剖宮產(chǎn)疤痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的護(hù)理體會(huì)

李詠冰（四川省自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的護(hù)理體會(huì)

李詠冰
（四川省自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

目的探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮治療的護(hù)理方法。方法選取我院2013年10月～2016年4月剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠48例為研究對(duì)象，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為主要方法的病例提出護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果其中有46例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)后，除1例經(jīng)腹行子宮病損切除以外，均治療成功。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，具有降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，保留婦女生育功能，療效確切安全，副作用輕的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者的精心護(hù)理，是保證患者康復(fù)的必要條件。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦的15%。雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的有效方法，但隨之而來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題也客觀存在，特別是給剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦帶來(lái)了許多棘手問(wèn)題。如今，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已全面放開(kāi)二胎政策，面臨著生二胎的孕婦日漸增多，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病率必然增高。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）系指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。孕囊部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織包圍，引起局部肌層菲薄、破裂、出血、嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，屬于醫(yī)源性疾病。目前，國(guó)內(nèi)外CSP的治療方法多樣化，但至今尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的診療指南[2]，我院收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠69例，其中48例采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年10月～2016年4月收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠69例為研究對(duì)象，其中48例采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，年齡28～41歲，平均年齡（31.50±3.99）歲，血β-HCG最小值5221 mIU/mL，最大值71300 mIU/mL，其中35例剖宮產(chǎn)妊娠1次，13例剖宮產(chǎn)妊娠2次，平均妊娠（1.33±0.59）次，剖宮產(chǎn)時(shí)間1～16年，停經(jīng)時(shí)間40～73天，平均停經(jīng)時(shí)間（53.72±12.07）天，32例有不規(guī)則陰道流血史，其中1例自發(fā)大量陰道流血急診入院，12例有腹痛病史，5例系外院行人流術(shù)中發(fā)生子宮大出血由外院急診轉(zhuǎn)入。

1.2 診斷方法

經(jīng)腹部或陰道B超均符合CSP的超聲標(biāo)準(zhǔn)[3]：子宮腔內(nèi)空虛；宮頸管內(nèi)空虛；病灶或孕囊種植于子宮前壁下段切口處；膀胱與孕囊病灶之間正常，子宮肌層缺損（肌層厚度＜0.5 cm）。

1.3 治療方法

確診后，先對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行數(shù)字減影血管照影（DSA），再采用血管栓塞技術(shù)進(jìn)行介入治療。其技術(shù)原理是采用導(dǎo)管將栓塞劑送達(dá)到靶器官或組織，造成血管阻隔或閉塞形，從而避免大出血來(lái)進(jìn)行治療疾病[4]。具體方法如下，常規(guī)消毒鋪巾，采用Ssldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置5F-RUC導(dǎo)管入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，以新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)栓塞成功后退出導(dǎo)管，加壓包扎。其中19例患者介入時(shí)先行甲氨蝶呤灌注化療。于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后次日24 h內(nèi)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG值，觀察β-HCG值的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況

所有病例均成功實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，48例患者均不同程度出現(xiàn)下腹墜漲、低熱乏力、惡心嘔吐、食欲不振等現(xiàn)象，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后均緩解。其中5例患者有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估可在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24 h內(nèi)行清宮術(shù)的患者，備血，做好開(kāi)腹準(zhǔn)備，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，45例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，約20～100 mL，其中1例由于清宮過(guò)程中出現(xiàn)大量陰道流血，B超提示盆腹腔積液，遂行剖腹探查術(shù)，行子宮病損切除手術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后未行B超引導(dǎo)下清宮的共有2例，這兩位患者均由于行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前在外院行了人流術(shù)，術(shù)后B超監(jiān)測(cè)提示子宮切口憩室，評(píng)估行清宮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，給予米非司酮口服保守治療。48例患者一般住院5～9天，出院后繼續(xù)門(mén)診隨訪血β- HCG及盆腔B超。48例患者均預(yù)后好，無(wú)一例切除子宮。

2.2 隨訪

32例患者術(shù)后1月血β-HCG降至正常，16例患者術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常。B超提示包塊消失時(shí)間為10～72天，術(shù)后25～80天月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評(píng)估患者的病情了解患者的一般情況，如年齡、職業(yè)、文化程度、月經(jīng)史、婚姻生育史、既往史、個(gè)人史、家族史及藥物過(guò)敏史等，評(píng)估患者的生命體征和陰道流血情況，掌握患者腹痛的特點(diǎn)，以便為下一步的診斷治療獲取第一手有價(jià)值的臨床資料。

