自閉癥兒童刻板行為的積極干預(yù)個(gè)案分析

何琳

摘要：自閉癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、交流障礙、重復(fù)刻板行為等。其中“刻板行為”是一種固定的、重復(fù)性的行為?？贪逍袨椴粌H對(duì)自閉癥兒童的學(xué)習(xí)和日常生活技能訓(xùn)練造成不良的影響，也極大地干擾了其他同學(xué)的學(xué)習(xí)以及老師的課堂教學(xué)。本個(gè)案在分析討論個(gè)案基本情況的基礎(chǔ)上，詳細(xì)地描述了通過(guò)積極的干預(yù)策略對(duì)個(gè)案刻板行為進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。

關(guān)鍵詞：自閉癥；刻板行為；干預(yù)；個(gè)案分析

中圖分類號(hào)：G760 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）11-0085-03

一、研究目的

在從事多年特殊教育的實(shí)踐中，本人深刻感受到自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為，不僅不利于自閉癥兒童自身的學(xué)習(xí)和生活訓(xùn)練，也不利于其身心發(fā)展，還會(huì)對(duì)其他同學(xué)的學(xué)習(xí)以及老師的教學(xué)都造成很大的干擾。出于對(duì)自閉癥兒童刻板行為的研究興趣，于2014年4月起，本人開始在所任教的特殊學(xué)校班級(jí)搜集個(gè)案信息。在漫長(zhǎng)的資料記錄和分析研究過(guò)程中，本人將正強(qiáng)化療法和替代行為療法相結(jié)合，對(duì)研究的個(gè)案對(duì)象實(shí)施積極的行為干預(yù)，取得了一定的干預(yù)效果。希望本文能夠給廣大的特殊教育老師或研究者以及自閉癥兒童家長(zhǎng)在自閉癥兒童的教育上帶來(lái)一些幫助和啟發(fā)。

二、個(gè)案基本情況

信信，男，2003年6月出生，出生即被父母遺棄于廣州市荔灣區(qū)街頭，經(jīng)多方尋親未果后托養(yǎng)于社會(huì)福利院，被廣州市博愛(ài)醫(yī)院診斷為自閉癥，無(wú)其他障礙或疾病，2009年轉(zhuǎn)入殘疾人安養(yǎng)院少兒區(qū)接受康復(fù)訓(xùn)練，2011年轉(zhuǎn)入殘疾人安養(yǎng)院附屬學(xué)校接受培智教育。在生活自理方面，信信基本可以自理，可以獨(dú)立地完成吃飯、沖涼、上廁所。信信的自閉癥表現(xiàn)為以下癥狀。

（一）溝通障礙

信信基本沒(méi)有語(yǔ)言能力，只能發(fā)出簡(jiǎn)短且無(wú)意義的“哼哼”聲，可以聽懂簡(jiǎn)單的指令。即使用圖片、語(yǔ)音輔助設(shè)施等也無(wú)法很好地表達(dá)自己，平時(shí)對(duì)他比較熟悉的老師，可以通過(guò)他習(xí)慣性的動(dòng)作推測(cè)他想表達(dá)的意思。

（二）社交障礙

信信從不跟其他人交流，不會(huì)跟任何人打招呼，其他人跟他打招呼他也置之不理。平時(shí)只沉浸在自己的小世界里，自己玩自己的，從來(lái)不加入其他同學(xué)的游戲，無(wú)法跟其他同學(xué)建立伙伴關(guān)系。

（三）行為問(wèn)題

信信的刻板行為突出表現(xiàn)為：非常喜歡數(shù)字，喜歡看數(shù)字以及一切印有數(shù)字的東西。平時(shí)喜歡從數(shù)字1一個(gè)不落地寫到10000，再重復(fù)，且沒(méi)有厭倦感。有固定的生活模式，十分熱衷于摁墻壁上的電燈開關(guān)按鈕，此行為在中午排隊(duì)吃飯至集隊(duì)上二樓宿舍午睡期間，發(fā)生頻率最高。上午放學(xué)后，該生按學(xué)校規(guī)定先去洗手間洗手然后排隊(duì)準(zhǔn)備就餐，去洗手間的路上，該生會(huì)將所有墻壁上的開關(guān)按鈕摁一遍，洗完手后返回的路上，該生會(huì)在手濕的情況下將所有墻壁上的開關(guān)按鈕再摁一遍。午飯后上二樓宿舍午睡時(shí)，必須將二樓墻壁上的開關(guān)按鈕摁一遍，才肯去午睡。由于該生經(jīng)常在洗完手后，手還是濕的情況下就去摁墻壁上的電源開關(guān)，存在較大的安全隱患，并對(duì)其他同學(xué)的日常生活和老師的校園常規(guī)管理造成了較大的干擾。該生這種刻板行為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且發(fā)生頻率很高，若強(qiáng)制制止該生摁開關(guān)按鈕，該生則會(huì)發(fā)脾氣，大聲喊叫，甚至反抗。

