超聲監(jiān)測下腔靜脈變化與補(bǔ)液試驗(yàn)前后血流動力學(xué)變化的相關(guān)性研究

張勝睿 劉 超 朱華勇

超聲監(jiān)測下腔靜脈變化與補(bǔ)液試驗(yàn)前后血流動力學(xué)變化的相關(guān)性研究

張勝睿 劉 超 朱華勇

目的評測超聲監(jiān)測下腔靜脈直徑變化與補(bǔ)液試驗(yàn)前后血流動力指標(biāo)相關(guān)性。方法本研究選擇2015年6月-2016年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的重癥患者進(jìn)行研究，患者均經(jīng)評估可能存在有效循環(huán)血量不足。補(bǔ)液試驗(yàn)前后測定患者的中心靜脈壓(CVP)、每分輸出量(CO)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、靜-動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、下腔靜脈直徑最大值(IVCmax)、下腔靜脈直徑最小值(IVCmin)和下腔靜脈擴(kuò)展指數(shù)(dIVC)，評價IVCmax、IVCmin和dIVC與CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相關(guān)性。結(jié)果IVCmax、IVCmin、dIVC與CVP、CO、ScvO2呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與Pcv-aCO2呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。預(yù)測CVP升高2cmH2O，IVCmax的靈敏度為72.50%，特異性為66.67%;IVCmin的靈敏度為82.35%，特異性為72.22%;dIVC的靈敏度為93.75%，特異性為85.00%。預(yù)測CVP升高5cmH2O，IVCmax靈敏度為71.43%，特異性為66.67%;IVCmin靈敏度為76.19%，特異性為83.87%;dIVC靈敏度為86.36%，特異性為93.33%。結(jié)論下腔靜脈直徑變化與補(bǔ)液試驗(yàn)過程中血流動力學(xué)指標(biāo)有顯著相關(guān)性，對補(bǔ)液試驗(yàn)的評價有良好的預(yù)測和指導(dǎo)價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

下腔靜脈;直徑;補(bǔ)液試驗(yàn);中心靜脈壓;相關(guān)性

補(bǔ)液試驗(yàn)的監(jiān)測指標(biāo)如中心靜脈壓(CVP)、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)、肺動脈漂浮導(dǎo)管(PAC)等均為有創(chuàng)監(jiān)測［1］。研究顯示，采用彩超監(jiān)測下腔靜脈管徑(IVCD)可評估患者的血容量狀態(tài)［2］，因此對下腔靜脈監(jiān)測可實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)下直接客觀準(zhǔn)確地觀察補(bǔ)液后容量狀態(tài)的變化，本研究通過觀察超聲監(jiān)測下腔靜脈直徑與補(bǔ)液試驗(yàn)相關(guān)性，從而為危重患者的抗休克治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2015年6月至2016年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的重癥患者進(jìn)行研究，本研究中共納入52例患者，其中男29例，女23例;年齡24～59歲，平均年齡(36.91±7.64)歲?；颊呔?jīng)評估可能存在有效循環(huán)血量不足。排除三尖瓣狹窄、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭和門脈高壓等患者。

1.2 研究方法 測量患者中心靜脈壓、每分輸出量(CO)、血?dú)夥治觥⒅行撵o脈血氧飽和度(ScvO2)、中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算靜 -動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)，測量IVCD的最大直徑(IVCmax)和最小直徑(IVCmin)，連續(xù)測量3次取平均值，計(jì)算下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)(dIVC)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmin。補(bǔ)液試驗(yàn)完成后再次測定上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中獲得的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s方式進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用person相關(guān)，采用SPSS繪制受試者工作曲線(ROC)，評測下腔靜脈直徑預(yù)測CVP=5cmH2O的靈敏度、特異性、最佳臨界值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后有關(guān)指標(biāo)的變化 補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2、IVCmax、IVCmin、dIVC較治療前顯著變化(P＜0.05)，見表1。

表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后有關(guān)指標(biāo)的變化(±s)

表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后有關(guān)指標(biāo)的變化(±s)

項(xiàng)目 補(bǔ)液試驗(yàn)前 補(bǔ)液試驗(yàn)后tP CVP(cmH2O)6.03±2.03 8.82±1.98 -5.2610.000 CO(L/min) 4.84±1.16 5.80±1.65 -4.7500.000 ScvO2(%) 69.34±5.38 75.08±6.01 -2.2270.030 Pcv-aCO2(mmHg) 7.65±1.84 5.06±1.92 7.7270.000 IVCmax(cm) 1.21±0.25 1.62±0.21 -3.4970.001 IVCmin(cm) 0.84±0.18 1.16±0.24 -5.9120.000 dIVC 0.44±0.14 0.39±0.12 3.9600.000

2.2 下腔靜脈直徑與CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相關(guān)性 擬出IVCD與CVP的線性回歸方程為: CVP=5.26×IVCmax-0.29和CVP=8.76×IVC-min+2.20，IVCmax、IVCmin、dIVC與CVP、CO、ScvO2呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與Pcv-aCO2呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。見表2。

2.3 下腔靜脈直徑預(yù)測CVP升高的價值 本研究中以CVP升高2cmH2O和5cmH2O評價下腔靜脈直徑預(yù)測的價值，預(yù)測CVP升高2cmH2O，IVCmax的靈敏度為72.50%，特異性為66.67%，IVCmin的靈敏度為82.35%，特異性為72.22%，dIVC的靈敏度為93.75%，特異性為85.00%。預(yù)測CVP升高5cmH2O，IVCmax靈敏度為71.43%，特異性為66.67%，IVCmin靈敏度為76.19%，特異性為83.87%，dIVC靈敏度為86.36%，特異性為93.33%。見表3。

