損傷控制骨科在脊髓損傷中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

周　建 綜述，車立新，張元豫，李　坤,△ 審校

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

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損傷控制骨科在脊髓損傷中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

周建1綜述，車立新2，張元豫2，李坤1,2△審校

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

損傷控制骨科；脊髓損傷；癱瘓；綜述

損傷控制(damage control)治療理念起初是應(yīng)用于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。相對于早期全面處理(early total care,ETC)治療理念而言，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者生理條件已達(dá)極限，如果早期進(jìn)行確定性手術(shù)可對患者造成第二次打擊[1]。

1　損傷控制骨科(damage control orthopedics,DCO)治療理念的形成

1983年，Stone等回顧性分析31例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗，17例患者采用早期簡化手術(shù)，再進(jìn)行復(fù)蘇，最后進(jìn)行確定性手術(shù)，其中12例存活；對照組14例，采用早期確定性手術(shù)，僅存活1例。因此認(rèn)為，早期實行簡化手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救早期認(rèn)為不可挽救的患者，并提出損傷控制外科(damage control surgery,DSC)概念。

近年來，隨著車輛的大幅度增加，事故的發(fā)生率也隨之升高，事故造成的創(chuàng)傷表現(xiàn)出高能量致多發(fā)傷、多發(fā)嚴(yán)重骨折的特點。隨著損傷控制治療理論的不斷發(fā)展，DCO的概念于上世紀(jì)90年代被提出，DCO已成功應(yīng)用于長骨骨折的治療[2]。近幾年損傷控制在脊柱創(chuàng)傷中的應(yīng)用也得到一定發(fā)展，創(chuàng)傷后維持脊柱穩(wěn)定性的概念雖然已經(jīng)建立，但是，急性脊柱創(chuàng)傷處理時手術(shù)時機(jī)、方式的選擇和手術(shù)范圍仍存在爭議[3]。

2　DCO治療理念在脊柱創(chuàng)傷中的應(yīng)用

研究表明，脊柱創(chuàng)傷早期手術(shù)可以有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，但也有研究表明，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨折患者過早手術(shù)容易導(dǎo)致不良后果。因此，手術(shù)時機(jī)的選擇至今仍未確定[4]。 Waibel等[5]認(rèn)為DCO治療策略需要分3步：首先是控制出血，并確認(rèn)是否存在致命性損傷并給予相應(yīng)處理；其次是關(guān)節(jié)脫位和重要骨折部位的修復(fù)及開放性骨折的清創(chuàng)；最后是待患者生理功能穩(wěn)定后進(jìn)行確定性手術(shù)。

2.1DCO在控制脊髓損傷后引起的創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)中的作用隨著DCO在脊髓損傷中研究的不斷發(fā)展，安全、早期手術(shù)處理多發(fā)傷合并脊柱損傷的概念已建立[4]。對于患者及其家庭而言，脊柱創(chuàng)傷合并脊髓損傷可能帶來一系列醫(yī)學(xué)和社會方面的不良后果。脊髓損傷可引起機(jī)體一系列創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)，包括機(jī)體生化改變、電解質(zhì)流失、血管損傷致脊髓局部缺血、血管痙攣、低血壓、組織水腫、氧自由基形成、鈣離子內(nèi)流、兒茶酚胺和細(xì)胞因子的釋放等，從而進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。臨床研究表明，損傷的嚴(yán)重性與脊髓受壓的持續(xù)時間密切相關(guān)。因此，早期手術(shù)重點是脊髓減壓[6]，避免引起創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)[7]報道，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用兩步法處理急性脊髓損傷：第1步是胸腰椎骨折的后路內(nèi)固定和頸椎骨折的暫時halo環(huán)胸部支架外固定；第2步是待生理條件允許時進(jìn)行前路重建和復(fù)雜固定。這種處理方法的好處是，為保證患者的病情恢復(fù)、選擇最佳的手術(shù)方案和外科醫(yī)生的處理留取一定時間，并且有效避免創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)的發(fā)生。雖然第1步后路內(nèi)固定和頸椎支架外固定具有損傷小、操作時間短等優(yōu)點，但Asensio等[8]建議治療中出現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)放棄，pH≤7.2，體溫低于34 ℃，BE≤15 meq/L，少漿血輸注量大于或等于4 000 mL，全血輸注量大于或等于5 000 mL，全部復(fù)蘇液體量大于或等于12 000 mL。因為此時伴有較嚴(yán)重的其他損傷，外科處理需要較長時間，已對機(jī)體產(chǎn)生“二次打擊”，此時若再行脊柱固定術(shù)極有可能并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)而威脅生命。

