NexGen LPS高屈曲型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后中遠(yuǎn)期效果的研究

方 源 王蘭鳳

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NexGen LPS高屈曲型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后中遠(yuǎn)期效果的研究

方 源 王蘭鳳

【摘要】目的 用普通膝關(guān)節(jié)假體行TKA后，膝關(guān)節(jié)安全活動(dòng)曲度約為100°～110°，如要完成包括下跪、下蹲等高度屈曲動(dòng)作，必須選用高屈曲度設(shè)計(jì)假體。本文研究觀察為膝關(guān)節(jié)高度屈曲而設(shè)計(jì)的NexGen LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后中遠(yuǎn)期效果。方法 回顧性分析我院106例（120膝）接受NexGen LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后8～11年的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)前、術(shù)后測(cè)量的膝關(guān)節(jié)屈曲度，及根據(jù)KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 獲隨訪106例（120膝），平均隨訪時(shí)間（123.5±3.2）個(gè)月（96～134個(gè)月），KSS術(shù)前膝評(píng)分平均為（46.3±15.6）分、功能評(píng)分平均為（49.5±18.6）分，術(shù)后末次隨訪膝評(píng)分平均為（92.7±6.1）分、功能評(píng)分平均為（81.6±17.8）分，術(shù)前膝屈曲度為＜90°、90°～100°、＞100°的三組患者術(shù)后屈曲度平均增加（37.6°±7.2°），（25.8°±1.9°）和（6.9°±2.1°），1例出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)，1例發(fā)生感染。結(jié)論 NexGen LPS高屈曲型人工膝關(guān)節(jié)假體通過設(shè)計(jì)上的改進(jìn)使理論上能達(dá)到高度屈曲，但膝關(guān)節(jié)假體置換后的屈曲度受術(shù)前屈曲度等多因素影響，術(shù)前活動(dòng)度較差的患者術(shù)后獲益更大，并且假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后總體中遠(yuǎn)期臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】人工全膝關(guān)節(jié)假體置換；NexGen LPS；高屈曲；中遠(yuǎn)期療效；KSS評(píng)分

膝關(guān)節(jié)屈曲度是人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后療效的一個(gè)重要的臨床評(píng)判指標(biāo)，其中影響因素有多種，包括患者方面的和手術(shù)方面［1］。雖然臨床有時(shí)采用追求更大屈曲角度的NexGen LPSFlex假體，但8年之前在我院手術(shù)的患者，還是以NexGen LPS高屈曲型假體為主。NexGen LPS假體在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA術(shù)）后可通過Cam/Spine機(jī)制，提供比較大的安全屈曲角度。通過特殊的假體設(shè)計(jì)可以使關(guān)節(jié)達(dá)到高屈曲度，但也不能忽視患者軟組織情況的影響。盡管有相關(guān)的臨床研究已經(jīng)顯示出NexGen-LPS假體在術(shù)后屈曲上的優(yōu)異，但受限于小數(shù)量樣本或較短期的隨訪等，對(duì)于大數(shù)量的患者術(shù)后的中遠(yuǎn)期效果分析卻較少見報(bào)道。本研究通過對(duì)2004～2007年我院關(guān)節(jié)外科以NexGen-LPS假體行TKA治療的106例（120膝）關(guān)節(jié)晚期病變患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍﹑功能評(píng)分及并發(fā)癥等方面的資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)其中遠(yuǎn)期臨床療效，以期提高對(duì)TKA的認(rèn)識(shí)，為臨床治療工作選擇假體提供理論參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組選自2004～2007年在我院以NexGen-LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體行TKA手術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)炎的患者，能隨訪到尚健在的106例患者（120膝），其中男性18例（21膝），女性88例（99膝）；手術(shù)時(shí)最小年齡48歲，最大78歲，平均（62.5±3.4）歲；平均體重指數(shù)（29.9±2.7）（最小16，最大52）；左膝66例，右膝54例；原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎84例（96膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17例（19膝），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例（5膝）。這些患者均為初次接受人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