3.1.2 心理護(hù)理患者因缺乏對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞治療知識(shí)的了解和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，往往產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的心理。向患者及家屬介紹這一療法的原理，該項(xiàng)技術(shù)具有微創(chuàng)、安全，保全患者解剖、生理功能的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)介紹一些成功的病例來(lái)消除患者的顧慮 ，幫助患者保持良好心態(tài)，積極配合手術(shù)治療。

3.1.3 密切觀察病情變化患者腹痛、陰道流血情況和生命體征變化是護(hù)士病情觀察的主要內(nèi)容。遵醫(yī)囑建立靜脈通道，給予抗炎止血等對(duì)癥治療，囑患者臥床休息，進(jìn)食清淡易消化飲食，保持大便通暢，避免增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、便秘、下蹲、抬重東西等，患者若出現(xiàn)腹痛加劇，陰道流血增多，血壓下降，心率、脈搏、呼吸增快，提示可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)在搶救的同時(shí)立即行手術(shù)治療。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)前對(duì)患者凝血功能進(jìn)行檢查，并對(duì)患者心、肝腎、胸部做好檢查，同時(shí)做好交叉配血工作做好檢查。備皮范圍：上至恥骨聯(lián)合上10 cm左右、腹股溝、兩側(cè)至腋中線、下至?xí)幉?、大腿?/3。檢查右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好標(biāo)記。術(shù)前禁食4 h，為避免術(shù)中膀胱充盈影響手術(shù)操作及解決患者術(shù)后制動(dòng)不能下床排便的問(wèn)題，在術(shù)前1 h留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min給予手術(shù)前用藥，備好病歷及術(shù)中用藥。

3.2 術(shù)中護(hù)理

取平臥位，雙手置于身體兩側(cè)，調(diào)節(jié)室溫，蓋被保暖。與患者進(jìn)行有效溝通，避免精神過(guò)度緊張引起動(dòng)脈痙攣造成插管困難。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道。按醫(yī)囑使用藥物，如靜脈滴注地塞米松，以預(yù)防造影劑的過(guò)敏反應(yīng)。靜脈使用止吐劑，可有效預(yù)防嘔吐。嚴(yán)密觀察生命體征和神志的變化 ，必要時(shí)遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等，如患者術(shù)中想睡覺(jué)，可及時(shí)喚醒，傾聽(tīng)主訴。如患者有嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)立即將患者的頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，必要時(shí)使用吸痰管幫助其清除嘔吐物。患者如出現(xiàn)肢體疼痛、發(fā)麻、皮膚蒼白，應(yīng)考慮到血管痙攣的可能，遵醫(yī)囑給予2%利多卡因，以擴(kuò)張血管促進(jìn)末梢循環(huán)。術(shù)后，穿刺點(diǎn)壓迫、加壓包扎，無(wú)異常護(hù)送回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征的監(jiān)測(cè)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.3.2 體位及穿刺部位護(hù)理術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12 h，尤其注意髖關(guān)節(jié)不能屈曲，以利血管穿刺點(diǎn)收縮閉合，保持血管通暢防止血栓形成，囑患者勿做增強(qiáng)腹壓的動(dòng)作（如咳嗽、打噴嚏、用力排便等），并指導(dǎo)家屬按摩腰背及肢體，以緩解患者臥床的不適，術(shù)后6 h若患者需要變換體位，需在護(hù)士及家屬幫助下完成。穿刺部位以2 kg沙袋壓迫6 h，此外需密切關(guān)注患者穿刺部位滲血情況及血腫情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。定期做好患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便了解雙側(cè)下肢末梢血管循環(huán)情況。注意觀察有無(wú)5P征，即疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈、蒼白。若出現(xiàn)5P征，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)處理，如抬高床頭15～20 cm，禁止冷熱敷，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、溶栓等治療，必要時(shí)做好手術(shù)取血栓的準(zhǔn)備。如無(wú)異常，24 h后可以下床活動(dòng)。

