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    如何應(yīng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合挑戰(zhàn)

    2016-04-01 22:25:20胡德偉毛正中
    財經(jīng) 2016年9期
    關(guān)鍵詞:籌資城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

    胡德偉+毛正中

    醫(yī)?;鹫闲柚匦聵?gòu)建統(tǒng)一的“風(fēng)險水池”,這涉及到各個群體的利益,因而必然會遇到種種挑戰(zhàn)

    中國基本醫(yī)療保障制度近年取得了長足的進(jìn)步,已經(jīng)建立起自己的基本醫(yī)療保險體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋全部居民;另外還有“兜底”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度作為最后的支撐和商業(yè)醫(yī)療(健康)保險作為補(bǔ)充。

    兩個月前,中國政府又發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(下稱《意見》),要強(qiáng)有力地推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合,以期建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,這將更有利于農(nóng)民工獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障,必將使中國的基本醫(yī)療保險制度向完全意義上的全覆蓋(Universal Coverage)醫(yī)療保險邁進(jìn)一大步。

    中國的醫(yī)保體系一直都面臨著一種壓力,即要求把“碎片化”的醫(yī)保制度整合起來,形成統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。

    作為第一步,首先要把城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保制度整合起來,兩種制度有一定的相似性,但是一直由兩個機(jī)構(gòu)、兩套管理人員采用兩套管理系統(tǒng)來進(jìn)行操作,各自制定相關(guān)政策,明顯地浪費(fèi)了管理資源。

    同時,人們也一直關(guān)注著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性。例如,北京大學(xué)教授李新建的研究表明,健康狀況更差的個體往往更加缺乏醫(yī)療保障資源,面臨更大的就醫(yī)壓力;從收入上看,高收入者享有更多的醫(yī)療補(bǔ)貼,醫(yī)療補(bǔ)貼不成比例地補(bǔ)貼給了富裕人群而不是窮人。城鄉(xiāng)的差別在醫(yī)療保障上是顯而易見的。

    可以說,正是這些壓力,再加之兩個機(jī)構(gòu)分別管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險導(dǎo)致重復(fù)參保、以縣為單位的城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)在許多地方難以滿足“大數(shù)”的要求等等,才促成了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策出臺。

    基金整合更重要

    要把兩種基本醫(yī)療保險制度整合起來,主要會涉及到兩個層面。一個是管理層面的整合,另一個是基金層面的整合。

    管理層面的整合,包括管理機(jī)構(gòu)和人員的整合、管理信息的系統(tǒng)整合、統(tǒng)一制定政策等等,在政府主導(dǎo)的條件下,相對比較容易實(shí)現(xiàn)。但是,對于整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制,《意見》并未作出明確的規(guī)定。

    在當(dāng)前存在巨大分歧的狀況下,不管哪種選擇都會面對一定的風(fēng)險,都是一種挑戰(zhàn)?!皶翰欢ㄕ摗辈皇橐环N明智的選擇。這樣,管理體制的問題就得留待進(jìn)一步的探索了。

    這種安排可以促進(jìn)不同管理體制間的競爭,讓它們充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(或暴露弱點(diǎn)),這也許可以提高管理績效,從而積累證據(jù),為將來對整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制最后決策做好更充分的準(zhǔn)備,以最大限度地避免“折騰”的風(fēng)險。

    基金整合對于兩種醫(yī)療保險制度的整合來說,更具有本質(zhì)上的意義。我們可以只把管理體系整合起來,基金仍各自獨(dú)立運(yùn)行;但是,反過來,如果基金整合起來了,卻仍要保持管理系統(tǒng)各自運(yùn)行,就難以行得通了。

    這說明基金的整合是更基本的、具有決定意義的整合?;鹫暇褪且蚱圃瓉砀髯元?dú)立的風(fēng)險安排,重新構(gòu)建統(tǒng)一的“風(fēng)險水池”(risk pool),這涉及到各個群體的利益,因而必然要遇到各種挑戰(zhàn)。

