兩種麻醉方法在腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用比較

古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提

兩種麻醉方法在腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用比較

古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提

目的探討兩種麻醉方法在快速康復(fù)外科腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的實際應(yīng)用效果。方法108例結(jié)直腸癌患者，隨機分硬膜外復(fù)合全麻(復(fù)合組)和傳統(tǒng)的單純靜脈全麻組(單純組)。記錄患者全麻用藥總量，術(shù)后清醒，拔管時間及清醒質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果，患者下床活動時間，惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果復(fù)合組與單純組比較:全麻用藥量少(P＜0.05)，清醒拔管時間短(P＜0.05)，清醒質(zhì)量優(yōu)，鎮(zhèn)痛效果更佳，惡心嘔吐率低。結(jié)論硬膜外復(fù)合全麻用于快速康復(fù)外科腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)能減少全麻藥的用量，有利于患者術(shù)后快速蘇醒，而術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛更能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，術(shù)后全麻藥副作用減少，有利于患者盡早下床活動，加速患者康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)約住院費用，是快速康復(fù)外科理念不可缺少的部分。

快速康復(fù);結(jié)直腸癌;腹腔鏡;麻醉

快速康復(fù)外科是將術(shù)前充分評估和準(zhǔn)備、術(shù)中良好的麻醉管理和術(shù)后疼痛控制、盡可能的微創(chuàng)外科手術(shù)方式以及人文關(guān)懷等多方面治療和護理的手段進(jìn)行改進(jìn)組合新概念和新理念［1-3］。其目的是盡最大程度減少手術(shù)給患者帶來的各種不良刺激和感受以及顯著縮短患者術(shù)后康復(fù)時間［2-4］?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)現(xiàn)在已是舒適化醫(yī)療的重要組成部分。近年來，新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院的腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)成為微創(chuàng)外科中的熱點，以往結(jié)直腸癌手術(shù)麻醉方式多取單純?nèi)砺樽?，近來由于外科的發(fā)展，使我院麻醉科地位和作用又推進(jìn)了一步，本研究比較我院對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)行硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉和單純靜脈全身麻醉的效果，并探討兩種方法對患者療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年10月-2016年7月共108例結(jié)直腸癌患者，年齡42～68歲，其中男55例，女53例，ASA分級I～Ⅲ級，無嚴(yán)重合并癥的擇期結(jié)直腸癌患者分別行硬膜外復(fù)合全身麻醉(復(fù)合組)56例，單純靜脈全身麻醉(單純組)52例，兩組數(shù)量相近，利用統(tǒng)計學(xué)方法對上述指標(biāo)進(jìn)行分析。所有患者在性別、年齡、體重及ASA分級的差異相比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

兩組患者均無術(shù)前用藥，常規(guī)檢測生命體征，開放靜脈通道，并監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、氧飽和度，插管后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。復(fù)合組于全麻誘導(dǎo)前先行于患者側(cè)臥選擇L1～2間隙行硬膜外穿刺成功后，置管3～4cm，給予2%的利多卡因3～5mL為試驗劑量，5min后無全脊麻征象，測麻醉平面確定有效果，再開始行全麻誘導(dǎo)，(復(fù)合組和單純組誘導(dǎo)方法一致)同樣在入室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖血壓，心率氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓，三方核查確認(rèn)后簽字，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定0.5mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。麻醉維持:持續(xù)泵入異丙酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼15～20 μg·kg-1· h-1，按需間斷靜脈注射維庫溴胺。而硬膜外復(fù)合靜脈全麻(復(fù)合組)術(shù)中每隔40～60min追加0.75%的羅哌卡因5～8mL。復(fù)合組有48例在縫皮前進(jìn)行拔管后送回麻醉復(fù)蘇室觀察30min再回病房，其余8例術(shù)畢返回復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇。單純組全部送回復(fù)蘇室復(fù)蘇。

1.3 觀察項目及效果評定

觀察患者術(shù)中生命體征變化，記錄全麻維持用藥量測定兩組患者術(shù)中全麻用藥量，記錄術(shù)后清醒拔管時間及清醒質(zhì)量。其中清醒質(zhì)量評估以優(yōu)(安靜合作)，良(模糊，訴輕微痛);差(有明顯躁動)。記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，優(yōu):無痛。良:輕微痛，能耐受。差:疼痛，需加用靜脈鎮(zhèn)痛藥。記錄患者惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者在氣管插管后血壓及心率相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，復(fù)合組術(shù)中異丙酚用量與單純組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，維庫溴銨的用量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，瑞芬太尼的用量兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。兩組患者均病情穩(wěn)定后出院。復(fù)合組與單純組術(shù)后肛門排氣時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，復(fù)合組術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時間及住院時間均短于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。復(fù)合組清醒質(zhì)量優(yōu)、鎮(zhèn)痛效果更佳為45例，單純組為35例;復(fù)合組惡心嘔吐4例，單純組為7例。

