皮膚變黑、乏力、心悸一例

李 敏，吳 迪，王書(shū)杰

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1急診科3風(fēng)濕免疫科4血液內(nèi)科，北京1007302北京市海淀醫(yī)院急診科，北京100080

皮膚變黑、乏力、心悸一例

李 敏1，2，吳 迪3，王書(shū)杰4

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1急診科3風(fēng)濕免疫科4血液內(nèi)科，北京1007302北京市海淀醫(yī)院急診科，北京100080

皮膚硬化;貧血;系統(tǒng)性硬化癥;CREST綜合征

硬皮病是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并影響心、肺、腎和消化道等多臟器的全身性自身免疫性疾病。當(dāng)同時(shí)存在特征性皮膚病和內(nèi)部器官受累時(shí)，稱(chēng)為系統(tǒng)性硬化癥 (systemic sclerosis，SSc)。CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉積 (calcinosis，C)、雷諾現(xiàn)象 (raynaud phenomenon，R)、食道功能障礙 (esophageal dysfunction，E)、指 (趾)硬化 (sclerodactyly，S)以及毛細(xì)血管擴(kuò)張 (telangiectasia，T)，常伴有抗著絲點(diǎn)抗體 (anti-centromere antibody，ACA)陽(yáng)性，內(nèi)臟受累少，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好。

病歷摘要

患者男性，45歲，主因“皮膚變黑5年余，乏力、心悸10個(gè)月”于2014年7月23日入住北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史

2008年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部皮膚變黑，未予重視。2013年雙手遇冷后出現(xiàn)疼痛、變白，無(wú)明顯變紫、變紅現(xiàn)象，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑“雷諾現(xiàn)象”，未予治療。2013年10月無(wú)明顯誘因靜息狀態(tài)下出現(xiàn)乏力、心悸，活動(dòng)后加重，伴胸悶，無(wú)胸痛;伴皮膚瘙癢、疼痛，抓撓后出現(xiàn)水泡、結(jié)痂，無(wú)皮疹;伴耳鳴及面部、足部及小腿水腫。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)嘔血、便血、咳血癥狀，口服中藥治療1個(gè)月，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且乏力、心悸、耳鳴癥狀較前加重，皮膚明顯變黑伴色素脫失、變硬。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示血紅蛋白29 g/L，平均紅細(xì)胞體積59.4 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白15.5 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度261 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.017× 1012/L，白細(xì)胞5.27×109/L，血小板230×109/L。促紅細(xì)胞生成素 947.6 mU/ml。鐵蛋白 5 μg/L。骨髓涂片 (2014-02-12)示增生活躍，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=1.24∶1;熒光原位雜交未見(jiàn)異常。染色體核型分析:46，XY。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原15-3正常。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液并雙肺階段性膨脹不全;左肺上葉舌段、雙肺下葉基底段炎癥，左側(cè)胸膜及葉間胸膜增厚;心包積液。腹部B超示肝囊腫、脾稍大。心臟彩超示雙房增大，三尖瓣重度關(guān)閉不全、輕度肺動(dòng)脈高壓，少至中量心包積液。予輸血、補(bǔ)鐵、葉酸、左氧氟沙星抗感染治療，患者血紅蛋白較前升高，乏力、心悸、皮膚瘙癢等不適癥狀較前緩解，胸水、心包積液較前吸收，繼續(xù)予以口服補(bǔ)鐵治療后出院。

