時(shí)服用清肝之品如龍膽草、焦山梔等，效果明顯；陽(yáng)虛類疾病，多在半夜加重，如老慢支、哮喘每于丑時(shí)（1～3時(shí)）發(fā)作，當(dāng)在發(fā)作前晚間服用扶陽(yáng)溫腎之熟附片、肉桂、紫石英等效果較好。對(duì)24節(jié)氣而言，立春、雨水、驚蟄，為厥陰風(fēng)木司令，所主者風(fēng)，按四時(shí)節(jié)氣用藥當(dāng)優(yōu)先從風(fēng)論治，如頭風(fēng)病春季發(fā)作或加重，方中多用祛風(fēng)的白僵蠶、菊花、白蒺藜、桑葉；大暑、立秋、處暑、白露時(shí)節(jié)，主太陰濕土，其時(shí)多雨，若見(jiàn)濕溫病人，方中多用芳香化濕、淡滲利濕之品如藿香、佩蘭、杏仁、白蔻仁、生苡仁、蒼術(shù)、厚樸、茯苓等。

4.3 地域辨治 《素問(wèn)·異法方宜論》提出：東方之域……魚(yú)鹽之地……其民皆黑色疏理，其病為癰瘍，其治宜砭石；西方……砂石之處……其民華實(shí)而脂肥……其病生于內(nèi)，其治宜毒藥（為作用強(qiáng)烈的藥物，非真正有毒的藥）；北方……閉藏之域也……其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫（一種溫?zé)岬闹委煼椒ǎ荒戏疥?yáng)光充足，其民多皮膚致密而色紅，病證多痙攣麻痹，其治宜針刺；中央地平多濕，其民食物較雜，其病多羸弱發(fā)寒勢(shì)，其治宜按摩氣功。龍師認(rèn)為，這些根據(jù)地域環(huán)境習(xí)慣影響人體素質(zhì)而鑒識(shí)病證的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)某一些具體病來(lái)說(shuō)，是有指導(dǎo)意義的。現(xiàn)代社會(huì)，交通發(fā)達(dá)，不同地域的人員流動(dòng)性大，如南方之人，到北方后往往不能耐受北方干燥寒冷的氣候，易患寒燥型咳嗽等；北方之人，到南方后不能耐受南方炎熱多濕的氣候，易患濕疹等。在診治這類疾病時(shí)，醫(yī)者應(yīng)考慮到地域環(huán)境對(duì)治療的影響，治療中針對(duì)性地運(yùn)用相關(guān)藥物。龍師告誡我們，從地域上講，北方宜用溫藥，南方常用清火之品，西北方多用潤(rùn)藥，重慶等多霧之地每每于方中加用蒼術(shù)、厚樸等燥濕之品，而我們金陵江南水鄉(xiāng)用藥當(dāng)輕靈，溫病多宗葉天士《臨證指南醫(yī)案》法。