    籌資和保障公平挑戰(zhàn)

    目前,城鄉(xiāng)居民的籌資水平(包括政府的補(bǔ)助)并不完全一樣,一般都是城鎮(zhèn)高于農(nóng)村,有的地方差距還比較大。若現(xiàn)在就要把城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?;鸱胚M(jìn)一個統(tǒng)一的風(fēng)險水池,則先需要回答一個選擇題:城鄉(xiāng)居民的保障水平是否會做到一樣?當(dāng)選擇“不一樣”(多籌資者享受較高的保障)時,一定會出現(xiàn)“弱者”(籌資較少者)補(bǔ)貼“強(qiáng)者”(籌資較多者)的不公平的現(xiàn)象;當(dāng)選擇“一樣”時,一方面基金出現(xiàn)入不敷出的風(fēng)險會增大,另一方面可能受到籌資較多者的抵制。

    在總體上籌資水平還仍較低、實(shí)際的保障水平還在50%-60%之間徘徊的狀況下,跨群體間的補(bǔ)助尚無法實(shí)現(xiàn)時,匆忙地建立統(tǒng)一的風(fēng)險水池的可行性是比較低的。按照收入比例繳納醫(yī)保費(fèi)是合理的,農(nóng)村居民的收入一般低于城鎮(zhèn)居民。因此,只有政府對農(nóng)村居民的補(bǔ)助更多、使城鄉(xiāng)居民的總籌資水平基本一致時,才有把他們的醫(yī)?;鸾y(tǒng)一成一個風(fēng)險水池的基本條件。

    此外,籌資問題還可能涉及到城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的“強(qiáng)制性”問題?!兑庖姟分忻鞔_要“適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一直都是“政府主導(dǎo)”,按社會基本醫(yī)療保險的方式運(yùn)作,但是卻實(shí)行“自愿”原則。隨著個人繳費(fèi)的增加,如不將“自愿”改為“強(qiáng)制”的話,可能會出現(xiàn)明顯的“逆選擇”。

    在中國經(jīng)濟(jì)增速放緩、政府財政收入增速放緩的背景下,政府要增加對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助,可能會力不從心。這時,一個現(xiàn)成的辦法是:提高煙草的消費(fèi)稅,并將政府增加的收入的一部分專門用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助。國際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明,這是非常有效的方式。近年來,菲律賓、泰國、埃及、希臘、英國、美國、南非和南美等許多國家往往在經(jīng)濟(jì)不景氣的時候,都將一部分提高的煙草稅收入用于醫(yī)療保險和控?zé)煹捻?xiàng)目上。提高煙草稅不僅可以增加大量的醫(yī)?;饋碓?,并且也因此減少吸煙率,從而減少與吸煙有關(guān)的疾?。ㄖT如肺癌、慢性病、心血管病等)的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?;鸬闹С?。所以提高煙草稅是一個雙贏的政策。

    提高統(tǒng)籌層次也存在風(fēng)險。要把以縣(區(qū))為單位的基金統(tǒng)籌方式提升到以市、甚至以省為單位統(tǒng)籌,是需要條件的。

    一般地,提高統(tǒng)籌層次,主要有兩個目的。一個是提高基金的穩(wěn)定性。提高了統(tǒng)籌層次,就自然提高了“大數(shù)”的規(guī)模,也就能擴(kuò)大基金的規(guī)模,從而可以提高基金的穩(wěn)定性,即可以降低保險基金“破產(chǎn)”的概率。另一個是要體現(xiàn)所謂“團(tuán)結(jié)”(solidarity)的精神:在一個盡可能多的人參加的社會醫(yī)療保險中,比較富裕的人幫助比較貧窮的人。把縣級統(tǒng)籌提高到市級統(tǒng)籌,比較富裕的縣能否幫助比較貧困的縣呢?答案可能是否定的。目前比較富裕的縣籌資額是要高一些,但是這些縣的醫(yī)療費(fèi)往往比貧困縣更高,實(shí)際的住院補(bǔ)償比往往更低,若以市為單位統(tǒng)籌,可能會出現(xiàn)逆向的補(bǔ)貼:比較富裕的縣擠占比較貧困的縣的基金,由此也可能導(dǎo)致基金更為不穩(wěn)定。在“低水平”保障的政策下,對于這種風(fēng)險,要高度地警惕。