結(jié)合多位專家經(jīng)驗(yàn)意見做如下準(zhǔn)備［2］：（1）與患者及家屬充分交待病情，安撫患者，進(jìn)行術(shù)前教育，緩解患者緊張情緒。（2）常規(guī)拍攝負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及下肢全長X線片。（3）常規(guī)做血常規(guī)﹑血凝常規(guī)﹑血糖﹑C - 反應(yīng)蛋白和血沉等生化檢查。（4）準(zhǔn)確測(cè)量患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲幅度，并進(jìn)行KSS評(píng)分。（5）術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)為專家采用的經(jīng)典術(shù)式［3］：在硬膜外麻醉或者全麻下進(jìn)行，股部上空氣囊止血帶止血，嚴(yán)格消毒鋪巾。皮膚切口為膝前正中切口，從股四頭肌腱的內(nèi)1/3 繞過髕骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入關(guān)節(jié)，清除變性的滑膜組織和骨贅，切除髕下脂肪墊和半月板，松解髕股外側(cè)韌帶，髕骨屈膝外翻，充分暴露股骨遠(yuǎn)端和脛骨上端。切除前后十字韌帶，去除髁間凹的骨贅，去除股骨內(nèi)外側(cè)髁的骨贅。股骨遠(yuǎn)端根據(jù)器械髓內(nèi)定位截骨，確定股骨假體型號(hào)后用相應(yīng)的四合一截骨模板進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端修飾，專用模板髁間窩成型。將脛骨向前脫位，以脛骨髓外定位截骨導(dǎo)向器確定垂直脛骨軸線，完成脛骨截骨，徹底清除脛骨平臺(tái)周圍尤其內(nèi)外側(cè)骨贅。行軟組織松解平衡，包括切除后關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維脂肪組織和交叉韌帶﹑松解后關(guān)節(jié)囊和腘肌腱及內(nèi)外側(cè)副韌帶等。徹底清除后間室骨贅和游離體。以確定的脛骨中軸為基準(zhǔn)選定試樣脛骨金屬墊片的大小和聚乙烯墊片厚度。放入股骨﹑脛骨試模假體，膝關(guān)節(jié)復(fù)位后做關(guān)節(jié)伸屈和穩(wěn)定試驗(yàn)，評(píng)價(jià)活動(dòng)范圍。檢查髕骨在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中的軌跡，髕骨表面不常規(guī)置換，咬除修整邊緣骨贅并以電刀在髕骨周緣燒灼一圈去神經(jīng)化處理。采用脈沖沖洗術(shù)區(qū)及骨床，用骨水泥完成正式假體粘合固定。清除殘余骨水泥碎屑，保持膝關(guān)節(jié)伸0°位，待骨水泥固化。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，重建關(guān)節(jié)囊，連續(xù)縫合皮下，間斷縫合皮膚，彈性繃帶包扎下肢。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵48 h后改口服鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞決定是否輸血。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d及抗凝藥物2周?；颊咔逍褷顟B(tài)下即可進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，雙下肢棉墊彈力繃帶加壓包扎，冰袋冷敷，48 h后拔除引流管，開始進(jìn)行主被動(dòng)結(jié)合康復(fù)功能鍛煉，CPM機(jī)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉一般從40°開始，每天增加10°，1周關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°。注意肌肉的功能訓(xùn)練，術(shù)后第3 d開始在醫(yī)護(hù)人員的幫助下在床邊站立，術(shù)后4～5 d扶助行器開始行走鍛煉。