2.2DCO在開放性脊柱創(chuàng)傷救治中的作用由于開放性脊柱損傷多數(shù)是由槍傷、刀刺傷所致的穿透性損傷，此類損傷常伴有其他器官和重要結(jié)構(gòu)的損傷，因此，脊柱開放性損傷處理的重點是對生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的重要結(jié)構(gòu)的處理。脊柱開放性損傷早期手術(shù)探查很有必要，不僅可以發(fā)現(xiàn)損傷的情況，還可以就重要結(jié)構(gòu)的損傷情況進(jìn)行一定程度的修復(fù)，以減輕損傷對生命的威脅。頸椎損傷要警惕進(jìn)行性血腫和血氣胸的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即處理[9]。Firoozmand等[10]報道了應(yīng)用DCO成功救治1例頸椎槍傷的案例,即早期手術(shù)探查損傷頸椎椎體周圍骨與軟組織損傷情況，對主要出血血管進(jìn)行結(jié)扎或填塞壓迫止血后并未關(guān)閉傷口，而是將患者送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，并應(yīng)用血管造影監(jiān)測血管是否繼續(xù)出血，對繼續(xù)出血血管及時行栓塞術(shù)止血，術(shù)后第2天對患者進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)并關(guān)閉傷口，患者恢復(fù)良好。Platz等[11]報道了運用DCO救治頸椎刀刺傷致完全性四肢癱瘓的患者，因患者合并食管竇道和凝血功能障礙，對重要出血血管結(jié)扎后暫時關(guān)閉傷口，但并未修復(fù)食管，隨后轉(zhuǎn)入ICU，當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后對患者進(jìn)行確定性手術(shù)，最終患者神經(jīng)功能得到部分恢復(fù)，由完全四肢癱瘓轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆运闹c瘓。但常規(guī)椎板切除術(shù)因會造成脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化，并未得到廣大學(xué)者的支持。 同樣，對于槍傷患者早期取出彈片仍需慎重，有文獻(xiàn)報道了在T12水平以下取出彈片神經(jīng)功能得到一定程度恢復(fù)，但T1～T11水平的神經(jīng)功能恢復(fù)的情況尚未報道。更有文獻(xiàn)報道了手術(shù)取出彈片并未恢復(fù)受損的神經(jīng)功能并且極易并發(fā)胸膜炎和感染。彈片留在體內(nèi)致神經(jīng)功能惡化的案例也有報道，且潛伏期最長達(dá)15年。因此，建議對于體內(nèi)留有彈片的患者必須堅持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有惡化的跡象應(yīng)考慮取出。

2.3脊柱創(chuàng)傷手術(shù)時機(jī)的選擇在普遍認(rèn)為受傷后到手術(shù)前的這段時間和脊髓受傷的程度是影響預(yù)后的重要因素的同時，考慮到脊柱創(chuàng)傷后對神經(jīng)功能預(yù)后的影響，脊柱創(chuàng)傷最佳手術(shù)時機(jī)的選擇仍未達(dá)成一致性意見，對此，不同學(xué)者發(fā)表了不同的看法。

