泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

詹水連

（富川瑤族自治縣民族醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542700）

泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

詹水連

（富川瑤族自治縣民族醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542700）

泌尿外科；微創(chuàng)手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展快速，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、患者依從性高等優(yōu)勢(shì)。隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、電切鏡為代表的一系列微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，已在泌尿外科的廣泛開展應(yīng)用，保障患者成功、安全完成手術(shù)的關(guān)鍵是加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。本文現(xiàn)綜述泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)展情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評(píng)估及治療

術(shù)前對(duì)患者康復(fù)和手術(shù)的影響因進(jìn)行素篩選，對(duì)此澳大利亞、美國(guó)、加拿大已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化操作[1]。應(yīng)對(duì)患者全面了解既往史及目前健康狀況，有無高血壓、糖尿病，有無吸煙、慢性便秘史，評(píng)估心、肺、腎等器官的功能。指導(dǎo)高血壓、糖尿病、慢性便秘、腎功能不全者的飲食控制及治療用藥。加強(qiáng)患者的呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰、戒煙，防止術(shù)后排痰困難導(dǎo)致肺部感染。

1.2 心理護(hù)理

泌尿疾病病程長(zhǎng)，保守治療效果差，患者長(zhǎng)期忍受著疾病所帶來的痛苦，長(zhǎng)期受到負(fù)面情緒影響，心理敏感，擔(dān)心手術(shù)效果，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)存在一定顧慮，存在緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理嚴(yán)重。研究表明，負(fù)性心理可造成生理、精神、免疫三大系統(tǒng)紊亂[2]。快速康復(fù)外科護(hù)理理念認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期健康教育與心理護(hù)理對(duì)臨床治療可起到重要的輔助和促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)[3]。護(hù)理人員針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者生活習(xí)慣、文化水平的不同，介紹病情，告知術(shù)前后需要配合的要領(lǐng)，講解微創(chuàng)手術(shù)所具有的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)方式、流程及預(yù)期效果，并介紹手術(shù)成功的病例，從而使患者得到心理的滿足感和生理的安全感，提高了患者的依從性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 腸道準(zhǔn)備

以清潔效果好、操作簡(jiǎn)便、患者耐受性佳為腸道準(zhǔn)備的原則。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可快速清腸、效果佳、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。又有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，口服洗腸散有良好的清潔效果準(zhǔn)備腸道清潔，患者依從性高，可替代傳統(tǒng)的肥皂水灌腸方法。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 體位護(hù)理

確?；颊甙踩褪中g(shù)成功的基礎(chǔ)是選擇合理安全的手術(shù)體位[6]，若選取不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位，易引起并發(fā)癥的發(fā)生，并使得血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂[7]。泌尿外科大部分微創(chuàng)手術(shù)多選用截石位，臨床上多采用俯臥位經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，并要求墊高成30°斜位在術(shù)側(cè)腎區(qū)腹部，使腰部成一低拱狀平面。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，通過術(shù)前體位干預(yù)對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行體位練習(xí)，可有效地減少或減輕經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位綜合征的癥狀。