1.5 療效評(píng)估

進(jìn)行定期隨訪，通過膝關(guān)節(jié)正﹑側(cè)位X線片測(cè)量股脛角﹑了解假體與骨邊緣是否有透亮區(qū)。用KSS評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括膝評(píng)分和功能評(píng)分并與術(shù)前評(píng)分作比較。將患者按術(shù)前屈曲度范圍＜90°，90°～100°，＞100°分為三組，準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈曲度并分別與三組術(shù)前作比較，評(píng)價(jià)以NexGen-LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體行TKA手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果，來研究相關(guān)因素與術(shù)后屈曲度的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n）%表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1分析本組患者的組成，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎占比例高（80%）。平均隨訪時(shí)間為（10.3±2.3）年（最小8.00，最大11.16）。入組患者有完整的術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后近期隨訪評(píng)價(jià)。2例患者由于進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)而不能進(jìn)行常規(guī)末次隨訪評(píng)價(jià)（占總病例數(shù)的1.8%），1例由于在術(shù)后第3.9年出現(xiàn)無菌性松動(dòng)，1例由于在術(shù)后第4.2年發(fā)生感染。其實(shí)隨訪過程中，在我院以NexGen-LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體行TKA手術(shù)的患者還有若干因家在外地或已死亡等原因后來無法隨訪到，其中死亡患者的死因與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無關(guān)且死亡時(shí)所有假體位置良好，因這些患者本次未入組，故不在討論之列。

表1　本組患者的組成

表2總結(jié)120膝的隨訪數(shù)據(jù)，包括術(shù)前﹑術(shù)后近期末次隨訪的屈曲度和膝關(guān)節(jié)的臨床及功能評(píng)分。在末次隨訪中，患者的平均膝屈曲度從術(shù)前（109.6°±12.8°）增大到（122.6°±7.9°），平均增加（13.1°±4.4°）（P＜0.001）。90%的患者膝關(guān)節(jié)能實(shí)現(xiàn)屈曲≥120°。平均膝關(guān)節(jié)臨床和功能評(píng)分分別從（46.3±15.6）分提高到（92.7±6.1）分，和（49.5±18.6）分提高到（81.6±17.8）分。表3，圖1，反映出術(shù)前屈曲范圍為＜90°，90°～100°和＞100°的三組患者，對(duì)應(yīng)的術(shù)后末次隨訪平均屈曲漲幅分別為（37.6°±7.2）°，（25.8°±1.9°）和（6.9°±2.1°）。手術(shù)前后屈曲增加幅度之間呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前屈曲度最差的組獲得最大的術(shù)后屈曲度，反之亦然。

表2　該組患者術(shù)前術(shù)后屈曲度及KSS評(píng)分總結(jié)（n=118，±s）

表2　該組患者術(shù)前術(shù)后屈曲度及KSS評(píng)分總結(jié)（n=118，±s）

屈曲度　臨床評(píng)分　功能評(píng)分術(shù)前術(shù)后平均增加P 109.6°±12.8° 122.6°±7.9° 13.1°±4.4°＜0.001 46.3±15.6 92.7±6.1 46.8±7.3＜0.001 49.5±18.6 81.6±17.8 32.1±4.8＜0.001

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的目的是改善功能和減輕疼痛，但更重要的是從心理上滿足患者的需要和期望。患者的期望范圍從最低生活需求到滿足文化﹑娛樂﹑宗教需要的高級(jí)要求，或者因職業(yè)原因需要超過傳統(tǒng)的常規(guī)的膝關(guān)節(jié)假體屈曲度設(shè)計(jì)上限。相對(duì)于傳統(tǒng)的設(shè)計(jì)，NexGen LPS高屈曲型假體成功改進(jìn)為適應(yīng)增加屈曲度的設(shè)計(jì)。盡管目前有一些相關(guān)的臨床研究已經(jīng)顯示出NexGen-LPS假體在術(shù)后改善屈曲功能上的優(yōu)異，但往往受限于小數(shù)量樣本或較短期的隨訪等，本研究重要的特點(diǎn)即為它是回顧性﹑單中心性的﹑對(duì)于包括一個(gè)120膝的大數(shù)量患者術(shù)后8～11年的中遠(yuǎn)期效果分析，這些特點(diǎn)使本研究在當(dāng)前的高屈曲膝專題文獻(xiàn)之中略顯獨(dú)特。

