甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲誤診聲像圖特征

莎仁高娃，譚 莉，王振捷

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1健康醫(yī)學(xué)部2超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲誤診聲像圖特征

莎仁高娃1，譚 莉2，王振捷1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1健康醫(yī)學(xué)部2超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

目的 分析超聲檢查中誤診為惡性的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征。方法 2011年1月至2014年12月北京協(xié)和醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部對(duì)31 822名健康體檢者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)聲像圖表現(xiàn)高度懷疑惡性結(jié)節(jié)者行穿刺活檢或手術(shù)切除。結(jié)果 在超聲檢查可疑惡性的162個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)33個(gè) (20.37%)為良性，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化或 (和)纖維化最多見 (12個(gè)，36.36%)。誤診結(jié)節(jié)中最常見的超聲征象為微小鈣化 (20個(gè))，其他包括結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則 (9個(gè))、縱橫比≥1(6個(gè))、血流異常 (6個(gè))等。結(jié)論 超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，準(zhǔn)確識(shí)別其聲像圖特征有助于提高診斷準(zhǔn)確性，減少不必要的外科手術(shù)。

甲狀腺結(jié)節(jié);超聲;誤診

Med J PUMCH，2016，7(2):115－118

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床較為常見，其中約4.0%～6.5%為惡性結(jié)節(jié)。目前，超聲已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有重要意義。而準(zhǔn)確識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院近4年來行甲狀腺超聲檢查的31 822名健康體檢者中誤診為惡性的33個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲誤診原因，以提高診斷準(zhǔn)確率。

資料和方法

資料

2011年1月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部行甲狀腺超聲檢查的健康體檢者31 822名，年齡18～85歲，平均年齡 (48.70±11.30)歲。其中男性17 391例 (54.65%)，平均年齡 (48.19±10.50)歲;女性14 431例 (45.35%)，平均年齡 (49.68± 12.42)歲。

超聲檢查方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率范圍5.0～12.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，對(duì)被檢者頸前部進(jìn)行多切面掃查。首先測(cè)量甲狀腺大小，然后依次觀察腺體輪廓及包膜、腺體內(nèi)部回聲及回聲是否均勻、是否有結(jié)節(jié)，觀察病變部位大小、縱/橫比、形態(tài)、邊界、包膜，以及有無聲暈、后方回聲，觀察病變內(nèi)部及周邊血流分布、豐富程度，最后對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行觀察。

超聲結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)聲像圖表現(xiàn)者，為高度懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)［1-4］，建議行細(xì)針抽吸活檢 (fine needle aspiration，F(xiàn)NA)或手術(shù)切除: (1)結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲水平呈極低回聲 (回聲低于頸前肌群回聲);(2)實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，包括微小鈣化 (微小鈣化是指直徑＜1 mm，后方無聲影，呈單一點(diǎn)狀或聚集成簇狀的強(qiáng)回聲);(3)結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則; (4)結(jié)節(jié)縱橫比≥1，即橫切面上結(jié)節(jié)前后徑大于或等于左右徑; (5)彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)豐富、雜亂，穿支血流;(6)結(jié)節(jié)局部鄰近被膜連續(xù)性中斷。

結(jié)果

依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性結(jié)節(jié)162個(gè)，全部接受手術(shù)治療。術(shù)后病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)129個(gè)，良性病變33個(gè)，超聲診斷符合率79.63%。

33個(gè)被誤診的良性病變的病理結(jié)果中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化/纖維化最多見。每例誤診結(jié)節(jié)均具有一項(xiàng)或多項(xiàng)惡性超聲聲像圖特征性表現(xiàn) (圖1～3)，其中以微小鈣化最為常見，其他表現(xiàn)包括邊界不規(guī)則、縱橫比≥1、血流異常等 (表1)。33個(gè)良性病變中，病灶直徑大于1 cm者16個(gè) (48.48%)，小于1 cm者17個(gè) (51.52%)。

討論

圖1 患者男，48歲，甲狀腺超聲示右葉上極低回聲1.6 cm ×0.9 cm(箭頭)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，術(shù)后病理為亞急性甲狀腺炎

圖2 患者女，41歲，甲狀腺超聲示右葉中下部低回聲0.7 cm×0.7 cm(箭頭)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺(A)，彩色多普勒顯像示血流信號(hào)局限性豐富雜亂(B)，術(shù)后病理為甲狀腺腫伴纖維化及鈣化