三、癥狀原因分析

（一）多感覺(jué)刺激缺失

學(xué)者Joosten（2009）在對(duì)刻板行為發(fā)生的內(nèi)因和外因進(jìn)行分析后得出結(jié)論：尋求感覺(jué)刺激是刻板行為發(fā)生的一個(gè)重要內(nèi)因。因?yàn)榻^大部分自閉癥兒童都有感覺(jué)統(tǒng)合障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)感覺(jué)輸入的敏感或遲鈍，這與他們感覺(jué)輸入的閥限值要么太高要么太低有關(guān)。一旦外界有感覺(jué)刺激輸入，自閉癥兒童便會(huì)難以保持冷靜警醒的狀態(tài)，因此自閉癥兒童通過(guò)刻板行為來(lái)尋求或逃避感覺(jué)刺激，以減少焦慮或獲得最佳刺激喚醒水平。像信信這種從小被遺棄，生活在福利院等托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的孩子，從小受到的關(guān)注較少，大部分關(guān)注只是集中在其日常的吃喝拉撒，很少能關(guān)注到這些孩子各感官刺激的需要，以至于孩子的各感官接受的刺激不夠，在長(zhǎng)大后便出現(xiàn)一些奇怪的行為來(lái)彌補(bǔ)小時(shí)候缺失的各感官刺激。

（二）正強(qiáng)化誤用

通過(guò)訪談得知，信信在福利院時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了喜歡摁開關(guān)的行為問(wèn)題，一開始福利院的宿管阿姨只是一般的制止，在多次的制止失敗后，宿管阿姨便用糖作為獎(jiǎng)勵(lì)，只要信信不摁開關(guān)乖乖上樓睡覺(jué)就給一顆糖作為獎(jiǎng)勵(lì)，一開始信信可以在獎(jiǎng)勵(lì)的刺激下自己上樓回宿舍睡覺(jué)，減少了之前摁開關(guān)行為的次數(shù)，但是后來(lái)信信又出現(xiàn)了許多其他的行為問(wèn)題，例如反復(fù)摸消防栓，摸著墻壁上樓等。一個(gè)行為，結(jié)果是令人愉快的，這個(gè)行為就會(huì)再出現(xiàn)，“愉快的結(jié)果”相當(dāng)于一種獎(jiǎng)勵(lì)，具有強(qiáng)化行為的作用。當(dāng)然，它可能強(qiáng)化正性行為，也可能強(qiáng)化負(fù)性行為，看你是否正確運(yùn)用。單純的制止并沒(méi)有使信信建立起反復(fù)去摁開關(guān)的行為是個(gè)錯(cuò)誤的行為這樣一個(gè)概念，對(duì)于信信來(lái)說(shuō)，這似乎是在進(jìn)行一種游戲，反而強(qiáng)化了信信的這一刻板行為問(wèn)題。而后面宿管阿姨正強(qiáng)化的誤用，導(dǎo)致了信信出現(xiàn)了其他刻板的行為問(wèn)題。

（三）易感因素

由于信信有被遺棄的經(jīng)歷，后被福利院收養(yǎng)，再轉(zhuǎn)入托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，其養(yǎng)育環(huán)境頻繁的更變使他從小就缺乏安全感，缺乏關(guān)愛(ài)和溫暖，自我保護(hù)意識(shí)很強(qiáng)。因?yàn)楣陋?dú)和不信任感，他們會(huì)強(qiáng)烈情緒化身邊的人，會(huì)看到別人說(shuō)出的話帶著顏色，能看到非正常的事物，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，而對(duì)于他們信任的人，他們得到的印象則總是溫和友善的。