出院后，仍有乏力等不適，復(fù)查血紅蛋白降至64 g/L，再次住院完善檢查。胃鏡示糜爛性胃炎。腸鏡示回腸末端、回盲部黏膜炎癥表現(xiàn);結(jié)腸多發(fā)息肉;直腸、乙狀結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn);結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張。膠囊內(nèi)鏡示空回腸黏膜表面可見(jiàn)多個(gè)散在紅色片狀改變，形態(tài)不規(guī)則，表面黏膜絨毛感欠佳，空腸腔內(nèi)可見(jiàn)少許暗紅色腸液。病理示胃竇呈慢性炎癥變化的黏膜組織;回腸末端呈慢性炎癥變化的黏膜組織伴固有層較多的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);降結(jié)腸增生性息肉。給予輸血、保護(hù)胃黏膜、哌拉西林舒巴坦抗感染治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2014年6月5日于外院就診，復(fù)查骨髓穿刺示骨髓增生活躍，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=1.17∶1，粒細(xì)胞系統(tǒng)大致正常，紅細(xì)胞系統(tǒng)比例偏高，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可見(jiàn)核型不規(guī)則的幼紅細(xì)胞，部分紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞占11%，血小板散在;鐵染色示細(xì)胞外鐵 (－)，未見(jiàn)鐵粒幼紅細(xì)胞。骨髓活檢示骨髓增生活躍 (60%)，粒、紅細(xì)胞比例減低，粒細(xì)胞系統(tǒng)以中幼以下階段細(xì)胞為主，紅細(xì)胞系統(tǒng)以中、晚幼紅細(xì)胞為主;易找到巨核細(xì)胞，形態(tài)未見(jiàn)異常;未見(jiàn)淋巴細(xì)胞明顯增多;FIP1L1/PDGFRα融合基因陰性，未檢測(cè)到JKA2 V617F突變基因。血清鐵1.75 μmol/L，鐵蛋白10.1 μg/L，總鐵結(jié)合力72.75 μmol/L。血沉、自身抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗心磷脂抗體 (－)。多次便常規(guī)+潛血未見(jiàn)異常。給予輸血、靜脈補(bǔ)鐵、抗感染等治療，患者貧血改善不明顯。2014年7月21日就診于本院血液內(nèi)科，血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞分析示網(wǎng)織紅細(xì)胞1.63%，血紅蛋白60 g/L，平均紅細(xì)胞體積76.1 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白19.6 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度257 g/L，白細(xì)胞、血小板正常。血清蛋白電泳示α1 5.7%，β1 7.6%，M蛋白8.1%。β2微球蛋白2.0 mg/L。胸腹部和盆腔增強(qiáng)CT示左肺下葉胸膜下線，心包少量積液，雙側(cè)腋下及縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié);肝左葉Ⅲ段小低密度灶;脾臟增大;胃體壁可疑增厚;腹膜后及系膜上多發(fā)淋巴結(jié)影;盆腔少量積液。以“貧血原因待查”收入本院治療。

患者自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠可，二便正常，無(wú)皮疹、光過(guò)敏、牙齒脫落，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，體重下降5 kg。

既往史及個(gè)人史

20年前頸肩部瘙癢，抓撓后色素沉著、皮膚變硬，外院病理示硬化性苔癬。吸煙30年，20支/d，余無(wú)特殊。

入院查體

身高170 cm，體重66 kg，心率110次/min，血壓100/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度98%(室溫下)。神志清楚，全身皮膚黏膜發(fā)黑，雙手、肘、雙下肢皮膚發(fā)硬，雙手指屈曲縮短，食指顯著，指腹變尖，可見(jiàn)凹陷瘢痕;雙下肢有色素脫失。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及。雙下肢無(wú)水腫。四肢感覺(jué)對(duì)稱(chēng)正常，生理反射正常，病理反射未引出。

輔助檢查

常規(guī)檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞 (4.24～7.1)×109/L，血小板 (142～205)×109/L，血紅蛋白 41～71 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.05% ～3.98%，平均紅細(xì)胞體積68.4～78.3 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白17.6～21.4 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度250～274 g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、心肌酶均未見(jiàn)異常。便常規(guī)+潛血6次中1次潛血 (+)。