超聲已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，研究顯示，超聲診斷甲狀腺癌的敏感性為80.4% ～83.4%，但特異性偏低，為68.2% ～77.8%［5-6］。本研究中超聲檢查高度懷疑惡性結(jié)節(jié)162個(gè)，手術(shù)切除病理證實(shí)33個(gè)為良性病變，誤診率達(dá)20.37%，與文獻(xiàn)報(bào)道的18%～26%相符［7-8］。近年來，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖雖有所降低，但由于某些解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等因素，仍時(shí)有發(fā)生。因此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確辨別對(duì)于減少不必要手術(shù)、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

圖3 患者男，41歲，甲狀腺超聲示左葉中部背側(cè)低回聲0.7 cm×0.8 cm(箭頭)，邊界欠清，縱橫比大于1，內(nèi)見微小鈣化 (A)，彩色多普勒顯像未見明顯血流信號(hào) (B)，術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化

表1 33個(gè)被誤診的甲狀腺良性病變病理結(jié)果及超聲聲像圖特征

超聲檢查雖然簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，但與X線、磁共振、正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像 (positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)等其他影像學(xué)技術(shù)相比，受人為因素影響較大，它是由超聲醫(yī)生動(dòng)態(tài)掃查并作出診斷，儀器分辨率及操作醫(yī)生認(rèn)知程度的不同，會(huì)造成診斷結(jié)果差異較大，因此，正確解讀甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)是提高甲狀腺癌診斷率的關(guān)鍵因素之一。本研究結(jié)果顯示，微小鈣化、結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、縱橫比≥1、血流異常是誤診結(jié)節(jié)中出現(xiàn)最多的征象。

微小鈣化基本可以反映病理中的砂粒體，有研究認(rèn)為砂粒體可能是一個(gè)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞變性、壞死從而延緩腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的積極生物學(xué)過程。它是一種具有同心圓狀的薄層鈣化結(jié)構(gòu)，多見于甲狀腺乳頭狀癌，偶爾也可見于濾泡狀癌、髓樣癌及黏液表皮樣癌等，而在非癌性甲狀腺病變中罕見。砂粒體的出現(xiàn)高度提示甲狀腺乳頭狀癌，特異性可達(dá)93%～95%，但敏感性較低，為36% ～66%［9-10］。因此正確認(rèn)識(shí)微小鈣化對(duì)于診斷甲狀腺癌至關(guān)重要。此外，在本研究誤診的結(jié)節(jié)中有5個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)了環(huán)狀或弧形的粗大鈣化。粗大鈣化被認(rèn)為是死亡或?yàn)l死組織的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，是由于出血、壞死或上皮的退行性變后鈣質(zhì)沉著引起的一個(gè)繼發(fā)性病理過程［11］，是增生變性過程中的常見表現(xiàn)，它對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的提示特異性遠(yuǎn)低于微小鈣化。值得注意的是，聲像圖上看到的強(qiáng)回聲并非都是鈣化，濃縮膠體、纖維組織也可表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，需要與微小鈣化鑒別。囊性區(qū)域內(nèi)?？梢姷缴⒃诘陌椤板缧俏病闭鞯膹?qiáng)回聲，病理證實(shí)為黏稠的膠質(zhì)。這種伴有“彗星尾”征的強(qiáng)光點(diǎn)是良性結(jié)節(jié)的標(biāo)志，而真正的沙礫體不伴“彗星尾”。此外，通過放大圖像仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)纖維常表現(xiàn)為短線狀強(qiáng)回聲。

結(jié)節(jié)縱橫比≥1是另一個(gè)診斷甲狀腺癌敏感性和特異性均較高的指標(biāo)，敏感性為65.7%～71.4%，特異性為84.8% ～95.4%［8，12-14］。在甲狀腺癌早期，腫瘤前后方向的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向上的癌細(xì)胞則處于相對(duì)靜止期，導(dǎo)致腫瘤在前后方向上的徑線大于左右方向。但隨著癌腫的增大，前后方向的生長(zhǎng)受到甲狀腺包膜的限制，而出現(xiàn)上下左右各方向的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［15］。因此縱橫比≥1這個(gè)指標(biāo)在＜1 cm的結(jié)節(jié)中高度提示惡性，而對(duì)于＞1 cm的結(jié)節(jié)提示作用不大。本研究誤診結(jié)節(jié)中有6個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比≥1，其中4個(gè)＞1 cm，均是根據(jù)這一征象作出的診斷，結(jié)果導(dǎo)致誤診。

