術(shù)中深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對策

馬翠玉

（南京市高淳人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 211300）

術(shù)中深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對策

馬翠玉

（南京市高淳人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 211300）

總結(jié)了我院2012～2016年深靜脈血栓形成的手術(shù)患者8例，分析手術(shù)中引起深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防對策，以保證手術(shù)病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

深靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素；預(yù)防對策

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，引起靜脈回流障礙。手術(shù)后深靜脈血栓高發(fā)生率提示手術(shù)是深靜脈血栓重要的易患因素，病人的手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間等都不同程度影響深靜脈血栓的發(fā)生。其中手術(shù)種類尤為顯著，普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科的手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髓關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則依次高達(dá)48%、51%和61%。

1 一般資料

術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的患者8例，年齡40～86歲，骨科4例，普外科2例，泌尿外科1例，婦科1例，手術(shù)時(shí)間2.5～5 h，以前無深靜脈血栓發(fā)生史，均在術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，由于發(fā)現(xiàn)早，處理及時(shí)，均痊愈出院。

2 DVT發(fā)病機(jī)制

法國的病理學(xué)家Virechow于1856年提出了深靜脈血栓形成的三大要素：血流緩慢、高凝狀態(tài)[1]、靜脈壁損傷，已經(jīng)被臨床所驗(yàn)證。血流緩慢是形成靜脈血栓的主要因素，麻醉、肢體制動(dòng)、活動(dòng)減少導(dǎo)致血流緩慢；禁食、體液不足、妊娠、體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)異常等血液處于高凝狀態(tài)；手術(shù)操作，靜脈穿刺，應(yīng)用止血帶、氣腹壓力等導(dǎo)致靜脈壁損傷。

3 術(shù)中DVT危險(xiǎn)因素

3.1 靜脈血流緩慢

①由于肢體制動(dòng)，全麻使下肢血流顯著減少，血流緩慢。②氣腹。腹腔鏡術(shù)中通過CO2形成氣腹以暴露手術(shù)野，正常的下肢靜脈壓力是2～5 mmHg，而氣腹壓力通常是12～15 mmHg，增高的腹內(nèi)壓會(huì)引起心排血量顯著降低，血流緩慢、下肢靜脈擴(kuò)張、血管內(nèi)的壓力增高，阻礙下肢靜脈回流[2]。③體位。截石位較仰臥位的手術(shù)患者下肢靜脈壓力顯著增高，Kohro等[3]報(bào)道，從仰臥位到傳統(tǒng)截石位，下肢血流速度下降了38%。④應(yīng)用止血帶。

3.2 靜脈壁損傷

①麻醉藥，特別是依托咪酯、丙泊酚等脂溶性的麻醉藥對血管的刺激，使血管內(nèi)膜損傷。②手術(shù)操作。③大手術(shù)置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓和輸液，損傷血管壁，同時(shí)靜脈導(dǎo)管表面也容易形成血栓。

3.3 凝血功能改變

①體液不足，術(shù)前禁食，補(bǔ)液量不足，血液濃縮。②術(shù)中輸血。輸血雖然用輸血器，能過濾掉很多物質(zhì)，但仍有部分碎粒進(jìn)入人體，碎?？烧T發(fā)血栓形成。③惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子活性；血小板及纖維蛋白原增多，抗凝物質(zhì)如C蛋白、抗凝血酶以及S蛋白降低。④手術(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體，體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)異常。⑤口服避孕藥及妊娠患者由于雌激素的作用，加重高凝狀態(tài)。

3.4 其他

①患者自身因素。年齡＞40歲，隨著年齡的增長，深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯增高。合并糖尿病、肥胖、吸煙、休克、伴有心衰、心梗、全身感染等。②術(shù)中低體溫。③手術(shù)時(shí)間。有報(bào)道手術(shù)時(shí)間越長，DVT發(fā)生率越高[4]。

4 術(shù)中預(yù)防對策

4.1 縮短手術(shù)時(shí)間

術(shù)前充分評估病人及手術(shù)，備齊手術(shù)物品，術(shù)中配合密切，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)操作盡量輕柔，精細(xì)、避免靜脈內(nèi)膜損傷。

4.2 維持體溫36℃

患者入手術(shù)室前，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，病人入室后，加蓋被子，監(jiān)測體溫，術(shù)中輸液輸血要加溫，溫水沖洗，避免潮濕，根據(jù)體溫情況酌情使用保溫毯。

4.3 體位干預(yù)

需用截石位手術(shù)時(shí)，一定要擺改良截石位，以減少下肢靜脈壓力。使用俯臥位時(shí)，特別是腎臟手術(shù)，為暴露手術(shù)野，要求頭低足底位（折刀位），此時(shí)應(yīng)將背板抬高20～30°，減少對胸腔的壓迫，降低氣道壓力。