表3　該組患者術(shù)前術(shù)后屈曲度分組對(duì)比（±s）

表3　該組患者術(shù)前術(shù)后屈曲度分組對(duì)比（±s）

術(shù)前屈曲度范圍（n）　術(shù)前屈曲　術(shù)后屈曲　平均增加　P＜90°（n=6）90°～100°（n=19）＞100°（n=93）81.6°±5.1° 94.8°±4.1° 115.9°±14.1° 119.2°±6.5° 120.6°±5.9 ° 122.8°±6.1 ° 37.6°±7.2° 25.8°±1.9° 6.9°±2.1°＜0.001＜0.001＜0.001

圖1　術(shù)前屈曲度與術(shù)后屈曲度增加的關(guān)系（表3）

本組研究的患者術(shù)后近期末次隨訪屈曲度達(dá)到平均（122.6°±7.9°），比術(shù)前（122.6°±7.9°）平均增加（13.1°±4.4°）（P＜0.001），總體而言，約90%的膝能達(dá)到至少120°彎曲。進(jìn)一步的屈曲度結(jié)果分析是把患者分為三個(gè)術(shù)前屈曲組，＜90°，90°～100°，＞100°。這種類型的分組在其他作者的文獻(xiàn)中已經(jīng)有報(bào)道，此次研究也借鑒了這種方法。在關(guān)于術(shù)后屈曲度平均增加評(píng)價(jià)的末次隨訪中，＜90°術(shù)前組增加膝關(guān)節(jié)屈曲（37.6°±7.2°），90°～100°術(shù)前組增加為（25.8°±1.9°），＞ 100°術(shù)前組增加為（6.9°±2.1°）（P＜0.001）。這種現(xiàn)象反映出患者屈曲改善程度與術(shù)前值成反比，在術(shù)前屈曲最差的組可見最大的改善程度，而術(shù)前屈曲就已經(jīng)比較好的組改善程度則較?。?］。Bauman和Johnson進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)置換患者的效果分析中，術(shù)前屈曲100°～120°組術(shù)后屈曲平均增加了12.5°，術(shù)前屈曲＞120°組僅取得了3°的平均增長（P＜0.001）［5］。此外本組隨訪者的膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分，包括臨床評(píng)分和功能評(píng)分，從術(shù)前到術(shù)后改善，分別達(dá)到92和81的最終平均值。有趣的是，相比高術(shù)前屈曲組，低術(shù)前屈曲組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分似乎也有更大幅度的增加。

隨訪中1例由于出現(xiàn)無菌性松動(dòng)，1例由于發(fā)生感染，導(dǎo)致不得不進(jìn)行假體更換的翻修手術(shù)。無菌松動(dòng)性和感染性失敗兩種原因各占50%，這與文獻(xiàn)報(bào)告反映的比例基本一致。在本研究中報(bào)道的感染率0.83%（120膝中1例）；在vesseley和Whaley報(bào)道的1 008全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中感染率為1.8%［6］；SooHoo和Zigmond報(bào)道的全美政府保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)顯示的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第一年感染率為1%（222 684膝中的2 229）［7］。在本研究中，無菌性松動(dòng)發(fā)生率0.83%（120膝中的1例），相比應(yīng)用于TKA術(shù)的其他類型假體，這個(gè)比例較低。