2.2 圍手術(shù)期低溫管理

環(huán)境溫度過低、大量輸液、使用大量沖洗液及麻醉導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常，均可造成身體熱量散失，抑制肌肉收縮的肌松劑也減少了機(jī)體產(chǎn)生熱量。外科手術(shù)和麻醉期常見的并發(fā)癥是低體溫，持續(xù)超過2 h的手術(shù)時(shí)間的患者發(fā)生低體溫的比率為70%[9]。有研究表明，低體溫易減少皮膚血流量和削弱機(jī)體的免疫功能，增加手術(shù)切口感染[10]，低溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)會(huì)增加機(jī)體的耗氧量，使心臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而誘發(fā)心律失常[11]。圍手術(shù)期低溫管理有術(shù)中保溫：手術(shù)室相對(duì)濕度40%～60%，室溫保持在24℃～26°C，以減少熱量消散和寒冷刺激；選用無紡布的一次性手術(shù)敷料包，具有防水透氣性，避免術(shù)中大量沖洗使手術(shù)巾、床單滲濕；減少不必要的暴露，除手術(shù)部位暴露外，其他部位均應(yīng)覆蓋保暖；手術(shù)需用用量達(dá)幾千至幾萬(wàn)毫升的沖洗液沖洗視野，一方面帶走體內(nèi)熱量通過對(duì)流的形式，另一方面將沖洗液通過切破的淋巴管、血管吸收進(jìn)入血液，是主要導(dǎo)致術(shù)中低體溫的因素[12]?？捎幂斠涸鰷仄骺刂茮_洗液溫度，保證沖洗液溫度在32℃～34℃。每15 min監(jiān)測(cè)一次體溫[13]。術(shù)后保溫：手術(shù)結(jié)束后，立即用薄被覆蓋，注意保溫。監(jiān)測(cè)患者體溫高于36℃才能送回病房。臨床護(hù)理人員可視患者具體情況，采用復(fù)合保溫法進(jìn)行復(fù)溫[14]，如預(yù)先準(zhǔn)備好溫度適宜的病房，提前加溫輸注液體，使用保溫毯、熱水袋等措施。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛是臨床比較常見的癥狀，有效鎮(zhèn)痛可降低因循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及疼痛引起的應(yīng)繳反應(yīng)[15]，術(shù)后2～3天選用患者自控止痛、口服非阿片類止痛藥以及持續(xù)性硬膜外止痛等多模式止痛方法，不僅可減少疼痛，還可以減少或預(yù)防阿片類鎮(zhèn)痛劑所致的胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，效果良好。

3.2 膀胱痙攣的護(hù)理

進(jìn)行TURBP術(shù)后或者TURP術(shù)后的患者，由于持續(xù)沖洗膀胱，沖洗液溫度較低會(huì)對(duì)膀胱的刺激，氣囊充盈過大及導(dǎo)尿管對(duì)膀胱三角區(qū)、膀胱頸及前列腺窩的刺激和壓迫，引流補(bǔ)償血凝塊堵塞引起膀胱內(nèi)壓力過高，患者手術(shù)創(chuàng)傷以及精神緊張等都是膀胱痙攣引發(fā)的因素[16]。協(xié)助患者變換舒適體位，指導(dǎo)患者深呼吸和放松技巧，如看報(bào)、看電視、聽音樂、按摩下腹部，鼓勵(lì)患者多與家屬及同室病友多交流，使患者能積極配合治療，能有效減輕膀胱痙攣的癥狀。導(dǎo)尿管氣囊充氣合適，保持導(dǎo)尿管引流通暢，根據(jù)膀胱引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，正確的膀胱沖洗可減少出血、減輕逼尿肌張力，控制膀胱沖洗液溫度可采用輸液增溫器，沖洗液溫度保證在32℃～34°C，能有效地減少膀胱痙攣的發(fā)生[17]。術(shù)后24 h內(nèi)每6 h將雙氯滅痛栓1粒塞肛或口服α受體阻滯劑坦索羅辛，有效緩解疼痛及不適感。

3.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)形成深靜脈血栓，阻塞管腔，致使靜脈回流發(fā)生障礙，而其最易發(fā)生的部位是下肢深靜脈。肢體功能不全極易由于形成下肢深靜脈血栓導(dǎo)致，如果血栓脫落發(fā)生，則會(huì)造成肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命[18]。因此，術(shù)后要密切觀察病情，對(duì)高危因素如高齡、每天吸煙25支以上、肥胖、糖尿病、血液高凝狀態(tài)的患者需警惕血栓形成，采取有效的針對(duì)性預(yù)防措施。術(shù)中盡量避免用下肢靜脈進(jìn)行靜脈輸液，尤其左下肢血管以防深靜脈血栓形成[19]?？深A(yù)防性應(yīng)用低分子右旋糖酐，對(duì)抗血液高凝狀態(tài)，因右旋糖酐能降低血液粘稠度，削弱血小板活動(dòng)，增加血栓易溶性，改變纖維凝塊結(jié)構(gòu)，還有擴(kuò)溶性，能改善血液循環(huán)[20]。因泌尿手術(shù)術(shù)后多放置導(dǎo)尿管、雙J管、沖洗管道等管路，術(shù)后患者大多臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)四肢，做雙下肢抬高及伸屈活動(dòng)（不牽拉管道）。還可以穿彈力襪或行氣泵治療。注意患肢保暖，密切觀察患肢的皮溫、顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在確診下肢深靜脈血栓形成后，應(yīng)臥床休息、抬高患肢，禁止熱敷及按摩，可選用尿激酶溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療。