四、積極干預(yù)策略

（一）預(yù)防

信信因喜歡摁開關(guān)的刻板行為可能造成的傷害進(jìn)行預(yù)防，首先將開關(guān)進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)，例如利用薄膜將開關(guān)保護(hù)起來(lái)，避免信信因?yàn)橄赐晔趾笥脻袷洲糸_關(guān)造成進(jìn)水觸電的危險(xiǎn)。其次在洗手臺(tái)掛上干毛巾，督促信信洗完手后將手擦干，保持手部干爽。

（二）感覺(jué)消退和替代性強(qiáng)化相結(jié)合

信信喜歡摁開關(guān)的行為主要是因?yàn)槠珢?ài)開關(guān)按鈕光滑的觸覺(jué)體驗(yàn)，通過(guò)按開關(guān)以獲得觸覺(jué)刺激。在征得學(xué)校同意以后，研究者將所有開關(guān)貼上一層磨砂貼紙，改變開關(guān)按鈕表面光滑的觸覺(jué)特性，使其不能獲得原有觸覺(jué)的刺激，進(jìn)而消退該行為，但很可能催生其他的問(wèn)題行為，還需通過(guò)感官統(tǒng)合訓(xùn)練加強(qiáng)其觸覺(jué)刺激。自閉癥兒童刻板行為的感覺(jué)調(diào)整或感覺(jué)刺激的功能主要表現(xiàn)在對(duì)環(huán)境刺激的不足或過(guò)度調(diào)試，是一種自我刺激的行為。F Zandt等研究認(rèn)為兒童重復(fù)性動(dòng)作背后的原因在于追求感官體驗(yàn)的快樂(lè)。針對(duì)信信從小對(duì)多感官刺激缺失的問(wèn)題，通過(guò)感官統(tǒng)合訓(xùn)練，用替代性的感覺(jué)刺激滿足其刺激的獲得，研究者選擇替代性的玩具，加強(qiáng)多感官刺激，尋找替代物。訓(xùn)練課程以個(gè)訓(xùn)課的形式開展，訓(xùn)練師為本研究者，該班班主任為輔助者。針對(duì)信信觸覺(jué)系統(tǒng)功能失調(diào)問(wèn)題，開展個(gè)訓(xùn)的具體活動(dòng)項(xiàng)目有觸覺(jué)球按摩、走觸覺(jué)圈、大龍球等活動(dòng)，通過(guò)這些活動(dòng)以彌補(bǔ)信信小時(shí)候缺失的觸覺(jué)感官刺激。

（三）積極行為支持，轉(zhuǎn)變注意力

提供合適的替代行為，RL Koege等主張可以使用發(fā)出轉(zhuǎn)變信號(hào)與提供替代行為這兩個(gè)先后相接的步驟來(lái)對(duì)自閉癥兒童的刻板行為進(jìn)行干預(yù)。在信信去集隊(duì)這個(gè)時(shí)段，每當(dāng)他舉起手準(zhǔn)備去摁墻壁上的開關(guān)時(shí)，先阻斷他的行為?？梢圆捎每谡Z(yǔ)語(yǔ)言的提示或者眼神的提醒阻斷，使摁開關(guān)這個(gè)行為不能完成，打斷其行為鏈鎖。接著研究者安排信信推另一位坐輪椅的同學(xué)肖肖去飯廳門口集隊(duì)，午飯后，由信信推肖肖走輪椅通道上宿舍，然后午睡，由班主任示范輔導(dǎo)信信推輪椅并協(xié)助完成，研究者進(jìn)行記錄。前三天，信信在推輪椅的同時(shí)，仍會(huì)停下跑去摁開關(guān)按鈕，研究者及時(shí)用言語(yǔ)或眼神提示阻斷其行為，并引導(dǎo)信信回來(lái)推輪椅，如信信能及時(shí)回來(lái)推著肖肖去集隊(duì)，則及時(shí)給予言語(yǔ)上的稱贊（如“信信好棒，信信真是個(gè)熱心的好孩子！”）；當(dāng)信信推著肖肖走輪椅通道上宿舍睡覺(jué)，經(jīng)過(guò)走廊時(shí)并沒(méi)有去摁墻上的開關(guān)，整個(gè)過(guò)程中都沒(méi)有表現(xiàn)出問(wèn)題行為，研究者除了給予言語(yǔ)稱贊，還給信信喜歡的零食作為獎(jiǎng)勵(lì)。從第五天開始，信信可以在老師的陪同下在放學(xué)后主動(dòng)去推輪椅生肖肖，摁開關(guān)的次數(shù)也大幅減少。從第八天開始，信信可以自己完成推輪椅生去集隊(duì)，并逐漸形成習(xí)慣。從第十二天記錄的結(jié)果來(lái)看，已經(jīng)達(dá)到了利用推輪椅生的恰當(dāng)積極行為替代信信反復(fù)摁開關(guān)的刻板行為的目的。通過(guò)這種方式，使他融入生活，豐富他的生活，根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，這是自我實(shí)現(xiàn)需求的一種滿足，同時(shí)也提高了其專注力和自我控制的能力，使信信能習(xí)得一種恰當(dāng)?shù)奶娲孕袨楹团c其他同學(xué)互動(dòng)的技能，增強(qiáng)信信在這種情境中的滿足感。

