人-環(huán)境-作業(yè)模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復(fù)

周歡霞，于小明，劉倩雯，王宏林，王 川，吳 萍，詹 青

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)治療科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院作業(yè)治療教研室，上海 201203 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

人-環(huán)境-作業(yè)模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復(fù)

周歡霞1，于小明1，劉倩雯2，王宏林1，王 川1，吳 萍1，詹 青3

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院康復(fù)治療科，上海 200137 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院作業(yè)治療教研室，上海 201203 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

一側(cè)肢體功能障礙是腦卒中后的典型癥狀，其中手和上肢功能障礙嚴重影響著作業(yè)表現(xiàn)，使患者的生活受到不同程度的限制。本文基于人-環(huán)境-作業(yè)（personenvironment-occupation，PEO）模式，從人、環(huán)境、作業(yè)活動和作業(yè)表現(xiàn)等方面，探討腦卒中患者手和上肢功能的康復(fù)治療，以期提升人們對中國腦卒中患者作業(yè)治療內(nèi)涵的理解。通過作業(yè)治療，可以改善患者的行為表現(xiàn)，減輕功能受限程度，增強日常生活的活動能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

卒中；康復(fù)；職業(yè)療法；人-環(huán)境-作業(yè)模式；手功能；上肢功能

To cite: ZHOU H X, YU X M, LlU Q W,et al. Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of person-environment-occupation model.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):181-185.

隨著醫(yī)療水平的提高，盡管腦卒中患者的死亡率有所降低，但致殘率仍然較高[1]。手和上肢功能障礙是腦卒中后最常見的后遺癥之一，超過半數(shù)的腦卒中患者可能遺留手和上肢功能障礙，不同程度地影響著患者的自我照顧、作業(yè)表現(xiàn)能力和生活質(zhì)量[2]。作業(yè)療法是康復(fù)治療學(xué)的重要分支之一，通過選擇或設(shè)計有意義的活動并應(yīng)用于治療過程中，旨在最大限度地改善患者的功能，讓患者能夠回歸家庭和社會。

人 -環(huán) 境 -作 業(yè)（person-environmentoccupation，PEO）模式是目前在國際上被廣泛采用的作業(yè)治療學(xué)理論模式，通過分析人-環(huán)境-作業(yè)這3者之間的復(fù)雜關(guān)系，強調(diào)了作業(yè)表現(xiàn)是這3者相互作用的結(jié)果。利用這3個方面的變量可以指導(dǎo)臨床康復(fù)治療計劃，突顯出以患者為中心的治療內(nèi)涵，符合作業(yè)療法的核心理念，對腦卒中后患者手和上肢功能的恢復(fù)具有較強的指導(dǎo)作用。

1 PEO模式以及手和上肢功能障礙的概念

1.1 PEO模式

PEO模式是作業(yè)治療學(xué)中最為著名的理論模式之一，由加拿大的作業(yè)治療師Mary Law創(chuàng)建，并經(jīng)Charles H. Christiansen和Carolyn Manville Baum修訂[3]。最初，PEO模式的雛形只是Mary Law所在大學(xué)科學(xué)學(xué)院環(huán)境研究項目的一部分；隨著其理論的不斷發(fā)展和豐富，在相繼融合了一般系統(tǒng)理論、環(huán)境理論、神經(jīng)行為學(xué)理論、社會行為心理學(xué)、個性理論和動機說后，PEO模式亦隨之誕生。PEO模式強調(diào)了人-環(huán)境-作業(yè)這3者之間的復(fù)雜關(guān)系，同時明確定義了作業(yè)表現(xiàn)是這3者相互作用的結(jié)果，而利用這3者的相關(guān)變量可以指導(dǎo)臨床康復(fù)治療。此外，PEO模式不僅適用于個人，也適用于群體和機構(gòu)。

1.2 手和上肢功能障礙

以偏癱為主的肢體功能障礙是腦卒中后最常見的神經(jīng)功能缺損，其中手和上肢功能障礙發(fā)生率為70%～80%。手和上肢功能的作業(yè)表現(xiàn)會直接影響日常生活的活動能力和生活質(zhì)量。從作業(yè)治療學(xué)的角度而言，用于衡量個人康復(fù)成果的重要指標體現(xiàn)了具有個體化意義的作業(yè)表現(xiàn)，針對腦卒中后手和上肢功能的康復(fù)，應(yīng)同時兼顧患者的疾病狀態(tài)與其個人的生理、心理、環(huán)境和作業(yè)等各個方面，以統(tǒng)籌整個康復(fù)治療計劃。