本研究報(bào)告了以NexGen LPS高屈曲型人工全膝關(guān)節(jié)假體行TKA術(shù)前及術(shù)后中遠(yuǎn)期屈曲效果和臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)，并沒有包括傳統(tǒng)的常規(guī)膝關(guān)節(jié)假體與NexGen LPS高屈曲型假體的療效比較。但目前其他的小數(shù)量樣本或較短期的隨訪研究文獻(xiàn)總結(jié)表明，一般情況下應(yīng)用高屈曲膝關(guān)節(jié)假體的術(shù)后平均屈曲和活動(dòng)度＞傳統(tǒng)的常規(guī)假體2°～15°。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈曲度自然有其臨床上限，而且易受軟組織松解情況的制約。有人認(rèn)為NexGen LPS假體實(shí)現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)高屈曲是跟軟組織的過度松解有關(guān)，甚至進(jìn)一步造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而且NexGen LPS高屈曲假體是否有可能導(dǎo)致聚乙烯墊片磨損增加﹑無菌性故障率增加﹑假體松動(dòng)等，也引起了越來越多的關(guān)注，也是我們今后隨訪并探討的重點(diǎn)。本研究追蹤以NexGen LPS假體行TKA術(shù)后患者的資料，但還需持續(xù)的更長期報(bào)告以進(jìn)一步確認(rèn)NexGen LPS高屈曲型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后療效。

參考文獻(xiàn)

［1］曾紀(jì)洲，石逸杰，于振山，等.NexGen LPS-Flex全膝關(guān)節(jié)置換的近期療效觀察［J］.臨床骨科雜志，2008，11（5）：397-399.

［2］王英振，王湘達(dá)，呂成昱，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（23）：1784-1786.

［3］胡如印，田曉濱，孫立，等.應(yīng)用Nexgen LPS-Flex 人工膝關(guān)節(jié)置換治療重度膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病126 例的早期效果［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（39）：24-25.

［4］沈?yàn)?，張先龍，蔣垚，等.NexGen LPS-Flex人工全膝置換術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)和初步療效［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（2）：124-127.

［5］Bauman RD，Johnson DR，Menge TJ，etal.Can a high-flexion total knee arthroplasty relieve pain and restore function without premature failure［J］.Clin Orthop Rel Res，2012，470（1）：150-158.

［6］Vessely MB，Whaley AL，Harmsen WS，etal.Long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties［J］.Journal of Arthroplasty，2006，21（2）：309-310.

［7］Soohoo NF，Zingmond DS，Lieberman JR，etal.Primary total knee arthroplasty in California 1991 to 2001： does hospital volume affect outcomes?［J］.Journal of Arthroplasty，2006，21（2）：199-205.

Study on the Long-term Effect of LPS NexGen in High Flexion Knee Prosthesis Replacement

FANG Yuan WANG Lanfeng Department of Joint Surgery，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China

【Abstract】

Objective After used the common knee prosthesis in TKA，the knee range of security activities from 100° to 110°.It was including kneeling and squatting high flexion，it must be used a high flexion prosthesis design.Our study aimed to investigate the long-term effect of LPS NexGen high flexion total knee prosthesis replacement in the design of knee joint with high flexion.Methods A retrospective analysis of 106 cases of our hospital（120 knees）received NexGen LPS high flexion type artificial total knee arthroplasty 8 to 11 years of patient related data，including preoperative and postoperative measurement of knee flexion，and according to the KSS knee joint score system.Results Followed up 106 cases（120 knees），with an average follow-up time of（123.5±3.2）months（96 to 134 months）.Preoperative KSS knee scoring average on（46.3±15.6）points，functional score in an average of（49.5±18.6）points，postoperative follow-up knee score average on（92.7±6.1）points，function score average of（81.6±17.8）points，preoperative knee flexion degree＜ 90°，90°to 100°，100°of three groups of patients with postoperative flexion increased by an average of（37.6°±7.2°），（25.8°±1.9°），（6.9°±2.1°），1 case had a aseptic loosening，1 case had a infection.Conclusion NexGen LPS high flexion knee prosthesis by improving the design of the theory can achieve high flexion，but the knee prosthesis replacement after buckling degree preoperative flexion and influenced by many factors.Patients with preoperative activity less benefit from greater，and has a lower rate of prosthesis loosening，infection and other complication.The overall long-term clinical results were satisfactory after operation

【Key words】Total knee prosthesis replacement，LPS NexGen，High flexion，Mid and long term efficacy，KSS score

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.007

【中圖分類號(hào)】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）02-0009-03

作者單位：266000 青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科