4.4 控制氣腹壓力

氣腹壓力根據(jù)手術(shù)需求和病人情況，調(diào)至10 mmHg，最高不應(yīng)超高15 mmHg，以減少對下肢靜脈的壓迫。

4.5 高危人群穿彈力襪或氣泵治療

對于老年患者，大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，腔鏡手術(shù)等患者，無使用物理預(yù)防措施禁忌癥者，術(shù)中可常規(guī)穿彈力襪或氣泵治療。彈力襪穿時(shí)要平整，擺好體位，消毒結(jié)束時(shí)要查看彈力襪情況，勿卷曲，以免造成壓痕，反而影響下肢靜脈回流。

4.6 規(guī)范使用止血帶

根據(jù)患者年齡、肢體粗細(xì)、病人體質(zhì)等因素選擇合適的氣壓止血帶。放置止血帶的部位應(yīng)確保正確，上肢手術(shù)放在上臂中上1/3處，下肢手術(shù)應(yīng)纏繞在大腿上1/3處，特別是較肥胖的患者止血效果好。止血帶要綁的松緊適宜。上肢壓力成人的不超過40.0 kPa（300 mmHg），小兒的不超過26.7 kPa（200 mmHg），下肢壓力成人的不超過80 kPa（600 mmHg），小兒的不超過33.3 kPa（250 mmHg）。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄氣壓止血帶的充氣時(shí)間，上肢不超過1 h，下肢不超過1.5 h，時(shí)間快到時(shí)，需通知醫(yī)生做好放氣前的準(zhǔn)備工作，如需重復(fù)使用，應(yīng)松開止血帶10 min后再次充氣，并重新記錄使用時(shí)間。一般不主張重復(fù)使用氣壓止血帶，以免增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

4.7 踝泵運(yùn)動(dòng)

在不影響手術(shù)的情況下，術(shù)中，護(hù)士可以給病人做被動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。方法：護(hù)士左手固定踝部，右手握住足的前部做踝部關(guān)節(jié)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)，足內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，20次/min，由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合形成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，10 min/次，每4 h一次。

4.8 深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽

術(shù)中鼓勵(lì)清醒患者深呼吸和有效咳嗽，能有效的加快靜脈回流速度。

4.9 術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液

術(shù)中第1 h的補(bǔ)液量：生理需要量+禁食缺失量/2+麻醉擴(kuò)容量。第2、3 h的補(bǔ)液量：生理需要量+禁食缺失量/4+額外損失量?？偟膩碚f，術(shù)中補(bǔ)液要根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)綜合分析來決定患者術(shù)中補(bǔ)液量及種類。

4.10 避免反復(fù)靜脈穿刺及下肢穿刺

術(shù)中及術(shù)后最好選擇上肢靜脈輸液，同時(shí)，護(hù)士應(yīng)提高靜脈穿刺的技能，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺，以減少靜脈的機(jī)械性損傷。穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免感染。輸血患者，4 h需更換輸血器。

4.11 合理使用止血藥物

血凝酶常用與各類外科手術(shù)預(yù)防出血，應(yīng)在術(shù)前1 h肌注或15 min靜注1 ku。術(shù)中使用止血藥，必須要有明確的凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或臨床依據(jù)，嚴(yán)格掌握使用止血藥的適應(yīng)癥。根據(jù)患者體質(zhì)，病情，凝血功能，手術(shù)大小、部位，術(shù)中情況而行個(gè)體化處理。

綜上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，根據(jù)手術(shù)病人情況，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同努力，術(shù)中綜合應(yīng)用各種預(yù)防措施，以達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成的目的，保證病人安全，減少手術(shù)費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 陳 捷,施海虹,呂紅梅,等.人工全髖置換術(shù)39例下肢深靜脈血栓形成預(yù)防護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(12):44-45.

[2] Peter K,Paul S,Shannon M,et al.The effect of increased hip flexion using stirrups on lower extremity venous flow;a prospective observational study[J].Am J Stag,2011,202(4):427-432.

[3] Kohro S,Yamakage M,Takahashi T,et al.Intermittent Pneumatic compression prevents venous stasis in the lower extremities in the lithotomy position[J].Can J Anaesth,2002,49(2):144-147.

[4] 馬麗亞,劉 俊.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的循證護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(1):64-66.

本文編輯：魯守琴

Intraoperative risk factors for deep vein thrombosis and prevention countermeasures

MA Cui-yu
(Gaochun, nanjing city people's hospital operating room,Jiangsu Nanjing 211300,China)

Deep Venous Thrombosis;Risk Factors;Prevention

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2016.08.086.02