表1 兩組麻醉維持期用藥量比較(±s)

表1 兩組麻醉維持期用藥量比較(±s)

注:1)P＜0.05

n 異丙酚/mg 維庫溴胺/mg 瑞芬太尼/ug復(fù)合組 56 521.5±31.31)3.2±0.51)1209.3±115.81)單純組52 601.8±45.1 5.2±1.1 1007.9±156.4

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

注:1)P＜0.05

/d復(fù)合組 56 -23.3±3.21)36.4±4.8 7.2±1.51)n 拔管時間/min肛門排氣時間/h 住院時間單純組52 13.8±1.2 38.1±4.1 8.3±2.2

3 討論

喀什地區(qū)是我國的西北邊疆地域，以往喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉方式均為單純靜脈或靜吸復(fù)合全麻，通過本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砜梢赃_(dá)到同樣的麻醉效果，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，同時，復(fù)合麻醉可減少術(shù)中全麻藥物使用劑量，利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，即經(jīng)濟又降低了麻醉風(fēng)險，此外，術(shù)后清醒時間和拔管時間明顯縮短，降低了不良反應(yīng)，提高了麻醉安全性［4-8］。惡性腫瘤的治療，術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移是人們關(guān)注的熱點，手術(shù)應(yīng)激可引起細(xì)胞免疫功能抑制，可增加圍術(shù)期腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，而區(qū)域麻醉可減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，從而降低腫瘤轉(zhuǎn)移的危險。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉能抑制傷害性刺激對機體的影響，單純?nèi)砺樽韮H抑制大腦皮層，邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮［9-11］。而全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可阻斷腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛向低胸段和腹段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少［10-12］。但硬膜外麻醉也有一定的風(fēng)險及不足，如血小板偏低，凝血異常，長期服用抗凝劑或脊柱畸形不能行硬膜外麻醉。

通過研究表明，硬膜外復(fù)合全身麻醉可抑制腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，同時具有麻醉起效快、藥量少效果滿意(可明顯減少異丙酚的用量)，術(shù)后蘇醒期無煩躁，能及早拔管，不良反應(yīng)少且有利于循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點，且術(shù)中患者的生命體征更平穩(wěn)。麻醉科在快速康復(fù)中的作用與地位得到重視，在醫(yī)院的地位也相應(yīng)提高，因為:①圍術(shù)期優(yōu)化措施及處理，為外科提供了更加完善的手術(shù)環(huán)境，有了社會效應(yīng)及經(jīng)濟效應(yīng)?？焖倏祻?fù)，減少住院費。②恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒皟?yōu)化管理，減少應(yīng)激反應(yīng)，完善了術(shù)后隨訪、術(shù)后并發(fā)癥的早期干預(yù)。③外科手術(shù)方法的改進(jìn)-微創(chuàng)技術(shù)，從而達(dá)到降低術(shù)后感染。④快速康復(fù)外科與麻醉優(yōu)化管理相結(jié)合，強調(diào)了外科-麻醉-營養(yǎng)科-護理等多學(xué)科的共同協(xié)作，包括患者圍術(shù)期準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)師密切配合，挑戰(zhàn)常規(guī)，嘗試多模式麻醉，這就突出了手術(shù)中區(qū)域麻醉，能更好地優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛以減少手術(shù)應(yīng)激，在預(yù)防了術(shù)后惡心嘔吐同時，預(yù)防了術(shù)后傷口離開的風(fēng)險，這樣促進(jìn)了患者快速康復(fù)，又提高了滿意度和患者的舒適度。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉安全可行的，較單純?nèi)砺樽頊p少術(shù)中全麻藥物使用劑量，同時，術(shù)后清醒時間和拔管時間明顯縮短，強化術(shù)后康復(fù)治療，鎮(zhèn)痛，能使患者早期下床活動，及早進(jìn)食等，促進(jìn)恢復(fù)。因此，前者更安全、經(jīng)濟，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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R614.2;R614.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.016

喀什地區(qū)科技計劃項目(編號:KS2016001);新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(編號:2016D01C017)

古麗斯坦·衣力衣明 古麗拜爾·努爾 祝曉娟 李慧芳 周 明買合木提江·麥麥提:喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆喀什 844000

古麗拜爾·努爾