    如何提高基金使用效率

    整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度將成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單一購買人,如何有效地承擔(dān)起購買人的責(zé)任、而不僅僅是把基金管住,也是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)。

    新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度從本世紀(jì)初逐步發(fā)展起來,籌資額從人均幾十元到現(xiàn)在的500元左右。但是,近年來實(shí)際的補(bǔ)償比例一直徘徊不前,并未隨著籌資額的快速增加而顯示出應(yīng)有的提高。這是多種原因造成的,其中的主要原因之一是醫(yī)療保險作為購買人并未充分有效地發(fā)揮作用,包括對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的監(jiān)管、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者提供的激勵等。就此看來,在如何通過“大集團(tuán)”的購買,盡可能地降低信息不對稱的狀況,如何把監(jiān)管的重點(diǎn)從“事后”的審查、罰款轉(zhuǎn)移為“事前”的激勵制度安排方面,醫(yī)保部門尚有許多工作要做。

    對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式改革一直都在推進(jìn),但是,鮮見有充分證據(jù)的效果(包括對供給行為的影響、對費(fèi)用控制的作用)的報道。從單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)到各種形式的“打包付費(fèi)”,使醫(yī)療服務(wù)的提供者從不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險到承擔(dān)一定的風(fēng)險,一般地,他們不會自動地做這種改變,只有購買人充分利用自己的“市場力量”強(qiáng)力地推動(當(dāng)然,需要與其他措施相配合),并以適當(dāng)?shù)牟襟E和科學(xué)的方法,才可能使支付方式改革取得實(shí)質(zhì)性的成果,這是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

    任何一項(xiàng)保障制度的完善都不可能一蹴而就,都要經(jīng)歷一個探索的過程。就以韓國的醫(yī)療保險制度來說,從2000年開始將350個地區(qū)為單位的保險(主要是以縣為單位)整合成全國統(tǒng)一的制度。開始的時候因?yàn)楦鱾€地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同,保險費(fèi)率不同,從而補(bǔ)償率有異。這些挑戰(zhàn)經(jīng)過三年的時間才形成統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資的制度。用于保險的行政費(fèi)用從2000年的8%-9%減少到2006年的4%,提高了行政效率。經(jīng)過六年的時間,病人的自費(fèi)比率從45%減少到35%。

    臺灣地區(qū)也用了五年的時間,將原有三種不同的保險:公務(wù)人員保險、勞工保險、農(nóng)民保險和40%的無保險者,于1995年整合為全民單一支付的醫(yī)療保險制度。當(dāng)時的三種醫(yī)療保險有不同的收入來源和不同補(bǔ)償率。臺灣地區(qū)的全民保險以個人薪資為基數(shù)來上交保費(fèi),然而全民享用統(tǒng)一的補(bǔ)償比率。將三個保險單位整合成一個保險機(jī)構(gòu),將行政費(fèi)用從原來的4.8%減少到現(xiàn)在的2%。住院自付比率也減少到10%-20%。大大消除了因病致貧的擔(dān)憂。

    所有的保險制度的改革都會遇到各種挑戰(zhàn)。唯有應(yīng)對挑戰(zhàn),化解困難,才能使制度逐步完善起來。我們相信,中國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度在應(yīng)對挑戰(zhàn)的過程中,會更臻成熟。

    胡德偉為加州大學(xué)伯克利分校教授,毛正中為四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授

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