血液系統(tǒng):血涂片可見(jiàn)2%異型淋巴細(xì)胞 (2次涂片中1次發(fā)現(xiàn))。骨髓涂片見(jiàn)增生活躍，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=0.9∶1，紅細(xì)胞增生顯著，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可見(jiàn)個(gè)別核畸形細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等，余未見(jiàn)異常。骨髓活檢示粒、紅細(xì)胞比例大致正常，可見(jiàn)散在及灶性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，巨核細(xì)胞可見(jiàn)。免疫組織化學(xué)示CD138 (散在 +)，CD20(散在 +)，CD235a(+)，CD3 (－)，髓過(guò)氧化物酶 (+)。Coombs'試驗(yàn) (－)、β2微球蛋白2 mg/L。鐵四項(xiàng)示血清鐵1.4 μmol/L，鐵飽和度2%，鐵蛋白9 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白3 g/L，總鐵結(jié)合力71.2 μmol/L。免疫固定電泳示 IgG固型 M蛋白(+)。總免疫蛋白E 1139 kU/L。IgD、尿免疫固定電泳、血紅蛋白電泳均 (－)。輕鏈 κ 13.70 g/L、輕鏈λ 1.93 g/L、κ/λ 7.10;游離 κ 6.73 g/L、游離 λ 0.25 g/L、κ/λ 27.12。紅細(xì)胞滲透脆性基本正常。

消化系統(tǒng):13C呼氣試驗(yàn)未見(jiàn)異常。胃鏡示胃黏膜多發(fā)糜爛出血;病理示胃黏膜中度急性及慢性炎，可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

免疫系統(tǒng):抗核抗體譜19項(xiàng)、補(bǔ)體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗SCL-70(雙擴(kuò)散法)未見(jiàn)異常。

神經(jīng)系統(tǒng):肌電圖示雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅減低。

內(nèi)分泌系統(tǒng):甲狀腺功能、睪酮未見(jiàn)異常。

腫瘤篩查:腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原242、糖鏈抗原15-3、糖鏈抗原72-4等未見(jiàn)異常。

影像學(xué):X線檢查雙手放大像示雙手及腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，右側(cè)第2指骨軟組織內(nèi)可見(jiàn)高密度影，左側(cè)第2及右側(cè)第2、4指末節(jié)粗隆部分缺如 (圖1)。正電子發(fā)射斷層顯像見(jiàn)縱隔內(nèi)代謝活性增高的淋巴結(jié);心臟增大，心包積液;脾大，代謝活性不高;肝小囊腫;右側(cè)髂骨致密影，代謝活性不高，考慮為骨島;余未見(jiàn)異常。心臟彩色多普勒超聲未見(jiàn)異常。全消化道造影未見(jiàn)異常。

病理:皮膚活檢病理示可疑皮膚淀粉樣變性。齒齦活檢病理示鱗狀上皮黏膜慢性炎，剛果紅和高錳酸鉀化剛果紅染色均陰性。

診治經(jīng)過(guò)

入院后予口服補(bǔ)鐵及葉酸1周血紅蛋白仍有下降，隨后給予靜脈補(bǔ)鐵2周 (蔗糖鐵，總計(jì)1300 mg)，血紅蛋白升至82 g/L。風(fēng)濕免疫科專(zhuān)業(yè)組查房，考慮患者存在皮膚色素沉著、雷諾現(xiàn)象、指端凹陷性瘢痕、掌指關(guān)節(jié)近端皮膚變硬、皮膚及胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮下鈣化，可診斷系統(tǒng)性硬化癥。遂于2014年8月21日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科治療。

轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科后復(fù)查2次大便潛血均 (+)。繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)鐵，8月25日晨查血紅蛋白92 g/L。當(dāng)天進(jìn)食晚餐時(shí)出現(xiàn)嘔吐鮮血1次 (約50 ml)，復(fù)查血紅蛋白86 g/L，予禁食禁水，抑酸、止血、補(bǔ)液等治療后逐漸好轉(zhuǎn)。再次胃鏡檢查示胃十二指腸彌漫毛細(xì)血管擴(kuò)張 (圖2)。遂行部分氬氣電凝術(shù)，繼續(xù)靜脈補(bǔ)鐵，并給予環(huán)磷酰胺0.4 g/周和沙利度胺100 mg/d治療。9月5日血紅蛋白94 g/L?；颊哂?014年9月14日出院后繼續(xù)環(huán)磷酰胺、沙利度胺治療，并口服琥珀酸亞鐵。2015年2月風(fēng)濕免疫科隨診，患者病情穩(wěn)定。

