402株血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌耐藥性分析

廖湘建，李　松

(長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南長(zhǎng)沙 410100)

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·臨床研究·

402株血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌耐藥性分析

廖湘建，李松

(長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南長(zhǎng)沙 410100)

摘要:目的了解微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法收集5 381例患者的血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性標(biāo)本分離出病原菌后進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析。結(jié)果共分離出病原菌402株，陽(yáng)性率為7.47%，其中革蘭陰性桿菌227株，占56.46%，革蘭陽(yáng)性球菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。檢出率較高的有凝固酶陰性葡萄球菌97株，占24.13%，大腸埃希菌83株，占20.65%，金黃色葡萄球菌占7.71%。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥性較高，對(duì)呋喃妥因敏感，對(duì)亞安培南，頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐藥性很低。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和四環(huán)素的耐藥率相對(duì)較高，分別為83.87%和67.74%，其余抗菌藥物敏感度均較好，而凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)90.72%，兩種葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥菌株，而凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均較高，為25%～70%。結(jié)論血培養(yǎng)病原菌檢出率低，以革蘭陰性菌為主，病原菌構(gòu)成多變，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)的檢測(cè)工作，及時(shí)了解其病原菌的構(gòu)成和耐藥情況，采用合理有效的治療方案。

關(guān)鍵詞:病原菌；血培養(yǎng)；耐藥性

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物，化療藥物，免疫抑制劑及各種侵入性操作的應(yīng)用增加，患者出現(xiàn)血流感染的情況增加，為指導(dǎo)臨床用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生，筆者對(duì)2012年1月至2014年12月5 381例患者送檢的血培養(yǎng)中分離的病原菌分布和對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源2012年1月至2014年12月本院住院和門(mén)診5 381例做血培養(yǎng)的患者的標(biāo)本，年齡為2 d至90歲。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923,大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2標(biāo)本采集和處理發(fā)熱(大于或等于38 ℃)或低溫(小于或等于36 ℃)寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多的患者，使用抗菌藥物前和在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱高峰30～60 min內(nèi)，于不同部位同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套或以上血培養(yǎng)標(biāo)本(每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶和一只厭氧血培養(yǎng)瓶)，采集時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作抽取靜脈血8～10 mL迅速注入到血培養(yǎng)瓶中，立即送檢，儀器報(bào)陽(yáng)時(shí)，立即涂片染色鏡檢，并同時(shí)轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板和巧克力平板培養(yǎng)18～24 h;儀器5 d未報(bào)警的，也作涂片染色，并轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板，均無(wú)菌生長(zhǎng)者判讀為陰性[1]。

1.3儀器與試劑采用BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套的細(xì)菌鑒定卡，真菌藥敏采用ATB FUN-GUS真菌藥敏試驗(yàn)條，血平皿由法國(guó)生物梅里埃公司提供，藥敏試驗(yàn)紙片和MH平板為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用WHONET5.6軟件進(jìn)行病原菌耐藥性統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1病原菌構(gòu)成5 381份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共檢出病原菌402株，陽(yáng)性率7.47%，其中革蘭陰性菌227株，占56.46%，革蘭陽(yáng)性菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。見(jiàn)表1。凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比達(dá)到了24.13%，占第1位，其均為雙瓶送檢且均為雙瓶報(bào)陽(yáng)，且抽血時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求進(jìn)行，有效地將污染的可能性降到最低。

2.2病原菌科室來(lái)源402株病原菌，分布在各個(gè)不同科室，所占比例最高的科室是ICU，為26.86%，其次是外科，見(jiàn)表2。

表1　　血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比

表2　　病原菌科室分布構(gòu)成比

2.3主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株占45.78%。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥性較高，對(duì)呋喃妥因敏感，對(duì)亞安培南，頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐藥性很低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為16.67%和23.33%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均在56.67%以上，見(jiàn)表3。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株，占25.81%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)53株，占54.64%。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素有較高的耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、苯唑西林、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥性也較高，而金黃色葡萄球菌對(duì)四環(huán)素也有較高的耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均敏感，見(jiàn)表4。白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌中各有1株對(duì)5-氟胞嘧啶、伊曲康唑均耐藥，其余均對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。