3.4 管道護(hù)理

3.4.1 留置導(dǎo)尿管護(hù)理

保證導(dǎo)尿管通暢并妥善固定，三腔導(dǎo)尿管可用一粗細(xì)合適的無菌小紗布條纏繞尿管并打一活結(jié)于尿道口，將紗布結(jié)往尿道外口輕推，直至壓迫尿道外口，注意松緊度要合適，將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，稍加牽引，可避免因坐起或肢體活動(dòng)致氣囊移位，影響壓迫止血效果[21]。定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，防止碎石及小血塊堵塞尿管致引流不暢，如發(fā)生堵塞，可抽取生理鹽水20 mL沖洗堵塞尿管使其通暢。術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者尿量、尿色及血尿與活動(dòng)的關(guān)系。鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日飲水2000 mL以上，用0.3%碘伏溶液擦洗會(huì)陰，消毒尿道口，預(yù)防感染。

3.4.2 留置雙J管的護(hù)理

可在術(shù)后3～4周留置雙J管，置管期間可有輕微血尿、尿急、尿頻及尿痛等癥狀，應(yīng)多飲水、限制活動(dòng)。囑患者準(zhǔn)時(shí)來院拔除雙J管。

3.4.3 腎盂沖洗的護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中保留7F輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后建立腎盂沖洗通路可通過腎造瘺。沖洗時(shí)將生理鹽水連接7F輸尿管導(dǎo)管，腎盂造瘺管接引流袋，注意密封性，每天應(yīng)更換輸液管、連通管、引流袋，防止感染。一般的腎盂沖洗選用生理鹽水，若引流液鮮紅，改用冰鹽水。保持腎造瘺的通暢性，并調(diào)整沖洗的速度根據(jù)腎造瘺引流液顏色來，一般沖洗速度為0.5～1.5 ml/min，如果患者自覺腰部脹痛或引出液量少于沖洗液量時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮血塊阻塞管道，同時(shí)對(duì)腎造瘺使用無菌生理鹽水（每次量不宜超過10 mL）沖洗或用無菌注射器抽吸腎造瘺內(nèi)血塊，沖洗時(shí)注入液體的壓力要低，動(dòng)作要輕柔。

3.5 飲食指導(dǎo)

胃腸功能在微創(chuàng)手術(shù)的情況下受到的影響較小，有研究表明，術(shù)后一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持手段是早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸麻痹的發(fā)生率得益于麻醉技術(shù)的發(fā)展而降低，術(shù)后安全有效的進(jìn)食已經(jīng)被證實(shí)是6 h[22]。術(shù)后6～24 h可進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食半流質(zhì)食物在24 h后，其后逐漸過渡到普食，應(yīng)注意避免進(jìn)食豆制品、糖、牛奶等產(chǎn)氣食物。應(yīng)遵循少量多餐的早期進(jìn)食原則，宜清淡易消化、含豐富維生素、高蛋白食物，禁止刺激性食物。多食蔬菜和水果，多飲水，防止便秘。

4 小 結(jié)

泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)明顯減輕了患者痛苦，術(shù)后可較快康復(fù)，患者有較高的依從性。護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，并堅(jiān)持以患者為中心的醫(yī)護(hù)模式下，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，為每一位患者搭建優(yōu)質(zhì)平臺(tái)，“手”護(hù)患者生命。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.08.073.02