2.3.1頸椎創(chuàng)傷手術(shù)時機(jī)的選擇一項對30例頸椎損傷患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，72 h內(nèi)手術(shù)組效果較延遲組好。有研究回顧性分析了100例頸椎創(chuàng)傷患者術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傷后6 h內(nèi)手術(shù)的患者神經(jīng)恢復(fù)較6 h后手術(shù)的效果好，尤其是不完全截癱患者的神經(jīng)功能恢復(fù)較好。因此得出結(jié)論：急性頸椎創(chuàng)傷患者應(yīng)迅速行脊髓減壓，尤其在不完全截癱患者中早期積極行脊髓減壓有利于受損的神經(jīng)功能恢復(fù)。在頸椎脫位72 h內(nèi)行脊髓減壓同樣收到較好的效果。早期行脊髓減壓符合生理學(xué)原理，但在神經(jīng)功能恢復(fù)上還缺少強(qiáng)有力的證據(jù)。因此，需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗進(jìn)一步研究頸椎創(chuàng)傷手術(shù)方式和時機(jī)的選擇。

2.3.2胸椎創(chuàng)傷手術(shù)時機(jī)的選擇胸椎創(chuàng)傷的機(jī)制、部位和神經(jīng)創(chuàng)傷的程度與范圍不同，處理方案也不同。胸椎的損傷一般都是暴力所致，因此，常伴其他臟器損傷，如肺挫傷、胸髓損傷導(dǎo)致的相應(yīng)神經(jīng)損傷等。有些學(xué)者報道對完全性胸髓損傷的患者立即行脊髓減壓神經(jīng)功能仍很難恢復(fù)，而且早期手術(shù)還可以引起肺窘迫、出血和感染[7]。相反，Petitjean等利用2年半的時間回顧性的分析了49例胸髓損傷的患者，10例不完全癱瘓患者和39例完全癱瘓患者，結(jié)果8例不完全癱瘓患者在24 h內(nèi)手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)良好，而2例在24 h后手術(shù)的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差，而在39例完全癱瘓患者中，早期手術(shù)與晚期手術(shù)在神經(jīng)功能恢復(fù)上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，Petitjean認(rèn)為胸髓損傷對不完全癱瘓患者行早期脊髓減壓和內(nèi)固定可以促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，但對完全癱瘓的患者效果不好。

3　DCO符合病理生理學(xué)原理

脊髓損傷因為常由高能量所致，所以常合并其他臟器和器官的損傷，因此可導(dǎo)致脊柱手術(shù)時間較長[12]。由于短期內(nèi)嚴(yán)重威脅生命，治療的時間窗常常較短。盡管美國創(chuàng)傷治療中心DCO治療策略的運用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐洲，但回顧美國和歐洲相關(guān)文獻(xiàn)便可知，美國大多數(shù)患者手術(shù)持續(xù)時間遠(yuǎn)較歐洲長，因此在一定程度上影響了DCO在其國家中的應(yīng)用[2]。

由ETC向DCO治療策略的轉(zhuǎn)變得益于機(jī)體創(chuàng)傷后病理生理機(jī)制和免疫反應(yīng)研究的重要進(jìn)展[13]，創(chuàng)傷容易導(dǎo)致SIRS，且隨著抗炎介質(zhì)的過度釋放，機(jī)體又會出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS),導(dǎo)致免疫功能癱瘓，最終引起多器官功能障礙綜合征(MODS)，這已成為脊髓損傷患者急性器官衰竭及早期死亡的重要原因。CARS所致的免疫系統(tǒng)癱瘓被認(rèn)為是創(chuàng)傷后的“第一次打擊”，此時，若對患者進(jìn)行早期全面手術(shù)，容易導(dǎo)致病情惡化，手術(shù)便被認(rèn)為是“第二次打擊”。手術(shù)對機(jī)體生理功能影響主要取決于手術(shù)類型和時機(jī)，如早期手術(shù)容易引起脂肪栓塞和缺氧，加重肺損傷。而DCO治療策略由于對損傷迅速進(jìn)行適當(dāng)處理且無繼發(fā)性損傷，減少了出血，可有效避免這些不良反應(yīng)[14]。