圖1 X線檢查雙手放大像示右側(cè)第2指骨軟組織內(nèi)高密度影 (箭頭)

圖2 胃鏡檢查示胃十二指腸彌漫毛細(xì)血管擴(kuò)張 (西瓜胃，箭頭)

出院診斷

系統(tǒng)性硬化癥、CREST綜合征。

討論

放射科王磊醫(yī)師

患者CT顯示左肺可疑磨玻璃影，未見(jiàn)明顯小葉間隔增厚，右肺清亮，縱隔窗雙側(cè)腋窩可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)影，縱隔內(nèi)小淋巴結(jié)影，心臟未明顯變大，少量心包積液，動(dòng)脈期雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化;脾臟增大，肝臟飽滿，腹膜后間隙可見(jiàn)小淋巴結(jié)影，盆腔內(nèi)少量積液，動(dòng)脈期肝臟未見(jiàn)異常，腹膜后淋巴結(jié)可被強(qiáng)化，腹股溝內(nèi)小淋巴結(jié)影可被強(qiáng)化。全消化道造影可見(jiàn)食道擴(kuò)張，胃形態(tài)良好、胃壁柔軟，小腸活動(dòng)未見(jiàn)異常。雙手正位X線片可見(jiàn)多發(fā)末端指骨骨質(zhì)吸收，右側(cè)第2指骨軟組織內(nèi)可見(jiàn)大面積鈣化，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙完整，未見(jiàn)骨質(zhì)侵襲表現(xiàn)。

總結(jié)影像學(xué)特點(diǎn):肺部有可疑間質(zhì)改變、食道輕度擴(kuò)張、雙手有多發(fā)關(guān)節(jié)指骨骨質(zhì)吸收，提示系統(tǒng)性硬化癥。

血液內(nèi)科王書(shū)杰醫(yī)師

患者中年男性，慢性病程，以皮膚變黑、雷諾現(xiàn)象起病，僅在最近10個(gè)月出現(xiàn)乏力、心悸等貧血癥狀。血常規(guī)提示為小細(xì)胞低色素性貧血。外院鐵染色顯示細(xì)胞外鐵 (－)，提示缺鐵性貧血。針對(duì)小細(xì)胞低色素性貧血，需與以下疾病相鑒別:(1)地中海性貧血:好發(fā)區(qū)域?yàn)槲覈?guó)南方，本患者為湖北人，需考慮本病，但血紅蛋白電泳檢查未見(jiàn)異常，不支持此病; (2)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥:可同時(shí)并發(fā)脾大，但本患者紅細(xì)胞滲透脆性檢查未見(jiàn)異常，血涂片、骨髓涂片無(wú)球形紅細(xì)胞增多，不支持本病。就缺鐵性貧血而言，男性患者相對(duì)少見(jiàn)。詢問(wèn)病史食欲正常、無(wú)偏食，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。住院期間，多次便常規(guī)檢查均為黃色便，6次便常規(guī)檢查中僅1次潛血陽(yáng)性，無(wú)明顯失血表現(xiàn)。外院給予口服及靜脈補(bǔ)鐵，貧血不能糾正，考慮患者為難治性缺鐵性貧血。

難治性缺鐵性貧血常見(jiàn)原因:(1)乳糜瀉;(2)幽門(mén)螺桿菌感染:可引起缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血; (3)胃腸病變:如胃部手術(shù)、胃部腫瘤等; (4)自身免疫性胃炎:因產(chǎn)生自身抗體而影響胃壁、小腸對(duì)鐵的吸收，同時(shí)抗胃壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，使維生素B12吸收不足，缺鐵常與維生素B12不足同時(shí)存在;(5)Castleman病:可有缺鐵性貧血的表現(xiàn)，但此病常存在較大淋巴結(jié)，正電子發(fā)射斷層顯像示代謝活性增高，病理檢查可確診，針對(duì)病因治療后缺鐵性貧血可好轉(zhuǎn);(6)長(zhǎng)期服用阿司匹林或非甾體類(lèi)抗炎藥等藥物:引起慢性失血，機(jī)體不足以代償、補(bǔ)足丟失的血; (7)遺傳性缺鐵性貧血:引起鐵吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。經(jīng)各方面篩查，患者無(wú)上述診斷證據(jù)?？紤]患者存在多漿膜腔積液、皮膚顏色脫失，免疫系統(tǒng)疾病不能除外，遂請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，考慮為系統(tǒng)性硬化癥。