2 PEO模式與手和上肢功能的康復(fù)

作業(yè)治療學(xué)理論認為，人有內(nèi)在的驅(qū)動力能夠探索周圍環(huán)境，使自己能夠更好地適應(yīng)此環(huán)境來獲得更好的作業(yè)表現(xiàn)。當人有需求時，就會在當下的環(huán)境中盡己所能地利用現(xiàn)存能力和周圍資源（無論是來自于人、社會還是物質(zhì)方面）來克服困難、完成需要的作業(yè)，從而達成自己的目標，最終提升自我的能力。同時，人還可以通過參與有意義的作業(yè)而獲得自我滿足和自我認可的感覺。總體而言，人的作業(yè)表現(xiàn)受到人、環(huán)境和作業(yè)這3者的影響，最終創(chuàng)造出獨一無二的生命角色。

2.1 影響作業(yè)表現(xiàn)的與人相關(guān)的重要內(nèi)因

在PEO模式中，優(yōu)先需要分析的元素是人。從完成有意義的作業(yè)這一角度來看，人必須擁有能夠完成有意義作業(yè)活動的能力和技能，而這些能力和技能與許多內(nèi)在因素相關(guān)聯(lián)，包括心理、認知功能、生理、神經(jīng)行為及其他精神層面的因素等。上述各類因素與人的能力息息相關(guān)，是影響作業(yè)表現(xiàn)的重要內(nèi)因。

2.1.1 心理因素

在PEO模式中，從人的內(nèi)因——心理因素來看，性格和動機在整個康復(fù)過程中具有重要作用。個性變化幾乎是所有腦卒中患者，尤其是伴有肢體功能障礙的患者不可避免的問題，他們都會經(jīng)歷一個較為固定的心理變化的過程，即震驚期→否認期→抑郁期→消極依賴期→適應(yīng)康復(fù)期[4]；同時，患者的情志和性格也可能會表現(xiàn)出暴躁、焦慮、消極、沉默和積極等變化。因此，在對外表現(xiàn)方面，尤其是面對作業(yè)治療項目時，這些患者也會表現(xiàn)出從抗拒到接受的變化。所以，作業(yè)治療師在設(shè)計手和上肢功能的作業(yè)治療項目時，可以根據(jù)患者所處的心理階段進行調(diào)整，通過采用文娛訓(xùn)練結(jié)合運動訓(xùn)練以及項目交替等方式來調(diào)節(jié)并減少負面情緒[5]，從而讓患者能夠相對積極地投入到康復(fù)訓(xùn)練中。另一方面，在整個作業(yè)治療過程中，動機也是一個相當重要的內(nèi)因。動機是患者內(nèi)部的自主驅(qū)動力，經(jīng)由患者的康復(fù)目標衍生而來，并與之息息相關(guān)、緊密關(guān)聯(lián)。通過明確目標和分析動機，可以更好地理解患者并調(diào)動其積極性，從而讓患者能夠更加積極地參與康復(fù)治療。例如，對于一名發(fā)生手功能障礙的職業(yè)為廚師的患者而言，康復(fù)目標就是使這位患者能夠作為廚師而重返工作崗位，因此在進行康復(fù)訓(xùn)練時，如果選擇掌前旋和旋后的動作訓(xùn)練，患者將更愿意參與掌前旋的康復(fù)訓(xùn)練（但前提是該患者的認知功能正常）。

2.1.2 認知功能

影響作業(yè)表現(xiàn)的與人相關(guān)的另一個重要內(nèi)因是認知功能。在PEO模式中，更強調(diào)認知功能中的注意力和記憶。注意力是指在一段時間內(nèi)能夠?qū)⑿睦砘顒又赶蛞粋€符合當前活動需要的特定刺激，同時為進一步進行信息加工而選擇刺激并忽略或抑制無關(guān)刺激的能力[6]?；颊吣芊駞⑴c有意義的作業(yè)活動，能否在有效的時間內(nèi)投入作業(yè)活動，同時排除外界干擾，在活動過程中始終保持專注并直至活動完成，均基于良好的認知功能這一前提。記憶是區(qū)分不同個體的重要指標之一，是個體既往人生經(jīng)歷的憑證，影響著當下對作業(yè)活動的選擇，可以形成個體化的作業(yè)表現(xiàn)，左右未來的人生方向。在康復(fù)過程中，強調(diào)選擇有意義的作業(yè)活動和功能性目標?；颊叩挠洃浛梢詭椭鳂I(yè)治療師縮小選擇范圍，是設(shè)計作業(yè)活動的重要參考；同時，患者的記憶也是幫助作業(yè)治療師充分了解患者的重要途徑，從而設(shè)計出對患者而言真正有意義的活動。