在一項超過4 000例的回顧性研究中，DCO治療策略建議創(chuàng)傷后3 d內(nèi)進(jìn)行固定手術(shù)效果較好[15]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大[16]，有人建議早期盡可能把微創(chuàng)和脊柱固定術(shù)結(jié)合，可以達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果[17]，且微創(chuàng)在減少肌肉損傷、減少出血、降低術(shù)后感染的風(fēng)險和減少術(shù)后并發(fā)MODS的發(fā)生率方面具有獨特的優(yōu)點[18]。DCO雖然強(qiáng)調(diào)確定性手術(shù)前進(jìn)行充分復(fù)蘇[19]，但時間不應(yīng)超過15 d，因為感染的發(fā)生率會在創(chuàng)傷2周后大幅度增加[20]。

隨著對創(chuàng)傷后病理生理學(xué)機(jī)制研究認(rèn)識的不斷深入，目前認(rèn)為創(chuàng)傷后出現(xiàn)生理功能紊亂和代謝紊亂容易導(dǎo)致患者低體溫、凝血功能障礙、酸中毒三聯(lián)征，被形象稱為“致死三聯(lián)征”[21]。低體溫在創(chuàng)傷后便會立即發(fā)生，并且隨著出血導(dǎo)致的持續(xù)性低灌注和禁止活動而逐漸加重。凝血功能障礙是由于復(fù)蘇時輸注大量液體導(dǎo)致血液被稀釋、低體溫、酸中毒、鈣離子濃度低等多種原因?qū)е隆Ｋ嶂卸境３Ｓ捎诔掷m(xù)性出血和休克所致。而實行DCO治療策略可有效避免“二次打擊”，從而降低機(jī)體“致死三聯(lián)征”的發(fā)生率。

4　展　　望

Stahel等[22]揭示：脊柱創(chuàng)傷合并脊髓損傷實行DCO策略治療比實行ETC治療策略平均手術(shù)時間、住院時間、呼吸支持的時間要短，且護(hù)理上更容易、簡單[23]。DCO的運用還可有效減少患者的經(jīng)濟(jì)支出、減輕炎性反應(yīng)、降低感染及壓瘡的發(fā)生率，有效避免“危險三角”,即低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙。

雖然DCO在長骨骨折中已被廣泛應(yīng)用，并且DCO可減少脊髓損傷后“第二次打擊”引起的各種并發(fā)癥風(fēng)險，但卻需要進(jìn)行二次確定性手術(shù)和延遲患者下床活動，其應(yīng)用與ETC相比在受損脊髓功能恢復(fù)上是否效果更好及手術(shù)方式、時機(jī)的選擇等還有待進(jìn)一步研究。隨著分子生物學(xué)與基因工程的飛速發(fā)展，明確脊髓損傷病理生理學(xué)的重要機(jī)制、發(fā)現(xiàn)血液中特異性炎性標(biāo)記物水平與創(chuàng)傷后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險密切關(guān)系，將在未來脊髓損傷實行DCO指導(dǎo)治療中扮演越來越重要的角色[24]。因此，可以建立脊髓壓迫損傷DCO組與ETC組的動物實驗對照研究，進(jìn)一步評價DCO治療策略的應(yīng)用價值，并對手術(shù)時機(jī)的選擇進(jìn)一步探究，但理想手術(shù)時機(jī)的選擇仍需要大隊列研究。

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新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金面上項目(2014211A060)。作者簡介：周建(1989-)，碩士，主要從事脊柱外科工作?！?/p>

，E-mail:likun1959@163.com。

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A

1671-8348(2016)20-2856-03

2015-12-08

2016-02-22)

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.041