系統(tǒng)性硬化癥患者缺鐵性貧血發(fā)生率為24.8%，其發(fā)生機(jī)制為: (1)胃腸道受累:鐵攝入及吸收減少，腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)可引起慢性失血、鐵丟失增多; (2)鐵調(diào)素 (hepcidin)水平升高:鐵調(diào)素屬負(fù)調(diào)節(jié)因子，系統(tǒng)性硬化癥患者有慢性病貧血因素存在，故鐵調(diào)素水平升高，鐵吸收減少。該患者鐵調(diào)素測(cè)定值較低，推測(cè)與補(bǔ)鐵治療有關(guān)。

神經(jīng)科王琳醫(yī)師

患者無(wú)神經(jīng)科方面的主訴，無(wú)肢體麻木、疼痛、無(wú)力等表現(xiàn)，查體無(wú)定位體征，肢體肌力、腱反射未見(jiàn)異常，無(wú)感覺(jué)異常。為除外周?chē)窠?jīng)損傷，進(jìn)行了肌電圖檢查，結(jié)果提示雙側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅減低?？紤]:(1)確實(shí)存在周?chē)窠?jīng)受損;(2)假陽(yáng)性:第一，患者肌電圖記錄部位為走行變異大的神經(jīng)，走行變異可對(duì)結(jié)果造成影響;第二，皮膚及皮下組織狀態(tài)影響電信號(hào)傳導(dǎo)，患者皮膚變硬、變厚，對(duì)電信號(hào)傳導(dǎo)可能造成影響，使波幅降低。結(jié)合患者病史，考慮本患者結(jié)果假陽(yáng)性的可能性較大。其次，結(jié)締組織病會(huì)有周?chē)窠?jīng)損害，常表現(xiàn)為多發(fā)的周?chē)窠?jīng)病或多發(fā)的單神經(jīng)病，此患者雙側(cè)腓總神經(jīng)受累為多發(fā)的單神經(jīng)病。另外，結(jié)締組織病因血管炎引起的神經(jīng)損傷多為非對(duì)稱(chēng)的多發(fā)神經(jīng)病。因此，考慮患者肌電圖檢查結(jié)果可能為假陽(yáng)性，但也不能排除多發(fā)單神經(jīng)損害的可能。

消化內(nèi)科郭濤醫(yī)師

患者以頑固性、難治性貧血收入院。分析缺鐵性貧血原因，患者不存在納差、攝入不足病史;消化吸收方面，患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，白蛋白在正常范圍內(nèi)，無(wú)腹瀉，不支持消化吸收不良引起的缺鐵;鐵丟失方面，患者主訴無(wú)明顯黑便，入院后6次大便檢查只有1次潛血陽(yáng)性，似無(wú)明顯丟失證據(jù)，但轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科后2次大便潛血均陽(yáng)性，胃鏡顯示“西瓜胃”表現(xiàn)，存在毛細(xì)血管擴(kuò)張，外院膠囊胃鏡也顯示患者小腸及空腸有充血斑，提示毛細(xì)血管畸形，同時(shí)可見(jiàn)暗紅色出血，提示有出血。綜上，考慮患者缺鐵性貧血可能因消化道慢性失血所致。