2.1.3 生理功能

生理功能亦是影響作業(yè)表現(xiàn)的與人相關(guān)的重要內(nèi)因。在PEO模式中，并未列出詳細的生理功能（諸如血壓、血脂、內(nèi)分泌功能等）的標準，而是總體概括為生理健康。生理健康的標準只是一個相對的標準，因此只要個體機能處于相對良好的狀態(tài)中，能夠支持其獨立完成有意義的作業(yè)活動并獲得具有生產(chǎn)性意義的作業(yè)表現(xiàn)，即表明具備了相對的生理健康。

2.1.4 精神層面

精神層面的因素也是影響最終的作業(yè)表現(xiàn)的內(nèi)因之一。應(yīng)充分發(fā)掘?qū)颊呔哂兄匾饬x的生活中的精神因素，包括宗教信仰、價值觀、人生信條和生活側(cè)重等。將這些精神因素與作業(yè)活動和作業(yè)目標聯(lián)系起來，可以獲得滿意的作業(yè)表現(xiàn)。例如，對于手功能障礙的患者而言，如果能夠與家人坐在一起，使用自己的手與家人一起吃飯，那么對其而言就是有意義的事。所以，在設(shè)計作業(yè)活動時，就應(yīng)多增加針對吃飯的作業(yè)活動。

2.1.5 神經(jīng)行為

針對神經(jīng)行為的康復(fù)包括感覺和運動功能康復(fù)。在治療手和上肢功能障礙時，需要側(cè)重于感覺脫敏、感覺再教育、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、粗大協(xié)調(diào)、三點握和指尖握等康復(fù)內(nèi)容。針對患者的利手，應(yīng)考慮有沒有損傷到利手，以及進行非利手的強化訓(xùn)練等。

2.2 影響作業(yè)表現(xiàn)的與環(huán)境相關(guān)的重要外因

PEO模式理論認為，人的作業(yè)如果在某個環(huán)境中發(fā)生，就一定會受到該環(huán)境的影響。環(huán)境因素包括建筑環(huán)境、自然環(huán)境、文化環(huán)境、社會環(huán)境、社會干預(yù)和經(jīng)濟因素等[3]。

2.2.1 建筑環(huán)境

建筑環(huán)境因素更多的是指建筑的物理特征。作業(yè)治療師在康復(fù)后期評估患者時，不僅要關(guān)注患者自身的功能，還須關(guān)注患者居住環(huán)境的特征，例如是居住于公寓還是私房、居住在幾樓、有無電梯、門口有無臺階、浴室是安裝了淋浴房還是浴缸、餐桌高度、鏡子的安放位置、走道兩側(cè)有無扶手等，均屬于應(yīng)評估的內(nèi)容?；诨颊呔幼…h(huán)境的特征，作業(yè)治療師在治療時，首先應(yīng)對治療區(qū)域的場景和布置進行調(diào)整，以最大限度地符合患者的居住環(huán)境，隨后再開展日常生活訓(xùn)練，諸如洗澡、進食、修飾和功能性轉(zhuǎn)移等。

2.2.2 自然環(huán)境

自然環(huán)境是指天然的地理和地形等因素。由于PEO模式來自于加拿大，那里的人們大多居住于獨棟房屋中，并且許多房屋都是依山而建，因此必須考慮到山的坡度；而在中國，大多數(shù)人居住于公寓中，因此主要考慮的是如何在社區(qū)內(nèi)或公共區(qū)域中依據(jù)地形變化而對自身平衡進行調(diào)節(jié)。其中，與手和上肢功能康復(fù)密切相關(guān)的是出行輔具的操作訓(xùn)練，如矯形器和輪椅等，可以針對地形變化進行及時的調(diào)整，從而確保功能性移動的安全性。

2.2.3 文化環(huán)境、社會環(huán)境、社會干預(yù)

文化環(huán)境亦涉及人的價值觀和信仰，但此處主要是指整個社會大方向上的文化價值取向。由于中國在歷史上一向推崇傳統(tǒng)的中華文化，因此傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥長期受到整個社會的廣泛接受。在進行康復(fù)治療時，也往往加入中醫(yī)治療項目，例如針灸和拔火罐等。

在社會環(huán)境因素中，社會的接受程度也會對患者的作業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生很大的影響。整個社會的開放度和包容度會直接影響到患者的出行頻率、出行時間和出行目的。在社會包容度較高的環(huán)境中，患者在自身認知和功能允許的條件下，可以最大程度地自由出行。

另一方面，社會干預(yù)即社會支持也是值得關(guān)注的重要因素，其中最令人矚目的就是無障礙設(shè)施的建設(shè)。在發(fā)達國家，無障礙設(shè)施的普及率很高，無論是盲道、電子門、公交車、改造的私家車還是在產(chǎn)品或設(shè)備的固定位置顯示的盲文等，都能促進作業(yè)活動訓(xùn)練，保障殘疾人能夠相對自主地獨立出行；而在中國，對于這方面，仍有待進一步的加強和提升。