表3　　大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物

*：做手工藥敏；-：無(wú)數(shù)據(jù)。

表4　　主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3討論

近年來(lái)，由于應(yīng)用免疫抑制劑和放療、化療患者的增多，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用等，菌血癥，敗血癥等血流感染有著較高的發(fā)病率和病死率，而在發(fā)展中國(guó)家顯得尤為突出[2]，對(duì)血培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成比和細(xì)菌的耐藥率進(jìn)行回顧性分析，可為臨床醫(yī)生制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案提供參考，有利于臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物。報(bào)道共收集5 381例血培養(yǎng)標(biāo)本，共檢出402株病原菌，檢出率7.47%，檢出率偏低，這可能與中醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)血培養(yǎng)的重視不夠及患者病情相對(duì)較輕有關(guān)，其中革蘭陽(yáng)性球菌占38.81%，革蘭陰性桿菌占56.46%，與陸國(guó)健[3]報(bào)道的近似，但也有一定差異，這可能與血培養(yǎng)病原菌分布的地域性差異有關(guān)。其中大腸埃希菌占20.65%，是血流感染中主要的病原菌之一；凝固酶陰性葡萄球菌占24.13%，但由于凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌大量存在于人體的表皮組織，如果采集標(biāo)本時(shí)未嚴(yán)格按照無(wú)菌操作程序，極易引起污染造成假陽(yáng)性，是最常見(jiàn)的血培養(yǎng)污染菌之一[4]，最近的研究表明，因其表面有細(xì)菌黏附致病因子，可黏附在插管等異體物質(zhì)表面，這可能是感染率上升的主要因素[5]?？梢?jiàn)各種侵入性有創(chuàng)操作的廣泛應(yīng)用于在提高對(duì)患者的診療水平的同時(shí)，對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防也提出了更高的要求。當(dāng)血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長(zhǎng)時(shí)，如符合下列全部情況應(yīng)考慮標(biāo)本污染：(1)患者血管內(nèi)無(wú)植入裝置；(2)僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本內(nèi)分離到該菌；(3)患者感染類(lèi)型不支持由該菌引起。因此當(dāng)血培養(yǎng)結(jié)果為如凝固酶陰性葡萄球菌的條件致病菌時(shí)，如果連續(xù)2次或以上分離出同一細(xì)菌，可關(guān)注該患者的胸腹腔積液、膿液等其他標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，如與血培養(yǎng)的培養(yǎng)結(jié)果相同，可診斷為該菌所致的血流感染[6]。本資料中，革蘭陰性桿菌還包括鮑曼不動(dòng)桿菌(7.46%)，洋蔥伯克霍爾德菌(6.72%)，肺炎克雷伯菌(5.97%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(5.47%)，陰溝腸桿菌(3.48%)，銅綠假單胞菌(3.48%)及其他菌(3.23%)。革蘭陽(yáng)性球菌還包括腸球菌屬(4.23%)，肺炎鏈球菌(2.74%)，真菌包括白色假絲酵母菌(2.74%)和熱帶假絲酵母菌(1.99%)?？梢?jiàn)病原菌構(gòu)成比復(fù)雜，需護(hù)理部采血嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，實(shí)驗(yàn)室鑒定和藥敏試驗(yàn)精益求精，臨床醫(yī)生綜合判斷等協(xié)同合作方能給出準(zhǔn)確的診斷。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林有很高的耐藥性，而對(duì)頭孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，亞胺培南，厄他培南有很高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)呋喃妥因耐藥的菌株，對(duì)阿米卡星，妥布霉素，頭孢吡肟有較高的敏感性，耐藥率為4%～16%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率較高，為25%～70%。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌比例為45.78%，對(duì)于產(chǎn)酶株，無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何，一、二、三代頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥，但現(xiàn)主張?zhí)岣哂盟帩舛?、某些頭孢三代的抗菌藥物也可有效，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株穩(wěn)定的抗菌藥物，加酶抑制劑類(lèi)抗菌藥物對(duì)其也較穩(wěn)定。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和四環(huán)素的耐藥率相對(duì)較高，分別為83.87%和67.74%，其余抗菌藥物敏感度均較好，而凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)90.72%，兩種葡萄球菌對(duì)利福平敏感性均較好，可能與此藥臨床少用有關(guān)，且均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素，利奈唑胺，替考拉寧耐藥的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其余抗菌藥物耐藥率均較高，為25%～70%。本次結(jié)果顯示，MRCNS占54.64%，MRSA占25.81%，MRCNS所占比例比MRSA高，二者對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均無(wú)臨床療效，而萬(wàn)古霉素、利奈唑胺是該類(lèi)菌的首選藥物。近年來(lái)，一些危重患者由于免疫力低下，加上各種插管等有創(chuàng)治療的增加，真菌在血流感染的比例有上升趨勢(shì)[7]。本資料中白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對(duì)5種抗真菌藥物都有較高的敏感性，但抗真菌藥物用藥周期長(zhǎng)不良反應(yīng)大且價(jià)格昂貴等，給臨床治療帶來(lái)麻煩，故如何預(yù)防真菌血流感染應(yīng)引起臨床重視[8]。

綜上所述，血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)多，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，臨床應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到血培養(yǎng)的重要性，積極進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，合理選用抗菌藥物，降低血流感染的發(fā)生率與病死率。

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(收稿日期：2015-11-07)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.046

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)04-0536-03