系統(tǒng)性硬化癥的消化道表現(xiàn)主要為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中CREST綜合征可有毛細(xì)血管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)，主要在胃和食管，可引起失血和鐵丟失。其次，患者胃活檢病理顯示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但嗜酸性粒細(xì)胞性腸病的診斷無(wú)特異性、屬排他性診斷，考慮有系統(tǒng)性硬化癥診斷依據(jù)，暫不考慮嗜酸性粒細(xì)胞性腸病。此外，患者皮膚活檢病理提示可疑淀粉樣變性，淀粉樣變性在消化道的表現(xiàn)主要為吸收功能不良及動(dòng)力障礙，表現(xiàn)為腹瀉及腸梗阻，出血較為少見(jiàn)。消化道造影未見(jiàn)明顯黏膜功能障礙，且目前尚無(wú)評(píng)價(jià)鐵吸收的相關(guān)檢查。因此，對(duì)于患者鐵丟失，主要考慮CREST綜合征胃毛細(xì)血管擴(kuò)張引起出血和鐵丟失可能性大。治療上，因患者病變廣泛，內(nèi)鏡下治療效果差，可給予口服沙利度胺抑制血管生成治療;對(duì)于“西瓜胃”需給予抑酸劑，但胃酸減少會(huì)影響鐵的吸收，若無(wú)明顯活動(dòng)性出血，可減少抑酸劑的應(yīng)用。

風(fēng)濕免疫科吳迪醫(yī)師

患者有多種皮膚受損表現(xiàn)，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:(1)單純皮膚表現(xiàn):皮膚色素沉著，手指皮膚硬化 (S)，皮膚瘙癢、搔抓后出現(xiàn)水泡、色素脫失; (2)血管表現(xiàn):雷諾現(xiàn)象 (R)，前胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張 (T)，手指破潰、指腹吸收、凹陷性瘢痕?？紤]患者硬皮病 (系統(tǒng)性硬化癥)可能性大。完善檢查后發(fā)現(xiàn)患者雙手放大像可見(jiàn)右側(cè)第2指骨軟組織內(nèi)高密度影，存在鈣質(zhì)沉積 (C);食管擴(kuò)張、胃部呈“西瓜胃”表現(xiàn) (E)。因此，患者CREST綜合征診斷成立?；颊咂つw瘙癢、色素脫失，手指破潰、凹陷性瘢痕、末端指骨吸收均可用硬皮病解釋?；颊呶覆坎±硖崾居惺人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，這不是硬皮病的常見(jiàn)表現(xiàn)，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)硬皮病患者可有此種表現(xiàn)?；颊咂つw病理未能證實(shí)硬皮病，而是可疑淀粉樣變性。關(guān)于硬皮病與淀粉樣變性的關(guān)系，硬皮病本身為慢性炎癥，長(zhǎng)時(shí)間患病后可繼發(fā)淀粉樣變性;此外，硬皮病患者屬腫瘤高發(fā)人群，患者若存在原發(fā)淀粉樣變性也不難解釋。

就患者皮膚病變同時(shí)存在M蛋白，需與有皮膚硬化表現(xiàn)的其他疾病鑒別:(1)成人硬腫:以肩背部起病，指端一般不受累，本患者皮膚硬化部位不符合成人硬腫的表現(xiàn)。(2)硬化性黏液水腫:以丘疹起病，丘疹融合后導(dǎo)致皮膚硬化，頭面部、額部皮膚硬化增厚，可有濕面表現(xiàn)。本患者無(wú)濕面表現(xiàn)，手指硬化但無(wú)丘疹表現(xiàn)。(3)漿細(xì)胞病:如POEMS綜合征，現(xiàn)無(wú)診斷證據(jù)。(4)淀粉樣變性:可有皮膚硬化，但不能解釋皮膚以外的表現(xiàn)，如雷諾現(xiàn)象、毛細(xì)血管壁擴(kuò)張、食管擴(kuò)張等。在分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)上:滿足系統(tǒng)性硬化癥1980年診斷標(biāo)準(zhǔn)及2013年標(biāo)準(zhǔn) (評(píng)分＞12分)。綜上，患者可明確診斷為系統(tǒng)性硬化癥、CREST綜合征。