結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則是惡性腫瘤的特征之一，因惡性腫瘤多無包膜并呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此聲像圖多表現(xiàn)為邊界模糊、不規(guī)整。但炎性病灶也具備這一特征，有多個(gè)研究表明邊界不規(guī)則對(duì)診斷甲狀腺惡性腫瘤特異性較低［16-18］，呂珂等［18］研究結(jié)果顯示，30.8%的良性結(jié)節(jié)也表現(xiàn)為邊界不規(guī)則。

血流分布異常也是誤診結(jié)節(jié)出現(xiàn)較多的征象之一。血流分布是否規(guī)則對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義，惡性腫瘤的生長(zhǎng)依賴于新生血管的形成，但腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)又會(huì)侵犯血管，導(dǎo)致其內(nèi)血管走行紊亂，超聲上常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)外周部分多數(shù)短條狀血流，走行中斷，分布不規(guī)則。但部分良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)類似的血流表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可出現(xiàn)血流豐富、分布紊亂的超聲表現(xiàn) (圖2)。因此在灰階超聲上發(fā)現(xiàn)可疑惡性征象的基礎(chǔ)上再探查到異常的血流分布可以提高甲狀腺癌的診斷信心。

本研究中，誤診最多的病理類型是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化/纖維化，占36.36%(12/33)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種增生性病變，發(fā)展過程漫長(zhǎng)、反復(fù)，由于結(jié)節(jié)的多樣性及退行性變，超聲表現(xiàn)常多樣。在病理發(fā)展過程中，由于血液循環(huán)不良，結(jié)節(jié)內(nèi)會(huì)發(fā)生出血、壞死、囊性變、局部纖維化、鈣化等退行性改變，因此可呈現(xiàn)低回聲、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、內(nèi)部小鈣化等與甲狀腺癌非常相似的多種超聲表現(xiàn)，為診斷帶來困難。筆者發(fā)現(xiàn)彩色多普勒血流顯像可能有所幫助，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由以增生為主逐漸向以纖維化為主的變化過程中，結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流也逐漸減少直至消失。本研究中有5個(gè)結(jié)節(jié)直徑大于1 cm但內(nèi)部未見血流。因此，當(dāng)遇到灰階超聲征象高度懷疑惡性、而內(nèi)部無血流信號(hào)的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)考慮到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化的可能。

綜上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)相互重疊，診斷時(shí)不易鑒別，故超聲工作者應(yīng)準(zhǔn)確掌握甲狀腺癌的聲像圖特征，提高診斷準(zhǔn)確性，以減少不必要的手術(shù)治療。

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Ultrasonographic Features of Misdiagnosed Benign Thyroid Nodules

SHAREN Gao-wa1，TAN Li2，WANG Zhen-jie1

1Department of Health Management，2Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

TAN Li Tel:010-69155493，E-mail:tanlixg@163．com

Objective To study the ultrasonographic features of benign thyroid nodules that were misdiagnosed as malignant nodules．Methods The thyroid ultrasonic examination results of 31 822 healthy people who visited the Department of Health Management，Peking Union Medical College Hospital from January 2011 to December 2014 were analyzed．Fine needle aspiration or surgical resection were performed in those highly suspected as malignant nodules according to some specific ultrasonographic features．Results A total of 162 nodules were suspected malignant in ultrasonography，among which 33(20.37%)were benign based on pathologic results，primarily nodular goiter with calcinosis/fibrosis(12，36.36%)．Microcalcification(20)，irregular boundary of the nodules(9)，a taller-than-wide shape(6)，and abundant and abnormal blood flow(6)were the most common ultrasonographic signs in turn in those misdiagnosed nodules．Conclusions Ultrasonography is the diagnostic technique of choice for thyroid nodules．Accurate interpretation of the ultrasonographic features of thyroid nodules can improve the accuracy of diagnosis and facilitate the decision in surgery．

thyroid nodule;ultrasound;misdiagnosis

譚 莉 電話:010-69155493，E-mail:tanlixg@163．com

R445.1;R736.1

A

1674-9081(2016)02-0115-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.007

2015-10-15)