表2 下腔靜脈直徑與CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2的相關(guān)性

表3 下腔靜脈直徑預(yù)測CVP升高的價值

3 討論

對需要容量復(fù)蘇的重癥患者，CVP、PICCO、PAC可有效監(jiān)測患者血流動力學(xué)，但一方面這些監(jiān)測為有創(chuàng)性監(jiān)測，另一方面部分環(huán)境或條件導(dǎo)致不能及時建立動、靜脈通道會影響監(jiān)測，醫(yī)生常憑臨床經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行救治，尋找簡單、無償?shù)谋O(jiān)測患者血流動力學(xué)的指標(biāo)將有助于指導(dǎo)重癥患者的臨床救治。下腔靜脈直徑與右心功能呈高度相關(guān)性，且下腔靜脈直徑受到容量丟失所致動脈收縮代償機(jī)制的影響較小，對容量的判斷可靠性高，指導(dǎo)容量復(fù)蘇有重要的臨床意義，近年來，床邊超聲探測IVCD已經(jīng)成為無創(chuàng)化判定重癥患者血容量研究熱點(diǎn)［3-5］。但目前對IVCD與CVP、CO及血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性研究較少。

本研究中，對重癥患者IVCD與血容量相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了研究，研究中所有患者均排除三尖瓣狹窄、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭和門脈高壓等患者，確保補(bǔ)液試驗(yàn)時血容量變化是影響IVCD與CVP等指標(biāo)的主要因素。IVCD受呼吸影響較大，一般情況下，吸氣時胸腔壓力下降，回心血量增加，IVCD減少，呼氣時胸腔壓力升高，回心血量減少，IVCD增大［6-8］，因此本研究中，對吸氣末和呼氣末指標(biāo)進(jìn)行測量，測量患者的最大下腔靜脈直徑和最小下腔靜脈直徑，并對IVCmax、IVCmin和dIVC與相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，IVCmax、IVCmin和dIVC對CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2均有很好的相關(guān)性，dIVC的相關(guān)系數(shù)絕對值均高于IVCmin和IVCmax，說明dIVC與CVP、CO、ScvO2和Pcv-aCO2等血?dú)鈩恿ΡO(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性更高。根據(jù)有關(guān)研究中CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)的報道［1］，研究采用補(bǔ)液試驗(yàn)后，CVP改變幅度＜2cmH2O為可以重復(fù)大量補(bǔ)液的指征，CVP改變幅度＞5cmH2O為不能繼續(xù)補(bǔ)液的指征，評價了IVCD預(yù)測CVP改變幅度=2cmH2O和5cmH2O的臨床價值。結(jié)果顯示，IVCmax預(yù)測的界值分別為1.39cm和1.54cm，IVCmin預(yù)測的界值分別為1.52cm和1.38cm，dIVC預(yù)測的臨界值分別為0.36和0.28，dIVC預(yù)測的靈敏度、特異性、約登指數(shù)、AUC均高于IVCmax和IVCmin，說明dIVC對CVP的預(yù)測價值更高，與相關(guān)性分析結(jié)果一致。本研究擬合了IVCmax和IVCmin與CVP的回歸方程，臨床工作中可通過對下腔靜脈IVCD的檢測預(yù)估CVP的數(shù)值，更好地指導(dǎo)臨床工作。

綜上所述，下腔靜脈直徑變化與補(bǔ)液試驗(yàn)過程中血流動力學(xué)指標(biāo)有顯著相關(guān)性，對CVP變化的指征點(diǎn)有良好的預(yù)測價值，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限性主要為病例數(shù)納入較少，尚需要進(jìn)一步納入病例來證明結(jié)果的準(zhǔn)確性。

［1］鄔藝淵，趙 飛，徐雅蓉，等.下腔靜脈直徑及其變化率對低血容量患者的容量復(fù)蘇意義［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，10(1):80-82，85.

［2］BLEHAR D J，DICKMAN E，GASPARI R.Identification of congestive heart failure via respiratory variation of inferior vena cava diameter［J］.Am J Emerg Med，2009，27(1):71-75.

［3］劉拴虎，劉雅麗，劉 陽，等.超聲探測下腔靜脈快速評估高齡膿毒癥休克患者血容量的價值［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(13):3210-3213.

［4］譚玉婷.下腔靜脈濾器植入術(shù)的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012(S1):97-98.

［5］朱桂保.腦鈉肽檢測在感染性休克患者早期容量復(fù)蘇及預(yù)后評估的指導(dǎo)意義［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015(24):3401-3402.

［6］BLEHAR D J，DICKMAN E，GASPARI R.Identification of congestive heart failure via respiratory variation of inferior vena cava diameter［J］.The American Journal of Emergency Medicine，2009，27(1):71-75.

［7］張志娟，費(fèi)玉喜，宋學(xué)萍，等.阿托伐他汀聯(lián)合阿斯匹林治療頸部血管斑塊的臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(8):1133-1135.

［8］林小平，何小萍，彭洪波，等.彩色多普勒超聲監(jiān)測糖尿病腎病下肢血管血流動力學(xué)變化應(yīng)用分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(10):1382-1383.

R445.1

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.025

張勝睿 劉 超 朱華勇:贛州市人民醫(yī)院 江西贛州 341000