（四）加強(qiáng)關(guān)愛(ài)，營(yíng)造寬松環(huán)境

信信從小被遺棄缺乏父母的關(guān)愛(ài)，因此其缺乏安全感和信任感。在生活中，老師要對(duì)信信多加關(guān)愛(ài)，通過(guò)扮演父母的角色，讓信信感受到等同于父母的關(guān)愛(ài)。要加強(qiáng)對(duì)信信行為的關(guān)注，對(duì)其表現(xiàn)好的行為多加鼓勵(lì)贊美，鼓勵(lì)其正向行為。努力營(yíng)造和建立一個(gè)和睦、關(guān)愛(ài)、受到尊重、輕松愉快的寬松環(huán)境，使其處于一個(gè)歡樂(lè)、安全、放松的狀態(tài)，這樣才能保證刻板行為矯正方案能順利的實(shí)施。

五、實(shí)施干預(yù)步驟

在干預(yù)結(jié)果的數(shù)據(jù)對(duì)比上選擇了“單一被試實(shí)驗(yàn)法中的A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”方法來(lái)分析。實(shí)施干預(yù)共分為兩個(gè)階段，每2天為一周期，每個(gè)階段12個(gè)周期，共48天。第一階段為基線期，時(shí)間從2014年5月5日—2014年5月29日，選取中午午飯后集隊(duì)到午睡這一段時(shí)間作為基線期、處理期的觀察和干預(yù)情境。通過(guò)觀察做記錄的方式，填寫行為記錄表，收集所需數(shù)據(jù)，主要記錄了該生刻板行為發(fā)生的情境，具體的刻板行為表現(xiàn)以及發(fā)生頻率。第二階段為處理期，時(shí)間從6月1日—6月24日，繼續(xù)觀察其刻板行為，記錄方式與基線期相同，實(shí)施干預(yù)方案，由研究者作為輔助教師對(duì)其進(jìn)行干預(yù)及結(jié)果的記錄，分析檢測(cè)訓(xùn)練的有效性。

六、干預(yù)成效

研究者對(duì)基線期、處理期表現(xiàn)出的刻板行為的發(fā)生頻率做了詳盡的記錄，并制成表格及曲線圖，被試者刻板行為發(fā)生頻率變化如下圖。

基線期Bartlett比值的絕對(duì)值為0.24<1，處理期Bartlett比值的絕對(duì)值為0.15<1，所以基線期數(shù)據(jù)與處理期數(shù)據(jù)均是非自我相關(guān)。對(duì)于基線期數(shù)據(jù)與處理期數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，t=6.25>t（22）0.01=2.819，則P<0.01。結(jié)論為：在0.01顯著性水平上基線期與處理期均數(shù)呈極顯著差異。表明該實(shí)驗(yàn)處理有效。

七、結(jié)論

經(jīng)過(guò)積極的干預(yù)，信信的刻板行為明顯減少了。通過(guò)感覺(jué)消退和替代性強(qiáng)化相結(jié)合的方法，彌補(bǔ)了信信從小缺失的感官刺激，積極行為支持轉(zhuǎn)變了其注意力，使信信能習(xí)得一種恰當(dāng)?shù)奶娲孕袨楹团c其他同學(xué)互動(dòng)的技能，并達(dá)到了自我實(shí)現(xiàn)需求的一種滿足感。而對(duì)其加強(qiáng)關(guān)愛(ài)，創(chuàng)造一個(gè)寬松的環(huán)境，保證了本次刻板行為矯正方案的順利實(shí)施。

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