3.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理：①發(fā)熱：多在術(shù)后當(dāng)日或次日發(fā)生，為缺血壞死造成的吸收熱，體溫一般在38℃左右，發(fā)熱期間除密切觀察體溫外，指導(dǎo)患者多飲水，更換潮濕衣服，及時(shí)擦干汗液，防止著涼。告知術(shù)后發(fā)熱原因，減輕患者的思想顧慮，發(fā)熱一般持續(xù)一周左右可自行消退。 ②疼痛：術(shù)后患者均有不同程度的下腹部脹痛（多與栓塞后子宮肌層缺血缺氧有關(guān)），及術(shù)肢發(fā)麻、疼痛（與導(dǎo)管、導(dǎo)絲反復(fù)刺激血管壁或在血管內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血管痙攣有關(guān)），持續(xù)時(shí)間不等，一般24 h內(nèi)疼痛較劇烈，3天后逐漸緩解，疼痛個(gè)體差異大，表現(xiàn)不一，與心理素質(zhì)、疼痛閾值和忍耐力等有密切關(guān)系。向患者講述疼痛原因，指導(dǎo)分散注意力方法，如看書(shū)、聊天等，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑。③胃腸道反應(yīng)：部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可予止吐劑對(duì)癥處理，保持病室安靜舒適，進(jìn)食清淡飲食。④造影劑的副反應(yīng)：表現(xiàn)為過(guò)敏性休克、呼吸道阻塞、循環(huán)衰竭的癥狀，按青霉素過(guò)敏處理。

3.3.4 其他護(hù)理：①管道護(hù)理：保持尿管和輸液管道的通暢，妥善固定，防止意外脫管。留置導(dǎo)尿管期間，保持會(huì)陰部清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。12 h解除加壓包扎后，拔除導(dǎo)尿管，盡早恢復(fù)下肢活動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成。②飲食護(hù)理：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后要鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。術(shù)后6 h可進(jìn)食易消化飲食，避免便秘的發(fā)生。③按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。④陰道流血的觀察及護(hù)理：密切觀察陰道流血量、顏色及子宮收縮情況，若仍有較多活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。⑤化療不良反應(yīng)的護(hù)理：囑患者注意口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷，補(bǔ)充維生素，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，注意觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉及便血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偽膜性腸炎，定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能，以便對(duì)癥支持治療。

3.3.5 出院指導(dǎo)囑患者出院后注意個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，預(yù)防泌尿生殖系感染，有生育要求的婦女1年內(nèi)應(yīng)避孕。保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。出院后定期回院復(fù)查血β- HCG至正常，如出現(xiàn)不適癥狀隨時(shí)就診。子宮動(dòng)脈栓塞治療后，一般1～3個(gè)月月經(jīng)量、月經(jīng)周期恢復(fù)正常，3個(gè)月后月經(jīng)仍不正常者應(yīng)返院就診。

4 討 論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠時(shí)一種罕見(jiàn)的特殊部位的異位妊娠，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型。其發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[5]。CSP的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前也尚無(wú)一種理想的治療方法，治療原則為殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育機(jī)能，盲目清宮是其禁忌癥之一。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，可保留子宮，為日后清宮創(chuàng)造了條件，且大大減少了清宮時(shí)的出血，該項(xiàng)技術(shù)安全有效，能保留子宮，恢復(fù)婦女生育機(jī)能和身心健康，可以作為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的首選療法，值得在有條件的醫(yī)院推廣。作為護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，術(shù)前充分的心理護(hù)理，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和有針對(duì)性的出院指導(dǎo)是保證該項(xiàng)技術(shù)成功的基礎(chǔ)。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:78.

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本文編輯：劉帥帥

Nursing for cesarean scar pregnancy uterine artery embolization combined with uterine curettage experience

Li Yong-bing
(Zigong First People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan Zigong 643000,China)

ObjectiveTo investigate the nursing of uterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage method.Methods48 cases of cesarean scar pregnancy in our hospital from October 2013 to April 2016 were selected as the research object. The main points of nursing care were made by using uterine artery embolization as the main method.ResultsAmong 46 cases of uterine artery embolization combined with curettage, except 1 cases underwent abdominal uterine lesion resection, were treated successfully.ConclusionUterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage treatment of cesarean scar pregnancy, decrease the risk of bleeding, keep women's reproductive function, effect and safety, has the advantages of mild side effects, it is worthy of clinical promotion, careful nursing of patients, is a necessary condition to ensure the rehabilitation of patients.

Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Nursing care

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.12.100.02