系統(tǒng)性硬化癥累及胃腸道，最主要的表現(xiàn)是動(dòng)力及吸收障礙。吸收障礙為全營(yíng)養(yǎng)素吸收不良，非單純的鐵吸收障礙，本患者貧血尚不能完全排除吸收障礙所致。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科后完善胃腸道核素顯像檢查，回盲部、橫結(jié)腸可見(jiàn)造影劑外滲，腸道出血明確，因此考慮以出血性丟失為主。關(guān)于消化道，可行內(nèi)鏡下治療，如氬氣電凝術(shù)等方法，但患者病變廣泛，電凝效果差;藥物對(duì)“西瓜胃”的治療效果不理想，可嘗試沙利度胺或大劑量環(huán)磷酰胺治療，但治療效果不肯定?；颊邩O有可能依賴(lài)輸血或間斷靜脈補(bǔ)鐵治療。皮膚治療，患者已過(guò)水腫期，應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療效果欠佳。至于血管炎，應(yīng)告誡患者戒煙，應(yīng)用鈣離子拮抗劑類(lèi)藥物。

血液內(nèi)科王書(shū)杰醫(yī)師總結(jié)

本例患者因重度貧血收住血液內(nèi)科病房，其貧血性質(zhì)明確為缺鐵性貧血。缺鐵性貧血多見(jiàn)于女性患者，最為常見(jiàn)的原因?yàn)樵陆?jīng)過(guò)多、偏食或節(jié)食。男性發(fā)生缺鐵性貧血相對(duì)少見(jiàn)，其背后常存在特殊的基礎(chǔ)疾病，尤其要注意消化道疾病 (腫瘤或其他原因)引起的出血或營(yíng)養(yǎng)不良。本例患者診斷過(guò)程中，在風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科、皮膚科等多科室協(xié)助下，以皮膚病變?yōu)榫€索，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史問(wèn)診、查體及X線、胃鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)患者具備CREST綜合征表現(xiàn)，最終確診為系統(tǒng)性硬化癥。

造成該患者缺鐵性貧血的直接原因，主要是系統(tǒng)性硬化癥累及消化道，造成毛細(xì)血管擴(kuò)張，引起患者長(zhǎng)期慢性失血所致;是否也影響到患者對(duì)食物中鐵的吸收，目前尚無(wú)特異性檢查手段證實(shí)，但從患者在外院口服鐵劑療效不佳推測(cè)，可能也存在鐵吸收方面的因素。因此，針對(duì)該患者的治療，應(yīng)從原發(fā)病治療和改善缺鐵兩個(gè)方面入手。關(guān)于原發(fā)病的治療，可按風(fēng)濕免疫科意見(jiàn)給予免疫抑制劑、抗血管生成藥物沙利度胺等治療，針對(duì)胃彌漫毛細(xì)血管擴(kuò)張(“西瓜胃”)，可考慮進(jìn)行氬氣電凝術(shù);針對(duì)該患者缺鐵性貧血的治療，目前靜脈補(bǔ)鐵是最佳途徑，若患者今后消化道病變有所改善，也可給予口服鐵劑觀察療效。

點(diǎn)評(píng)

貧血是臨床常見(jiàn)的一種癥狀。引起患者貧血的原因各異，即使明確診斷為缺鐵性貧血，也仍需通過(guò)細(xì)致的病史問(wèn)診、體格檢查和輔助檢查找出其潛在的病因或誘因，而不能僅僅停留在缺鐵性貧血的診斷和治療上，否則會(huì)治標(biāo)不治本，延誤病情、造成漏診或誤診。本例患者皮膚病變、雷諾現(xiàn)象出現(xiàn)在先，貧血癥狀發(fā)生在后，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為系統(tǒng)性硬化癥、CREST綜合征，這才是造成患者缺鐵性貧血的原因，治療上應(yīng)該標(biāo)本兼治。

王書(shū)杰 電話:010-69155660，E-mail:wsj0630@sina．com

R593.25

B

1674-9081(2016)04-0311-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.04.015

2015-10-28)