2.2.4 經(jīng)濟因素

經(jīng)濟因素不僅是制約早期康復(fù)治療的因素，也是制約后期康復(fù)治療項目實施的重要原因?；颊吣芊窠邮荛L期、穩(wěn)定、高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)與其自身的經(jīng)濟能力、國家政策和社會福利保障息息相關(guān)。國內(nèi)大部分患者的診療費用系通過政府的醫(yī)療保險予以支付，而商業(yè)醫(yī)療保險所占比例較低。因此，如果政府能夠?qū)⒏嗟目祻?fù)項目納入到醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，患者的獲益就會更多。

2.3 作業(yè)與作業(yè)表現(xiàn)

作業(yè)是作業(yè)表現(xiàn)的主體，是人們在日常生活中從事的有意義的活動，這些活動或任務(wù)是個體化的，最終構(gòu)成了個體獨特的社會人生角色。作業(yè)包含一系列復(fù)雜的模塊，包括可以觀察到的動作、整體任務(wù)、作業(yè)目標和社會角色等。例如，一名公交車司機的手和上肢的作業(yè)表現(xiàn)為，首先是插入并扭轉(zhuǎn)鑰匙以發(fā)動汽車，繼而旋轉(zhuǎn)方向盤以調(diào)整方向的動作；然后，這一系列的動作構(gòu)成了駕駛?cè)蝿?wù)；這些任務(wù)又構(gòu)成了目標，例如每日完成某條公交線路的來回作業(yè)；最終，形成了公交車司機的社會角色。

作業(yè)表現(xiàn)是人－環(huán)境－作業(yè)這3者相互作用的產(chǎn)物。人的內(nèi)因、環(huán)境的外因和選定的作業(yè)活動，最終形成了獨特的作業(yè)表現(xiàn)和參與表現(xiàn)。

3 結(jié) 論

功能正常的健康人具備在特定環(huán)境中完成某項有生產(chǎn)性意義的作業(yè)的能力，既可滿足個體需求，又符合當前所處的環(huán)境[7]。例如，在衛(wèi)生間完成自我修飾、在臥室完成穿衣、在餐廳完成進食、在辦公室處理文案工作等，同時又能應(yīng)對環(huán)境突發(fā)狀況以完成上述任務(wù)。在此過程中，積累了經(jīng)驗，增長了能力，形成了個體化的社會角色。然而，對于接受康復(fù)治療的腦卒中患者或其他存在功能受限的患者而言，其作業(yè)表現(xiàn)因受到限制而無法正常完成。導(dǎo)致這種限制的原因有很多，包括個體的某種功能受限而造成自身能力不足，也可能是受限于當下環(huán)境中的阻礙或是資源的缺失，或者是來自于外界的眼光或評判降低了完成作業(yè)的積極性，又或者是由于某種作業(yè)活動的意義缺失。由此可見，上述因素中的某一項或是多種因素之間的相互作用，制約了作業(yè)表現(xiàn)。因此，基于PEO模式，全面而深入地分析腦卒中患者的個體、所處環(huán)境及其作業(yè)的特征，并據(jù)此建立起個體化的作業(yè)治療程序和內(nèi)容，可以為患者的全面康復(fù)提供幫助。

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Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of personenvironment-occupation model

ZHOU Huanxia1, YU Xiaoming1, LIU Qianwen2, WANG Honglin1, WANG Chuan1, WU Ping1, ZHAN Qing3
1. Department of Rehabilitation, Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Occupational Therapy, School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 3. Department of Neurology, Seventh People's Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

Hemiplegia is a typical dysfunction induced by stroke. The dysfunction of hand and upper extremity can severely influence the occupational performance and restrict the living ability of the patients. Based on person-environment-occupation (PEO) model, this paper discusses the rehabilitation of hand and upper extremity function from several aspects including factors related to person, environment and occupation, in order to improve the understanding of occupational therapy in China, improve the behavior performance,decrease the degree of function limitation and raise the living ability in routine life, ultimately resulting in the improved quality of life.

Stroke; Rehabilitation; Occupational therapy; Person-environment-occupation model; Hand function; Upper extremity function

ZHAN Qing

10.12022/jnnr.2016-0053

周歡霞, 于小明, 劉倩雯, 等. 人-環(huán)境-作業(yè)模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復(fù)[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2016, 12(4):181-185.

詹 青

E-MAILzhanqing@#edu.cn

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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院“七院新星”項目（編號：XX2016-09）

FUNDlNG/SUPPORT: Talents Program of Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. XX2016-09)

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Aug. 30, 2016; accepted for publication Sept. 25, 2016

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